T22 - Covid 19 Flashcards
1
Q
HX
A
- descoberto no final de 2019 em Wuhan, China, por um médico oftalmologista que notou que existiam doente com um quadro respiratório grave que era semelhante ao SARS
- SARS-Cov 2
- A China foi muito rápida a conseguir isolar, identificar e sequenciar o vírus.
- chegaram à comunidade científica mundial quando um doente Australiano veio infetado
da China. Os australianos isolaram o vírus e partilharam as amostras com a OMS. Perderam-se então 3 semanas de investigação - dia 11 de Março foi declarada pandemia pela OMS
2
Q
Agente etiológico
A
- vírus muito “mole”, rouba fragmentos de membrana à célula hospedeira, sendo muito flexível, como um “saco semi-vazio”.
- sub família orthocoronavirinae: e género betacoronavirus
- Existem sete coronavírus humanos conhecidos e,provavelmente, existem muitos mais
- O quadro clínico típico de quatro deles são “constipações”, apesar de em medicina esse nome corresponder a obstipação/prisão de ventre que em nada se relaciona com sintomas respiratórios
- Os três restantes têm uma clínica mais grave (SARS, MERS e COVID-19)
- O reservatório animal podem ser morcegos ou roedores.
- Os genomas dos sete coronavírus são muito parecidos. Têm um tamanho muito grande para um vírus RNA. São cerca de três vezes o tamanho do HIV, por exemplo.
- D614 refere-se ao aminoácido do ligando, o spike, que o vírus usa para se ligar ao recetor. Este tem sido rapidamente substituído pelo G614. A principal diferença até agora encontrada é que este último(G614) liga-se mais facilmente ao recetor humano.
3
Q
Epidemio
A
- epidemiologia de uma doença assenta em três fatores: o agente patogénico, a suscetibilidade do hospedeiro e o ambiente.
- A biologia molecular mostra de forma categórica que todos os isolados humanos representam uma única passagem ao ser humano. Isto é, só houve uma única introdução no ser humano. -> introdução ao humano muito recente
- O vírus espalhou-se assim à larga escala entre a comunidade mundial, facilitado pelo número baixo de pessoas com imunidade
- o vírus é relativamente pouco contagioso. O índice de contágio é o R0.
- quantidade de mutações que já ocorreram pelo mundo, é um número limitado pelo ritmo lento de mutações
- A grande maioria dos casos não são notificados,por não ter sintomas ou ter sintomas ligeiros ou pela incapacidade da realização de testes
- Com os números acima apresentados, pensa-se que a COVID passará a tuberculose até ao final do ano no número de mortes, levando a que seja a principal causa de morte por doença infeciosa no mundo. Porém, ainda é a tuberculose
- número de mortos, que é o número mais fiável.
• O número de casos e de mortes encontra-se a aumentar, como podemos observar pelo gráfico abaixo. Com o aumento do número de testes, os números ficam inflacionados.
• O número de internamentos está a aumentar e temos mais mortes por dia, comparativamente a Abril.
• A esmagadora maioria das mortes são em idosos.
4
Q
Reservatório
A
- É novo na espécie humana, não estava simplesmente desconhecido
- Não é uma arma biológica
- É uma zoonose! Vírus que já existiam em animais e que a partir de certo momento passaram para os humanos.
- Morcegos. A maioria dos vírus, pelo menos deste coronavírus, são parasitas de morcegos. (rhinolophus affinis -> provável hospedeiro)
- passagem direta morcego-humano é possível,mas pouco provável,poisnão há contacto entre os morcegos insetívoros e os seres humanos.
• Animal pequeno
• Ruídoso, mas em ultrassons (não ouvimos)
• Noturno (o ser humano é diurno)
• Come mosquitos
• Não estão na ementa dos seres humanos
• São duas espécies que raramente se cruzam. - Há evidência da existência de um hospedeiro intermediário.Na SARS-CoV-1 foi o gato civeta. O hospedeiro intermediário das SARS-COV-2 pode ser então um gato civeta, um roedor, um macaco, um gato, entre outros. Este intermediário ainda não foi identificado
- O ritmo de mutação é muito lento, sendo fácil fazer uma epidemiologia molecular. Perceberam, desta forma, que o vírus saltou para o Homem há muito pouco tempo, no último trimestre de 2019.
5
Q
Transmissão
A
- Via aérea (aerossol de partículas formado por uma pessoa que tosse e o aquilo que deixa no ambiente. Sendo que se houver vento, maior a dispersão.O mesmo acontece com os espirros.) -> tosse e espirro em câmara de nevoeiro
- 90 a 95% das infeções são através da via aérea.
- O vírus não está livre no ar, está dentro/ suspenso em pequenas partículas líquidas, que ao secarem o vírus morre.
• Quanto maior a partícula, mais tempo o vírus sobrevive até a partícula secar.
• Por outro lado, as partículas maiores são mais pesadas, caiem no solo e morrem mais rapidamente. (uma partícula com 40 a 50 micras de diâmetro cai ao chão num segundo; 10-20 micra aguentaalguns minutos; uma partícula com cerca de 1 micra de diâmetro pode aguentar em suspensão até quase 1 hora.) - A transmissão secundária é o contacto direto, nomeadamente as mãos -> s mãos são levadas muitas vezes à cara,sendo um fator importante que predispõe à transmissão.
- Na transmissão indireta, por objetos, do ponto de vista epidemiológico, o mais importante são as maçanetas. Muitas mãos passam pelas maçanetas de uma porta em curtos espaços de tempo.
- Todas as pessoas infetadas não são todas igualmente infetantes. O pico da virémia dá se na mesma altura em que começam os sintomas. Isto significa, que a pessoa já está infetante antes de ter sintomas. Pouco dias depois de ter sintomas, a sua carga viral baixa muito, tendendo para zero
- O vírus é uma infeção de inverno. No verão quase desapareceu e quando o Outono chegou, veio a segunda vaga
- O meio de transmissão é muito parecido com a gripe. As medidas tomadas para a prevenção do Covid-19, são as mesmas para a gripe. No hemisfério sul, no inverno, os países tiveram números muito baixos de casos de gripe, devido às medidas tomadas.
6
Q
Recetores nucleares
A
- O vírus liga-se a um recetor celular, que já foi definido para 5 dos 7 coronavírus conhecidos.
- Em três deles, incluindo o Covid-19, o recetor é a ACE 2, enzima conversora da angiotensina 2.
( na MERS cov é o DPP4) - Interação spike do vírus –recetor, por um mecanismo chave-fechadura.
- Ocorre a fusão de membranas e multiplicam-se. O recetor ACE2 é um gene estimulado por IFN
- É uma infeção respiratória, porque os recetores se encontram neste aparelho tanto superior como inferior
- O vírus multiplica-se dentro de um organelo que o próprio produz, por ser um vírus RNA de cadeia simples tem de passar por fase de cadeia dupla. Qualquer RNA de cadeia dupla intracelular é identificado pelos Toll-like receptor 3 (imunidade inata). O vírus multiplica-se dentro de uma vesícula lipídica, impedindo o seu reconhecimento.
- Os genes acessórios do vírus são sobretudo para neutralizar a resposta imune do hospedeiro
- Os coronavírus são os únicos vírus RNA que têm um sistema de correção de provas, para corrigir os erros da sua multiplicação, tornando-a mais eficiente. Este facto explica ter um ritmo de mutação tão baixo (Nsp14 -exonuclease (ExoN) domain that proofreads the nascent RNA strand and excises the misincorporated nucleotides Nsp10 -cofactor of nsp14)
7
Q
Progressão da doença
A
- Virus infeta as cel nasais epiteliais que expressam ECA 2 no trato resp sup
- Causa pneumonia na maiora dos sintomáticos
- Doença severa envolve disrupção da barreira epitelio-endotelial e deposição do complemento e hiperinflamação
8
Q
Clínica
A
- período de incubação curto, a média entre os 4 e 5 dias.
- A forma de transmissão e apresentação clínica: a que está mais a esquerda, os doentes faziam uma forma de elipse(o ponto mais alto seriam os que teriam uma infeção fatal, e o ponto mais baixos, os assintomáticos; ambos seriam poucos; a grande maioria estaria numa doença sintomática moderada); não é isso que se passa! Será uma forma tipo pirâmide ou tractrix(pirâmide com faces muito afiladas)
- grande maioria das pessoas têm infeção assintomática ou oligossintomática; e uma pequena minoria terá sintomas severos ou com risco de vida; e muitos poucos morreram.
Cx: - prova cx ou radiologica de pneumonia OU ARDS OU Sint tipo gripe com febre >37,8 e surgimento de >1 dos sintomas: tosse persistente com ou sem muco, rouquidão, congestão nasal, falta de ar, odinofagia, sibilos, espirros
- TAC de doente sem sintomas revela infiltrados pulmonares, confirmado infeção CV19 por laboratório.Existem imagens tac, raio-x das manifestações da doença partilhada por profissionais de todo o mundo revelando que afeta todo o tipo de raças. Além do pulmão, as vias aéreas podem ser atingidas; mimetizando a difteria (garrotilho, estridor com dispneia) mas raro. Nas unhas também raro (sinal de meia lua)
- reinfeção não freq
- fatores de risco: outras comorbilidades (doença CV, DM, HTA, excesso de peso -independente do outros) e idosos. Daí se falar em doença de idosos! Maioria das mortes com mais de 70 anos. Raro abaixo dos 40 anos
9
Q
CX de Alta
A
- Chegaram a demorar a Europa e ainda mais a Portugal. Em resumo, não esperar por um teste de PCR negativo!
10
Q
Complicações
A
- Acima de tudo, é uma pneumonia! Mesmo em doentes graves. Que pode levar a infiltrados inflamatórios, a prejuízo alveolar e alterações da coagulação e possíveis tromboses; com aumento da PCR, ferritina, IL 1, 6, etc. Ou seja, uma resposta inflamatória exagerada –tempestade de citoquinas
- A virémia é rara! Apenas 2-3% dos doentes graves internados e confirmados menos de 1%.
- Há uma correlação entre a carga viral nas secreções respiratórias e a gravidade da infeção; e não só dependente do hospedeiro. Tal como acontece na gripe, principalmente nos idosos
- Principal manifestação: pneumonia severa; pode haver encefatite (resultado da reação exagerada e não da atuação local dos vírus); conjuntivite; alterações intestinais (diarreia).
11
Q
DX
A
- Sobreposição de diagnóstico principalmente com a gripe!
- A carga viral e PCR aparece positiva muito antes de haver antigénio e muito antes de haver anticorpos.
- O diagnóstico por antigénios é muito mais barato e apanha as pessoas com doença mais severa. -> ZARAGATOA NASO FARÍNGEA
- A PCR apanha fragmentos do vírus (IMPORTANTE)! O vírus é grande, cerca de 30 mil nucleósidos –não é possível fazer uma sonda tão grande, enrola-se, fragmenta-se –usam-se vários fragmentos! Assim, explica porque a PCR ainda é positiva depois da pessoa já estar bem; está a apanhar fragmentos e não vírus completos
- Pode haver falsos-positivos! Há fragmentos comuns a todos os corona vírus humanos e não exclusivo ao SARSCV2.
- Cycle Threshold (nr. Ciclos necessários para amostra ser positiva), dá uma ideia semiquantitativa da gravidade da infeção (menos ciclos, mais grave!) - Podemos considerar análogo ao numero (inverso) de diluições para quantificar um teste serológico -> No diagnóstico do SARS.CoV-2 um teste é considerado Negativo se não for detectado vírus até um CT de 37a 40
- Mas um teste RT-PCR +a um CT de12, significa que na amostra havia 10 000 000 de vezes a quantidade de material genético que se o teste só positivar a um CT de35
- Dado que a gravidade da CoV.ID-19 tem uma correlação directa com a quantidade de vírus presente, os laboratórios deveriam explicitar sempre qual o CT que foi necessário para aquela amostra específica positivar
- A vantagem do teste ao antigénio (2-3minutos em gota de sangue, cêntimos em grandes quantidades) superior à PCR (horas, 82E no hospital)
- Os testes serológicos que não servem para diagnóstico agudo mas sim para efeitos epidemiológicos.
12
Q
Tx
A
- Casos ligeiros: tratamento domiciliário + isolamento respiratório
- Casos moderados: tratamento enfermaria+ isolamento respiratório
- Casos graves: UCI+ isolamento respiratório
- Linhas de ataque possíveis; atualmente sem grandes resultados! Apenas Remdesivir (NVPIs -nucleósido–inibidor competitivo da polimerase reversa da Adenosina) com algum efeito moderado. Actua na replicação da cadeia de RNA. Efeito modesto relativamente ao placebo
- Possível interferência do IFN, se for precoce; suspeita-se da incapacidade de os idosos de produzirem IFN-Bem quantidade insuficiente e assim uma infeção mais grave.
- Efeito pior que placebo no caso da Cloroquina e Hidroxi-cloroquina.
- Tratamento de cocktail Anticorpos Monoclonais que são eficazes mas muito dispendiosos pelo que não podem ser uso em grande escala.
- Efeito da Dexametasona em doentes hospitalizados. Estudo em Inglaterra, em doentes graves em UCI, ventilados, com efeito marcado na redução da mortalidade. Em doentes menos graves mas com suporte ventilatório, ainda com algum resultado. Em doentes sem necessidade ventilatória, a média de mortalidade dos que faziam corticoides mais elevada do que os que não faziam.
13
Q
Prevenção
A
- A necessidade do achatamento da curva para manter a capacidade dos hospital
- Usar mascaras durante o dia na rua –efeito baixo
Usar transportes públicos, cantar em ambientes fechados (igrejas) -atividades de alto risco - Confinamento é necessário
- Redução da mobilidade na Europa e na China no pico da pandemia.A maioria da população infetada não é visível (ponta do iceberg) –assintomática. Medidas devem ser para todos.Daí a necessidade de rastreio. A existência de unidades de isolamento.A importância do uso da mascara, principalmente nas pessoas infetadas. Vários tipos de máscara (máscara cirúrgica confortável e eficaz quase tanto as outras).No caso de contato/procedimentos com doentes infetados na UCI, necessidade de EPI.
14
Q
Vacina
A
A vacina do BCG além de imunidade especificapromove imunidade inespecífica.(demonstrado em relação à gripe, febre amarela e talvez a Covid19-sem evidencia experimental mas sim epidemiológica)
- Realizada por investigadores ingleses e suecos.Até ao momento eficaz em dose única e em todos os grupos etários. -> universidade de oxford e AstraZeneca
- Grande vacina concorrente, Sinovac, chinesa. Experiência em macacos rhesus.
- Vacina da Pfizer, original de firma Alemã. Parceria com EUA –Biotech. Boa proteção mas necessário 2 doses.
- Janssen, firma da Bélgica comprada pela Johnson-Johnson.Dose única. Ensaios fase 3 prometedores.
- Uma vacina deve ser segura. Daí a importância da fase 3 (atenção aos eventos adversos raros).
- Portugal reagiu bem a 1ª onda, desperdiçou o intervalo de tempo entre a 1ª e a 2ª onda –período da calmia do verão. Estudo pela DGS de 64 páginas muito bom, excelente base de trabalho mas podia ter sido lançado antes.
15
Q
Biopreparação
A
Vigilância epidemiológica - deteção dos surtos onde estão a acontecer.
- Papel do CODU, dos serviços de urgência, deteção nos assintomáticos (aí a linha da frente).
- Alerta precoce–atenção ao pânico injustificado equilibrado com a deteção do novo surto.
- Resposta rápida–contratação de mais pessoal e rastreio de casos
Todos em passos devem funcionar em rede! Desde o INRJ (3 centros) com ligação Europeia (ERINHA/ECDC)
-Declaração da pandemia atrasou pelo OMS. Investigação mais difícil.
