T 23- Infeções de importação Flashcards
Class
- Agudas <3 sem -> subclass em febres ou diarreias
- Crónicas >3 sem
Infeções de importação crónicas
- Vírus- HIV1/2, HAV, HBV, HCV, HEV, HTLV1/2 (primos da sida -> agente etiológico da leucemia/linfoma de cel T no adulto)
- Bact- borrelioses, bartolenoses (verruga peruana -> bartolenose sul-americana), lepra (tuberculoide ou lepromatosa)
Fungos .Histoplasmose africana, micetomas (Também chamado de Pé de Madura, sendo que Madura é uma zona de praias paradisíacas no Sul da Índia, que vive do turismo, O micetoma é um fungo de vida livre, não é um fungo parasita habitual do Homem,, Entra para o pé, quando as pessoas andam descalças, e, depois, cresce como se fosse uma pedra ou outro, destruindo tudo no seu caminho, incluindo, não só a pela e os tecidos moles, mas também cartilagem, osso, etc., É uma infeção com muito mau prognóstico: a maioria dos casos acaba em amputação) - Protozoários - malária, amebíase, leishmaníase (ex cutânea) - foi erradicado em PT (tem alcunha de flor de Deli/Bagdad), DOença doo sono (fase encefalítica - transmitida pela mosca tse tse), doença de chagas, giardíase
- Helmintas - filaríase (ex linfática- indolor), Schistosomíases (também erradicado em PT) (ex S. mansoni) - (Ascite sob tensão, estado de magreza marcado, com varizes da parede abdominal, com hipertensão portal, sem icterícia), Helmintíases intestinais, Matacanhas (Infestação subungueal ou subcutânea por ovos e larvas de Tunga penetrans, Pulga que habitualmente coloca ovos na pele debaixo dos dedos dos pés, Típico de Goa, Luanda ou Fortaleza)
Infeção de importação aguda
- Diarreias
o Cólera
. Transmissão: oral-fecal (Principalmente pela água, Outros: contacto direto, contacto com animais e alimentos)
o Único sintoma: diarreia (que pode chegar aos 20L em 4h)
o Único tratamento: re-hidratação, por via oral, se possível, ou por via parentérica, se via oral não permeável
2. Febres • Malária • COVID-19 • Arboviroses & ≈ • Febre tifoide & ≈ • Doenças cosmopolitas • Outras
o Arboviroses e ≈
• Assintomática
• Síndroma febril
• Febre hemorrágica
• Encefalite
- Arboviroses (Arthropod born viroses ou vírus transmitidos por artrópodes) são infeções com ciclo alterno. Metade do seu ciclo de vida passa-se no seu vetor artrópode e a outra metade passa-se no seu hospedeiro vertebrado.
- Só são chamados de arboviroses se se multiplicarem nos artrópodes. (e for simplesmente transmissão passiva, por exemplo, uma mosca varejeiraque pousou nas fezes de alguém que teveuma diarreia por Pólioe, a seguir, levou aquilo para um alimento, depois ingerido por outro indivíduo que ficará infetado com Pólio–isto trata-se apenas de umtransportador, não um vetor –não é uma arbovirose.)
Febre dos flebótomos
- única arbovirose endémica em Portugal, transmitida por flebótomos
Febres hemorrágicas
- uma das duas formas graves de apresentação das arboviroses, sendo a outra as encefalites
1) Febre amarela
• Há quem diga que era o “ébola do séc. XVII-XIX” –era extremamente temida
• Depois da descoberta do seu ciclo, pelo combate ao mosquito, conseguiu ser reduzida a sua área de transmissão e, finalmente, com a vacina, ainda foi mais reduzida.
• Atualmente, só existe em zonas de florestas húmidas, quer de África, quer da América do Sul, em zonas com reservatórios animais (macacos)
• Em 2016, Luanda (em Angola) teve um surto gigante de febre amarela, “transbordando” inclusivamente para o país vizinho
o 4188 casos notificados (os casos verdadeiros foram provavelmente muitíssimos mais altos)
o 373 mortes notificadas
• Em 2017, surto do Brasil, centrado na Amazónia, como habitual, mas em Minas Gerais. O relatório final ainda não foi publicado, pois continuam a aparecer casos de 2018-19
o Subnotificação inferior à de Angola
o Até Agosto de 2017: 3564 casos notificados e 261 óbitos
- Ciclo -> A febre amarela é basicamente uma “infeção dos macacos”; O ciclo passa-se 40 ou 50 ou 60 metros acima da canópia (estrutura formada pelas copas das árvores) da floresta tropical; Macaco –mosquito (aedes bromalae/africanus) –macaco –mosquito (etc)
- Quando um humano vai a uma destas florestas e é picado por um mosquito, temos um caso de:febre amarela esporádica/endémica -> Se essa pessoa, durante o período de incubação, voltar à sua cidade e for picada, por azar, por um Aedes aegypti (mosquito “perfeitamente doméstico”), aí pode começar um surto urbano ou febre amarela epidémica (Vetor:Aedes aegypti; Reservatório: humano)
- Clíncia:
• Alterações de consciência, ictéria e “vómito negro”
• As hemorragias da doença podem ser só manifestadas por petéquias nas pernas ou no palato ou só hemorragias conjuntivais
• Doente pode começar com hematemeses e melenas
• “Arma de eleição” = vacina viva atenuada contra a febre amarela (Stamaril)
- Dengue
• É, de longe, a arbovirose mais espalhada pelo mundo
• É considerado por muitos o vírus mais espalhado do mundo
• A estimativa diz-nos que há 400 milhões de casos por ano de dengue
o Com talvez 13-20 mil mortos (Em comparação com a febre amarela: 70 mil casos por ano, com 30-40 mil mortos (taxa de mortalidade muito maior)
o Dengue hemorrágico
. sufusões hemorrágicas na testa e nas pálpebras; doentes alertas sem alt consciência
• Surto de Dengue na Madeira
o Desde 2005 que foi detetado Aedes aegyptina Madeira, possivelmente introduzida a partir de importação de pneus
o Depois, alguém chegou em período de incubação e levou ao surto
o >2000 casos
• Transmissão local de Dengue em 2018 na Europa: 9 casos em 3 surtos, em França (2) e Espanha (1)
o Montpellier –1 caso
o SainLaurent du Val –5 casos
o Cádiz –3 casos
Encefalites
1) Encefalite japonesa
o De longe, é a arbovirose mais importante que provoca encefalites
o Encafalite vírica
o Indistinguível das outras encefalites víricas, do ponto de vista clínica
o Grandes vítimas: crianças
2) Vírus Zika
o Outra doença africana que se espalhou pelo mundo
o Quando chegou ao Brasil, foi descoberto que provocava microcefalia (nos sobreviventes), levando a um atraso mental profundo para o resto da vida
o Se a infeção decorrer no1º trimestre, as malformações fetais são tão graves que são incompatíveis com a vida, levando à morte fetal
Malária
- Também referida como: paludismo, impaludismo, sezões, sezonismo, febre terçã/quartã
- Em Portugal, a “imagem mental” popular desta doença, particularmente entre os mais idosos, é que esta é uma doença que afeta as crianças, com grande mortalidade, espalhada por todo o mundo.
- A malária talvez seja a infeção que maior impacto teve em toda a história da constituição genética da espécie humana -> Doenças eritrocitárias, que se mantêm, dado a heterozigotia promover uma maior sobrevivência, caso infeções por malária, para além de a heterozigotia compensar a mortalidade acrescida por homozigotia
• Alfa e beta talassemias
• Hemoglobinopatias S, C, D
• Déficit em G-6-P(favismo)
• Esferocitose
• Ovulocitose
• … - Nas doenças infeciosas estamos habituados a pensar em dois intervenientes: agente e o hospedeiro. No caso da malária temos de considerar um terceiro agente: o vetor, neste caso o mosquito, sendo que sem ele não há infeção por malária.
- P. falciparu, P.malariae, P.knowlesi, P. vivax, P.ovale
- Podemos perceber que o P. falciparum é responsável por tantos casos como o P. vivax/ovale, mas a mortalidade é muito superior no P. falciparum, que representa 95% das mortes, enquato o P. vivax/ovale representa apenas 3% da mortalidade.
- O P. knowlesi só existe no sudeste asiático.
- Os agentes de malária são protozoários “sofisticados”
• Coleção de organelos intracelulares, incluindo mitocôndrias, orgão apical, plastideos
• Metabolismo aeróbico obrigatório, muito ativo
• Ciclos alternos, entre um hospedeiro artrópode e um vertebrado
• Muito móveis, sem flagelos ou cílios
• Centenas de espécies, parasitas de mamíferos, aves e répteis
• Genoma com cerca de 5409 genes - Reservatório
o Até 2007 tinha-se a ideia de que o único reservatório era o Homem, sobretudo as crianças. Porém, descobriu-se depois que o P. knowlesi era parasita nos macacos do sudeste asiático, pelo foi aí que se percebeu que estes agentes saltitavam entre os vários primatas, incluindo o Homem.
o P. falciparum pode está presente nos humanos. Os gorilas ocidentais nem se podem considerar reservatórios pelo seu número ser muito pequeno em comparação com o número de humanos.
o Já o P. vivax e P. ovale têm uma distribuição muito mais ampla.
o P. malariae é muito frequente em macacos do Sul da Ásia
o Em África, algumas das crianças testadas chegavam a ter 100000 parasitas por microlitro de sangue e andavam normalmente a correr e a brincar.O professor diz que quando foi ele que teve malária, tinha 120 parasitas por microlitro de sangue. Mesmo a tomar anti-maláricos e com 40.6 de ferro sentia como se lhe tivesse “passado um camião por cima”. E as crianças que tinham quase mil vezes mais parasitas, tinham energia pra andar a brincar e jogar à bola, ou seja, estavam numa fase passiva de estabelecer uma relação “pacífica” com o seu parasita.
Vetor
- O vetor é exclusivamente o mosquito do género Anopheles spp. (>200 espécies), sendo no mosquito que o parasita tem a sua fase de reprodução sexuada.
- No hospedeiro vertebrado, incluindo o ser humano, só há reprodução assexuada
- Assim, por definição, é o mosquito que é o considerado o hospedeiro definitivo.
- Todos os vertebrados terrestres são picados por mosquitos, portanto qualquer um pode apanhar malária.
Epidemio
o O maior estudo do impacto da malária foi publicado no Lancet em 2004 , cujos dados afirmam:
. cerca de 2.7 milhões de mortes por malária por ano (nº muito superior ao que a OMS calcula)
. 2000-2500 milhões de pessoas em risco (cerca de 30-40% da população mundial)
. 700-1000 milhões de infeções por ano
GRUPOS DE RISCO:
• Crianças
• Bebés (os bebés estão protegidos em parte pelos anticorpos maternos que receberam ao partilhar a circulação com a mãe durante a gravidez, bem como pela amamentação.)
• Grávidas
• Idosos
• Doentes
• Não-imunes
- De facto, o leite materno é muito rico em anticorpos, e isto é de tal maneira importante que em zonas de África com elevada presença de malária, é recomendado o aleitamento materno em todas as mães quer sejam HIV negativas ou mesmo não tendo feito o teste e havendo risco de serem seropositivas. Isto porque o risco das crianças morrerem de malária se não tiverem protegidas pelos anticorpos maternos é maior do que o risco de virem a ter HIV.
- Como sabemos, a infeção é transmitida pelo mosquito e, sendo a larva do mosquito aquática, é normal que na estação das chuvas haja mais infeção por malária do que nas estações secas, pois há mais poças de água para o mosquito se multiplicar.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
- O periodo de incubação é curto, sendo o minimo 7 dias para P. falciparum e P. malariae. Já para P. vivax e P. ovale, o período de incubação é igual ou superior a 8 dias
- Se tivermos um doente que chegou a Luanda há dois dias e começou com febre de 40ºC mas que nunca tinha estado em África antes, o doente não vai ter malária pela existência desse período de incubação, ou seja, há períodos biológicos que são incompressiveis.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO o tempo que o parasita pode ficar no organismo até haver manifestações: • P. falciparum <18 meses • P. vivax / ovale < 3 anos • P. malariae até 54 anos
- Imaginemos o caso de um doente que diz que teve malária quando esteve na guerra em África. O doente diz que depois de ter voltado, sempre que chegava o verão tinha ataques de malária. Perguntamos ao doente se ainda tem esses “ataques” e o doente diz que não. O que o diagrama pretende demonstrar é que se a pessoa não for tratada corretamente para a malária, as crises podem voltar a ocorrer, ou seja, se não for tratada, pode levar a reaparecimento dos sintomas mais tarde.
Clinica malaria
- Tríade ou a Tétrade de Hipócrates: • Febre • Esplenomegália • Anemia • Icterícia
FEBRE:
• Quase universal
• Crianças > adultos > idosos
• Não imunes > imunes
• Varia entre 37.2ºC a 42ºC
1º Período frio
- Pessoa sente imenso frio, arrepios, e a temperatura começa a subir muito até aos 39.5 ou 40ºC.
- Dura cerca de 20-30 minutos
2ª Período quente
- Pessoa sente está muito muito quente
- Dura cerca de 60-120 minutos
3ª Período Húmido
- Hipotálamo percebe que aquela não é a temperatura normal do doente e “manda baixar a temperatura” pelo que o doente começa a suar muito
- O doente não está a exagerar quando nos diz que teve de trocar 3 vezes de pijama durante a noite por estarem encharcados! Na fase aguda da malária, os doentes podem mesmo perder 4L de água
- A malária é também designada febre terçã ou quartã pela periodicidade com que surgem os acessos de febre:
o Chama-se febre terçãs e a pessoa tiver febre dia sim, dia não, ou seja, a cada 3º dia a pessoa tem febre. No caso de ser por P. vivax designa-se terçã benigna, enquanto se for por P.falciparum designa-se de terçã maligna.
o Se a pessoa tiver 2 dias sem febre e depois um dia com febre, chama-se febre quartã, tipica de P. malariae.
- Se regular e em dias alternados (febre terçã) ->P. vivax ou P. ovale
- Se regular e 1 dia de febre seguido de 2 dias sem febre (febre quartã) -> P. malariae
- Se regular, diária-> P. knowlesi
- Se irregular, ou ciclos de 36-48h febre -> P. falciparum
ESPLENOMEGÁLIA
• Muito mais frequente nas crianças que nos adultos, e mais frequente nestes que nos idosos
• Mais comum na infeção por P. vivax do que por P. falciparum
• Pode ser gigante
• Nem sempre existe
- Pode romper!
ANEMIA
• Pode estar ou não presente
• Normocítica, normocrómica
• Pode ser grave (sobretudo nas crianças e nas grávidas) ou até mesmo fatal
ICTERÍCIA
• Nem sempre presente
• Às vezes é intensa
• Provocada pelo aumento da bilirrubina não conjugada (anemia hemolítica)
OUTROS SINTOMAS • Cefaleias (+ típico nos adultos) • Mialgias • Astenia intensa • Náuseas e vómitos (+ típico nas crianças) • Diarreia
SINAIS DE ALARME
• SNC:
o Confusão> obnubilação> coma (muito frequente nos idosos)
o Convulsões que podem evoluir para mal epilético (causa de morte importante)
o Sinais focais (ex.: hemiplegia)
• Rim: Hemoglobinúria que pode evoluir para falência renal aguda àanúria
• S.Hematológico: Hemorragias (por trombocitopenia) que pode evoluir para CID
• S. respiratório: Dispneia> edema pulmonar> ARDS
• S. circulatório: Choque (malária álgica)
- O SNC pode ser muito afetado pela malária. A malária grave afeta sobretudo os pequenos vasos -> últiplas pequenas hemorragias cerebrais. Apesar de não levar a um AVC “maciço” por obstrução de grandes vasos como p.e. a carótida, estas pequenas hemorragias podem ser graves na mesma e até levar à morte
Complicações na gravidez
- Em toda a África a malária é maior causa de morte materna no 2º trimestre de gravidez e muitas vezes causa de morte do feto.
- mãe particularmente vulnerável
o anemia
o Edema pulm
o Hipoglicemia
o Acidose metabólica
o infeções oportunistas
o choque
o morte
Dx
• Sempre que possível deve fazer-se exame parasitológico.
• Pode fazer-se esfregaço/gota espessa.
• Deve exigir-se sempre ao laboratório a identificação de espécie e a contagem de parasitas.
o eritrócitos multiparasitados -> gravidade
TX
a)Tratamento de suporte o Antipiréticos o Nutrição o Água e eletrólitos o Anti-escaras o Apoio psicológico b) Tratamento de complicações o Anticonvulsionantes o Antieméticos o Prevenção/tratamento hipotensão o Prevenção/tratamento hipoglicémia o Prevenção/tratamento acidose o Prevenção/tratamento infeções secundárias o Diálise o Ventilação assistida o Transfusões o Sangue total o Concentrado eritrocitário o Plaquetas o Plasma/fatores de coagulação
c) Tratamento anti-parasitário
Tratamento 1:
o P. ovale;
o P. malariae;
o P. knowlesi;
o P. vivax (sem suspeita de resistência);
o P. falciparum não complicado e de área sem cloroquino-resistência
o Tratamento oral com:
• Damos cloroquina ou hidroxicloroquina.
• Pode associar-se ainda primaquina, se indicado, no caso de P. vivax ou P.ovale.
Tratamento 2:
o P. falciparum não complicado mas suspeito de resistência à cloroquina
o P. vivax resistente à cloroquina
Tratamento oral com:
• Damos ACTs, derivados da artesmisina.
• Se não houver ACTs: halofantrina, mefloquina, fansidar. Estes nunca são usados em monoterapia, pelo que escolhemos um destes fármacos e associamos a doxiciclina (adultos) ou clindamicina (crianças)
Tratamento 3:
o P. falciparum não complicado mas suspeita de multirresistências
- Tratamento oral com:
• ACTs
• Se não disponíveis ACTs: quinina ou halofantrina ou mefloquina, sempre associado a doxiciclina ou clindamicina.
Tratamento 4:
o P. falciparum grave
- Tratamento EV, IM, IR(ou oral em ultimo caso) com:
• ACTs
• Se não disponíveis: quinina* ou quinidina ou mefloquina, sempre associado a doxiciclina ou clindamicina
*toxicidade cardíaca -> pode dar complicações cardíacas, sobretudo nos idosos - foram já encontrados P. falciparum resistentes aos ACTs.
Prevenção
1. Medidas de saúde pública • Educação o Escolas o Grémios e sindicatos rurais o Autarcas e personalidades locais o Pessoal de saúde o Igrejas e lideres religiosos o População geral • Higiene rural e engenharia sanitária • Luta biológica o Peixes larvicidas o Batráquios o Insetos competidores/predadores • Luta química o Inseticidas larvicidas o Inseticidas imagocidas • Promoção/distribuição redes • Quimioprofilaxia o Grupos de risco acrescidos • Rede local de diagnóstico e tratamento rápidos
- É também importante prevenir a importação de mosquitos que podem vir nos aviões.
Existe mesmo a chamada “malária dos aeroportos” que surge nas áreas que rodeiam os aeroportos, como é o caso do bairro da portela em que isso já aconteceu.
2. Proteção pessoal Se formos para zonas com malária, é importante tomar algumas medidas: • Educação • Redes mosquiteiras • Repelentes • Inseticidas • Quimioprofilaxia
