T28 - diarreias infecciosas Flashcards
Epidemio
- doença diarreica é a segunda principal causa de morte de crianças com menos de cinco anos no mundo. (A primeira causa de morte de crianças com menos de cinco anos no mundo é também infecciosa -as infeções respiratórias)➔São causas de morte evitáveis e tratáveis.
- 1.7 biliões casos em crianças por ano
- 525000 mortes por diarreia em crianças <5 anos/ ano
- Principal causa de subnutrição em crianças com < 5 anos de idade
- condições de grande precaridade em termos de salubridade,de existência de saneamento básico que ainda se vive um pouco “pelos 4 cantos do mundo”
- grande aglomeração de pessoas e incapacidade de acesso a fontes de água potável, que propiciam a transmissão e a ocorrência destes milhões de casos de diarreia infecciosa.
- 2.5 biliões pessoas vivem em condições de ausência de saneamento básico
- 780 milhões vivem sem acesso a fontes de água potável
- Principal incidência diarreia na África central e Sudeste asiático
Def
- Emissão de três ou mais fezes não moldadas por dia, ou emissão de pelo menos 250mgde fezes não moldadas por dia, acompanhada de outros sintomas gastrointestinais
- Gastroenterite - envolvimento + de delgado e estômago
Class diarreia
- Diarreia AGUDA: menos de 2 semanas.
- Diarreia PERSISTENTE: 2 a 4 semanas.
- Diarreia CRÓNICA: mais de 4 semanas
Fatores de suscetibilidade/gravidade
- A grande maioria das situações de diarreia são ligeiras, autolimitadas, não carecem de grande cuidado e são de evolução benigna
- Situações em que devemos estar mais preocupados(a decidir fazer uma marcha diagnóstica mais complexa ou instituir uma terapêutica mais diferenciada):
• Extremos de idade–em crianças com menos 5 anos, recém-nascidos, idosos (>65 anos), sobretudo se apresentarem um quadro mais grave ou mais prolongado ou diarreia persistente ou crónica.
• Imunodepressão –doenças crónicas ou iatrogenia–p.ex: pessoa com VIH com diarreia persistente; doentes imunodeprimidos por fármacos (iatrogenicamente); e doentes com doenças crónicas orgânicas (doença renal crónica terminal, insuficiência cardíaca avançada, cirróticos, doença hepática crónica avançada), têm maior fragilidade do organismo com maior imunossenescência associada.
• Alteração da homeostasia gastrointestinal:
o Inibidores da bomba de protões–doentes que fazem IBP não têm uma das principais barreiras inatas de defesa contra os microrganismos que ingerimos diariamente nos alimentos que consumimos –não há HCl no estômago.
o Antibioterapia prolongada ou recorrente–altera todo o microbioma, que é, também uma forma de defesa contra bactérias patogénicas; pode proporcionar certos tipos de diarreia, nomeadamente, diarreia associada a Clostridium dificille.
• Inóculo–inóculos maiores estão associados a circunstâncias de insalubridade e de ingestão de alimentos contaminados em maior quantidade
• Exposição de risco / Viagem internacional a zona tropical(p.ex: doente que pode ter ainda um curso agudo de diarreia, mas que fez umas férias, com poucos cuidados alimentares numa região remota da Tailândia)
Causas de diarreia infecciosa
Vírus–são as causas mais frequentes (norovírus e rotavírus causam surtos em crianças com muita frequência).
• Norovírus
• Rotavírus
• Adenovírus entéricos (nomeadamente estirpes 40 e 41)
• Colite por Citomegalovírus em imunocomprometidos (professor refere que se vê com relativa frequência em doentes HIV muito imunodeprimidos e também em doentes com doenças inflamatórias intestinais que têm alguma imunodesregulação da mucosa intestinal, podendo ocorrer reativações de CMV)
Bactérias–em termos de gravidade, são talvez as etiologias que mais nos preocupam.
• Shigelose
• Salmonelose
o Causada pelas espécies de salmonella não-tifoidais (não a salmonella causadora da febre entérica –febre tifóide mas sim as espécies não-tifoidais)
• Campilobacteriose –pelo Campylobacter jejuni
• Várias estirpes de E.coli (nomeadamente a H7:O157,produtora da toxina Shiga; a E. coli enteroxigénica –principal causadora da diarreia do viajante)
• Várias espécies de vibrio (não colerásicas)
• Vibrio cholerae (causadora de cólera)
• Clostridiodes difficile
Parasitas–associados a circunstâncias de imunodepressão • Giardíase • Criptosporidiose • Amebíase intestinal • Ciclosporidiose • Strongiloidíase • Dientamoeba fragilis • Blastocystis hominis
Fungos–situações mesmo muito raras(professor diz que nunca viu), associadas a circunstâncias de imunossupressão gravíssimas.
• Enterocytozoon bieneusi
• Encephalitozoon intestinalis
DX lab
- Exame do sangue periférico
• Leucocitose, neutrofilia➔pode eventualmente indicar que se trata de uma infeção bacteriana mais invasiva, causadora de uma diarreia mais inflamatória; são marcadores que poderão ter significado prognóstico na diarreia por C. difficile.
• Eosinofilia periférica➔pista para infeção por parasita com fase de migração extraintestinal (ex. Strongiloidíase).
• Creatinina, ureia, eletrólitos, gasimetria➔podem dar algumas pistas da gravidade da situação:diarreia mais profusa,com desidratação franca, com indução de uma lesão renal aguda com acidémia metabólica, hipercaliémia. - Coprocultura
o Se ponderarmos a relação Custo/benefício podemos concluir que a coprocultura não necessária nos casos de diarreia não grave!–raramente é feita em situações agudas, especialmente situações agudas que não têm gravidade associada (que são a grande maioria).
o Vantagem do isolamento do agente: vigilância epidemiológica do perfil de resistência aos antimicrobianos.➔Interesse académico/epidemiológico
o Indicações:
• Diarreia grave
• Febre associada
• Doente hospitalizado sob antibioterapia (privilegiando a identificação eventual de um Clostridium difficile através da pesquisa de toxina de Clostridium difficile)
• Diarreia persistente(duração > 14 dias)
• Diarreia aquosa profusa(e há um contexto epidemiológico que nos faz suspeitar da cólera)
• Desidratação
•Disenteria(situação de diarreia inflamatória com diarreia sanguinolenta com muco)
• Idosos
• Imunocomprometidos
• Residentes em instituições de cuidados de saúde(onde a probabilidade de isolamento de agentes multirresistentes é maior)
• Profissionais da produção/manuseamento de alimentos
• Situações de surto
• Muito importante:as amostras têm de ser enviadas ao laboratório até 12 horas após a sua colheita (ou seja, doentes devem fazer colheita no próprio dia ou no dia anterior), para rentabilizar e aumentar a probabilidade de isolamento dos agentes ➔semeio em meios de cultura
• Se diarreia for persistente ou crónica➔para efeitos de rentabilidade diagnóstica, o ideal é enviar TRÊS amostras de fezes em dias diferentes, para que sejam feitos os exames parasitológicos em três amostras de fezes frescas (aumenta a probabilidade de identificar o parasita)
• Se diarreia sanguinolenta➔pesquisa fecal de toxina Shiga ou verotoxina (E. coli produtora de toxina Shiga)
o Inst Ricardo Jorge
o Toxina associa-se a complicações como síndrome hemolítico-urémica
- Bio molecular (raramente em adultos)
o PCR muliplex(das fezes)➔testam antigénios de diferentes vírus causadores de diarreia infecciosa:INSA (Portugal): Adenovírus 40, 41; Norovírus; Rotavírus; Sapovírus.• Grande sensibilidade diagnóstica.
• Perde em especificidade, porque não distingue colonização transitória versus infeção assintomática versus doença ativa. - Imagem
o Sem interesse nas diarreias agudas, sem gravidade.
o Apenas feitas em situações de maior gravidade: - Sigmoidoscopia ou colonoscopia
•se diarreia persistente ou crónica(já refratária a ciclos de antibioterapia)
• se suspeita de doença inflamatória intestinal(onde as biópsias nos permitem por caracterização anatomopatológica chegar a um diagnóstico de uma colite ulcerosa, por exemplo)
• se fatores de risco para infeção por Clostridium difficile, embora com pesquisa de toxina e/ou antigénio negativos nas fezes(podemos fazer a sigmoidoscopia para pesquisa das pseudomembranas desta infeção) - Endoscopia
• diarreia persistente por: giardíase duodenal–dado que o inóculo de uma giardíase duodenal é maior nas porções mais proximais do intestino
• doença celíaca–biópsias duodenais permitem chegar ao diagnóstico (estamos a falar já de causas não infecciosas, esgotámos as causas infecciosas e estamos a fazer uma marcha diagnóstica para chegar a um tratamento específico)
• sobrecrescimento bacteriano - TC abd
• espessamento da mucosa intestinal(colite inflamatória)
• suspeita de abcesso intra-abdominal(que por reatividade esteja a dar uma diarreia)
TX
- Diarreia aguda ligeira
- Diarreia aguda moderada
- Diarreia aguda grave
NOTA: Grave:
Basta haver pelo menos um destes fatores de gravidade para considerarmos a diarreia uma diarreia aguda grave e tomarmos decisões em termos de tratamento.
1.Diarreia com febre
2.Diarreia persistente ao finalde 5 dias(ou seja, que ao fim de 5 dias claramente não está a passar; continua com as mesmas dejeções, com igual gravidade)
3.Diarreia que tem características inflamatórias–diarreia sanguino-lentaou com emissão de muco
4.Diarreia com impacto funcional na atividade normal da pesso
- caso não se verifique -> ligeira
- LIGEIRA
- Recomendações favorecem apenas tratamento sintomático // sem necessidade de antibiótico
- Para aliviar as queixas de cólicas, faz-se uma butilescopolamina(anti-espasmódico), por exemplo.
Loperamida (em SOS!):
• inibidor da motilidade intestinal/ alívio sintomático.
• Individualmente, não reduz a duração da diarreia.
• reduz o número de evacuações, não porque trata a diarreia, mas porque inibe a motilidade intestinal (basicamente, a pessoa deixa de evacuar)
- Podemos eventualmente fazer probióticos (o mais comum é o Saccharomyces boulardiique é o ultralevur). Nestas orientações e em outros documentos sobre o tratamento sintomático da diarreia, é debatível a vantagem de fazer probióticos.
- No entanto, foi feita uma meta-análise que revelou que os vários tipos de probióticos não têm riscos associados e parece haver evidência de que há reduçãodo tempo de diarreia e do número de dejeções.
- MODERADA
- A definição é subjetiva. Poderá haver algumas circunstâncias de maior gravidade, por exemplo, ter havido um pico de febre, algum impacto funcional…mas subjetivamente, de acordo com a avaliação clínica não tem grandes critérios de gravidade cumulativos. ➔As orientações dizem para ponderar caso a caso.
- Loperamida em monoterappia vs AB com ou sem loperamida??
- Quinolona vs rifaximina vs AZITRO (é o que se deve fazer)
+
Probiótico - GRAVE
- Recomendado o tx AB
- Loperamida não recomendada se síndrome disentérica.
- AZITRO
o é a primeira linha de tratamento
o tem menos efeitos adversos associados
o menos interações medicamentosas
o bons perfis de suscetibilidade antibiótica aos agentes mais comuns
o ciclo de antibiótico de 500 mg, 1xdia, 3 dias - Rifaximina
o alternativa
o recomendação é mais fraca
o nãoestá recomendada numa situação de disenteria - Fluoroquinolonas
o alternativa
o recomendação também é fraca para a sua utilização
o o receio na utilização das quinolonas prende-se com as resistências crescentes que têm havido de alguns agentes entéricos mais invasivos às quinolonas, particularmente no Sudeste Asiático(mas um pouco por todo o mundo estão a surgir resistências crescentes)
o são também antibióticos que causam uma maior disbiose a nível domicrobioma intestinal
o têm mais efeitos adversos associados nomeadamente musculo-esqueléticos e diminuem o limiar convulsivo - Poupar quinolonas
Cólera
- É causada pelo bacilo Gram negativo, Vibrio Cholera
- Facilmente identificado ao exame direto microscópico: forma típica encurvada e flagelada, com movimentação em “shooting stars”,característica deste agente, e um inóculo enorme nas fezes.
- Serogrupos: O1 e O139 -> cólera epidémica
- Doença zoonótica, cujo reservatório natural inclui não só bacterioplâncton,como outras bactérias planctónicas que vivem não só em água salgada, como também em água doce. Os bacilos Vibrio Cholerae podem também viver em vida livre ou formar biofilmes à superfície de crustáceos, algas marinhas ou de outros pequenos seres que formam o zooplâncton marinho. Por uma questão de cadeia alimentar, existem depois outros animais, como aves e peixes, que, ao alimentarem-se destes seres vivos colonizados, acabam por ficar colonizados, podendo por sua vez transmitir a bactéria a quem os consumir.
- São locais propícios ao desenvolvimento de surtos de cólera aqueles que reúnam circunstâncias de grande aglomeração de pessoas, como é caso de grandes campos de refugiados, como aqueles existem à periferia do Myanmar com o povo de etnia Rohingya, bem como situações de catástrofe, de que é exemplo o ciclone Idai e as inundações que dele derivaram, e a que se seguiram múltiplos surtos de cólera(NOTA:graças à forte campanha de vacinação que se implementou, conseguiram ser controlados). -> Grande precariedade em termos de salubridade e aglomeração
FPAT:
- Trata-se de uma doença diarreica mediada pela toxina colérica (A+B) produzida pela bactéria, causadora de uma diarreia osmótica.-> A toxina liga-se a um recetor à superfície do enterócito, que vai aumentar a atividade de uma enzima intracelular, a adenilato ciclase, que vai levar ao aumento dos níveis de AMP cíclico, que irão favorecera indução de uma secreção massiva de eletrólitos (Na+, K+, etc.) para o lúmen intestinal. Por consequência, existe uma grande deslocação de água também neste sentido, estando este mecanismo na base de largas perdas hídricas e eletrolíticaspor parte do indivíduo, com um desfecho potencialmente fatal.
- IRA, hipocaliémia e acidémia metabólica
- Paragem CR por taquidisrritmia
- Transmissão fecal-oral
- Incubação 12h a 5 dias
- Febre rara -> bactéria não invasiva
- diarreia tipo água de arroz
- vómitos
- dor abd cólica de int moderada
DX cólera
•Exame direto de amostra de fezes frescas (apresentação muito típica da cólera):
- Inóculo fecal elevado: 106-8microorganismos por mL de fezes!
- Bactérias encurvadas.-Móveis, descritas como “shooting stars”
• Coloração GRAM(negativo) –fácil execução.
• Coprocultura em meio TCBS:
- Seletivo para o isolamento de Vibrio spp.(meio c/ nutrientes específicos-sais biliares, sacarose, etc.-que favorecem o crescimento deste bacilo e, simultaneamente, inibem o crescimento de outras bactérias entéricas
TX cólera
- Hidratação oral contendo glicose e eletrólitos
- 1l h2o + 3,5 sal + 2,5 bicarbonato de na + 1,5 cloreto de k + 20g glicose
- 1 copo de sumo laranja + agua 1L + meia colher de bicarbonato + meia colher de sal + 3-6 colheres de açucar ou mel
- EM situação grave
- hidratação EV se vómitos, desidratação grave ou complicações -> lactato de ringer ou soro polieletrolitico dextrosado 5% +/- reposição ev de KCl
- AB apenas se desidratação grave (perdas > 10-20 ml/ kg/ h) -> azitro, 1g dose unica ou 500mg 1x dia, 3 dias; doxi 300 mg unica; cipro 500mg 12/12, 3 dias (estirpes resistentes emergentes)
VACINA
- 2 DOSES com intervalo 1 sem - adulto
- entre 2-6 anos - 3 doses
- Dukoral
Campilobacteriose
- O agente etiológico mais comum é a Campylobacter jejuni.
- Bacilo Gram negativo
- Forma helicoidal.
- Microaerófilo, fastidioso.
- agente zoonotico
- Reservatório animal - int de aves, gado bovino e animais domésticos
- Fecal oral
- Incubação 2-4 dias (max 10)
- Diarreia disentérica (enterite ou colite invasiva)
- causa freq diarreia viajante
- Imunodeprimido: bactériemia com possivel focalização metastática (pancreatite, osteomielite, peritonite, adenite mesenterica, colecistite, hepatite)
- Doença de notificação obrigatoria em surtos
- Mais invasiva que a cólera
- Complicações pós infecciosas:
- Artrite reativa (agente + freq) - poliartrite aditiva, grandes art minf, tenossinovite, uretrite, conjuntivite, episclerite, uveite, sintomas vários meses a anos, FR hospedeiro: HLA B27, FPAT mimetismo molecular ou Ag no liquido sinovial)
- SGB (mimetismo molecular, 1-3 semanas apos inf entérica, regressã de semanas a meses, evento raro)
- Sindrome miller-fisher (tipo SGB mas afeta o tronco cerebral- pares cranianos- provocando desmielinização)
- sindrome colon irritavel pos-infecioso
- Linfoma tipo MALT intestinals
Diarreia persistente
- Geralmente, nestafase, o doente já foi tratado com azitromicina e já se excluíram as etiologias bacterianas mais típicas. Trata-se de uma situação rara que, apesar de tudo, ocorre em cerca de 3% dos viajantes que vão para um país tropical.
- As infeções parasitáriassão a causa infecciosa mais frequente(outras causas poderão estar na origem de um quadro desta natureza, possivelmente até mais comunsno nosso contexto epidemiológico), sendo que, dentro destas,os protozoários correspondem aos agentes etiológicos mais comuns-no exame direto das fezes, não basta pedir a pesquisa de agentes parasitários, sendo necessária também a pesquisa de oocistos, esquizontes e de antigénios específicos de alguns protozoários para identificação destes agentes (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora, Cystoisospora belli, Dientamoeba fragilis, Strogyloides stercoralis e espécies Microsporidia, etc.
- Causas não protozoárias:
o E coli entero agregativas e entero patogénica
o Salm não typhi - Shigella
o campylobacter
o Aeromonas
o vibrio para hemoliticus
o norovirus
o schistossoma
oietc - Causas nao infecciosas
o def zinco e vit a
o Celiaco
o Int lactose
o Neo int (Tumor neuroendócrino:poderá dar origem a uma diarreia profusa, aquosa e secretória, muito abundante e com gravidade associada)
o SC irritavel
o DI intestinal
o Espru tropical
DX:
• Neste caso, já se mostra pertinente a colheita de fezes frescas para coproculturas–amostras seriadas a cada 2-3 dias.
• Exame parasitológico de fezes –pesquisa de quistos, oocistos, trofozoítos, larvas.• Pesquisa de antigénios de Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica.
• Cultura de larvas –pesquisa de Strongyloides stercoralis.
• Se epidemiologicamente relevante(no caso de antibioterapia recorrente, hospitalização, etc.): pesquisa de toxinas e antigénio de Clostridium difficile.
• Serologia de Entamoeba histolytica–microscopia não permite distinguir E. histolytica de E. coli ou E. díspar,pelo que a pesquisa de anticorpos para este protozoário invasivo poderá ser útil.
• Exames endoscópicos + biopsia da mucosa intestinal
TX:
O tratamento pode então ser empiricamente feito quando já se excluíram agentes bacterianos ou quando há então um link epidemiológico com uma área endémica para determinado parasita.
- Metronidazol 250, 3x dia, 5 dias OU tinidazol 2g, toma única
