T6- Cefaleia e Doenças pares cranianos

Question 1

HC

Answer 1

Quando começou, quanto tempo doí, quantas vezes doí, que tipo de dor, intensidade, pulsátil, unilateral, holocraniana, periocular, sint acompanhantes, fatores precipitantes, agrava melhor, HX PRÉVIA, HX FAMILIAR, impacto dia-a-dia

Question 2

Classificação em duração de cefaleias

Answer 2

• Enxaquecas que acontecem por crises: o doente tem uma crise e depois está algum tempo sem ter nada e depois volta a ter uma crise. Dura 3 dias no máximo
• Cefaleia em salva:o doente tem crises que ocorrem numa altura especifica do ano
• Cefaleia de tensão:o doente tem uma cefaleia que é mais crónica e pode durar 7 ou mais dias.

Question 3

Cefaleias secundárias

Answer 3

• presença de red-flags
• mais perigosas
  RED FLAGS:
• Dor de cabeça súbita, explosiva e abrupta -HSA
• Primeira cefaleia/ ou totalmente diferente do que já sentiu
• sinais locais ou de disfunção cognitiva
• Primeira cefaleia aos 50 - Artrite cél gigantes (inflamação crónica das artérias grandes e médias da cabeça pescoço e parte superior do corpo. Normalmente,são afetadasas artérias temporais, que percorrem as têmporas e irrigam uma parte do couro cabeludo, os músculos mandibulares e os nervos óticos. Esta patologia pode manifestar-se inicialmente como doresde cabeça e se não for tratada pode culminar em cegueira)
• imunossupressão ou neo
• Sint sistémicos -> febre, perda ponderal - meningite
• Agravamento com postura (deitados), agravamento com a manobra de valsalva (HTIC)
• Papiledema

Question 4

Causas de Cefaleias Sec

Answer 4

tumor, meningite, hsa, artrite cél gig, HTIC idiopática benigna (mulheres jovens e obesas), trombose venosa cerebral (mulheres jovens que fumam e fazem anticontracetivos orais)

Question 5

Cefaleias primárias

Answer 5

+ freq são as cefaleias de tensão e enxaquecas

• mais freq episódicas
• As enxaquecas têm um inicio mais tardio enquanto que as cefaleias de tensão são muito mais frequentes e têm maior prevalência em mulheres de idades mais jovens
• CEFALEIA TRIGÉMINO AUTONÓMICA: divide-se em 3: cef em salva (+ em homens), cefaleia hemicraniana paroxística (rara), SUNCT (rara)

Question 6

Enxaqueca

Answer 6

• segunda causa mais frequente de incapacidade ou de anos vividos com incapacidade nos jovens
• CX enxaqueca sem aura:
• duração entre 4-72h
• 2 dos seguintes: unilateral, pulsátil, intensidade moderada/severa, agrava com atividade física
• 1 dos seguintres durante a enxaqueca: náuseas ou vómitos, foto e fonofobia
  -CX enxaqueca com aura:
• fenómenos compatíveis: alt visuais, sensitivos ou disfasicos (linguagem)
• pelo menos 1 dos sintomas da aura desenvolve-se gradualmente durante 5 min
  cada sintoma da aura dura entre 5-60 min
• Há doentes que têm aurae esta não chega a desaparecer, isto é, a dor de cabeça aparece, desparece e só depois é que a aura desaparece
• Da mesma forma que a enxaqueca com aura tem uma fase de aura e uma fase de dor, pode também existir uma fase premonitória em que os doentes sentem que algo não está bem. Esta fase é caracterizada por sintomas muito inespecíficos que podemnsurgir 1 ou 2 dias antes da dor de cabeça aparecer. Para além da fase premonitória, existe também uma fase de resolução. Quem tem tendência a ter enxaquecas geralmente não fica logo bem quando acaba a enxaqueca, mantêm-se em baixo e com dificuldades no dia seguinte, melhorando apenas 1 ou 2 dias depois

Question 7

Aura visual

Answer 7

fenómenos positivos, que geralmente começam num ponto do campo visual e vão progredindo ao longo do campo visual e alastrando-se. São fenómenos binoculares, ou seja, se o doente fechar um olho ou fechar o outro, continua a ver o mesmo fenómeno. Se isto não acontecer provavelmente estaremos perante um fenómeno oftalmológico pois os fenómenos com origem no córtex são binoculares.

Question 8

Sintomas sensitivos de enxaqueca

Answer 8

• costumam seguir-se aos sintomas visuais e começam por parestesias geralmente nas pontas dos dedos das mãos e que depois vão progredindo proximamente até atingir a zona mais proximal do braço, podendo, por vezes, atingir a face (na região peribucal)

Question 9

TX enxaqueca

Answer 9

• Na fase de crise,a enxaqueca,é tratada com analgésicos(simples) ou AINEs.
• Nestes casos o que é feito é ser administrada uma medicação de primeiro patamar (paracetamol ou aspirina ou outro AINE) que deve ser realizada antes da dor começar. O fármaco que tem mais indicação para a enxaqueca é o naproxeno, que normalmente é administrado quando os doentes nunca experimentaram nenhum fármaco
• Existe também um segundo patamar que são os triptanos, que são específicos para a enxaqueca. Estes fármacos são administrados quando os doentes não respondem aos analgésicos nem aos anti-inflamatórios. Existem diferentes tipos de triptanos e cada doente responde melhor ou pior a cada um. !!!Doentes com doença coronária, hipertensão e Raynaud não podem tomar triptanos!!!
• Existem doentes que têm uma enxaqueca muito frequente e, por isso, recorrem aos analgésicos muitas vezes por semana ou por mês correndo o risco de desenvolver uma cefaleia por uso excessivo de analgésicos. Isto ocorre geralmente quando os analgésicos são utilizados mais de 10 a 15 vezes por mês.- introduzir um profilático que reduza a frequência das crises de forma a reduzir o uso de analgésicos. Esta medicação profilática utiliza-se todos os dias durante cerca de 6 meses a 1 ano e só depois é que começamos a tentar tirar
• ENXAQUECA NÃO SE CURA - TENTAMOS MELHORAR OS SINTOMAS
• Todos os fármacos utilizados para tratar as enxaquecas não foram desenvolvidos para a enxaqueca, utilizam-se beta-bloqueantes, antidepressivos, antiepiléticos, toxina botulinica (enxaqueca crónica), anti-hipertensores e inibidores da recaptação de serotonina (mais frequentemente utilizados é o propranolol (ci na asma), a amitriptilina, o acido valproico e o topiramato)
• Nos últimos anos foram desenvolvidos os anticorpos monoclonais que são específicos para a enxaqueca. O erenumab foi o primeiro a ser desenvolvido. Estes fármacos ainda não estão disponíveis nos hospitais do Sistema Nacional de Saúde, no entanto, é possível arranjá-los através dos hospitais privados. Estes fármacos têmum custo bastante elevado e são administrados por via injetável (subcutânea ou intravenosa) -> Atuam sobretudo na via do CGRPque é a via da dor associada à enxaqueca. (eptinezumab, erenumab, galcanezumab, fremanezumab)
• Muitas vezes os analgésicos são associados a antieméticos (metoclopramida e domperidona) porque se temos um doente que vomita muito este vai deitar o analgésico que tomou fora. -Quando o doente tem uma enxaqueca ligeira deve ser tratado com um analgésico ou com um AINE.
• No caso de uma enxaqueca mais forte deve ser tratado com triptanos. Não se devem utilizar vários triptanos em simultâneo.
• Quando estamos perante uma enxaqueca menstrual, esta deve ser tratada através de uma profilaxia temporária, mensalmente na altura do período menstrual.No caso das gravidezes, geralmente as mulheres que têm enxaquecas, têm menos crises e com menos intensidade devido às alterações hormonais

Question 10

CX enxaqueca por sobredosagem de AInes

Answer 10

• cefaleia 15 ou + dias mÊs
• abuso de AINES 3 ou + meses ( e toma de aines mais 10- 15 dias mês)
• cefaleia piora durante uso de medicação

Question 11

Formas raras de enxaquexa

Answer 11

• Enxaqueca com aura do tipo basilar: em vez de ter queixas visuais, sensitivas ou de linguagem têm queixas associadas a sintomas da fossa posterior, portanto, do tronco cerebral ou do cerebelo, que são raras e podem simular um AVC da fossa posterior
• Enxaqueca hemiplégica:tem mais do que um gene associado sendo, por isso, uma doença autossómica dominante em que os doentes têm enxaqueca com aura e na aura têm uma hemiparesia. Esta enxaqueca pode simular um AVC isquémico ou hemorrágico (neste caso é isquémico porque não tem alterações na TAC)
• Enxaqueca crónica: tem que estar presente mais de 15 dias por mês e é mais difícil de tratar, sendo os tratamentos hoje em dia, o botox, a toxina botulínica e o toipiramato.
  NOTA: NÃO SE USA TRIPTANOS NA BASILAR E HEMIPLÉGICA

Question 12

Cefaleia de tensão

Answer 12

• É episódica durando entre 30min e 7 dias(em vez de 4 a 72 horas), portanto e mais prolongada que a enxaqueca. Normalmente é uma cefaleia tipo peso, tipo aperto (ou capacete), holocraniana, não é muito incapacitante, ou seja, o doente consegue fazer a sua vida de forma mais ou menos normal e regra geral não tem em simultâneo náuseas e vómitos e fotofobia e fonofobia
• • freq pressão na região frontal

Question 13

TX cefaleia de tensão

Answer 13

• A cefaleia de tensão geralmente é tratada com analgésicos simples ou com um AINEe, pela mesma lógica da enxaqueca, não devemos abusar destes fármacos porque podemos causar uma dor de cabeça por uso excessivo de analgésicos.
• A amitriptilina pode ser utilizada tanto na cefaleia de tensão como na enxaqueca. Há doentes que têm ambas as dores de cabeça ou nas situações em que temos duvidas qual a dor que o doente tem, podemos administrar amitriptilina. -> Este fármaco é utilizado em doses baixas por isso tem um efeito antidepressivo muito ligeiro. Podemos também utilizar a venlafaxina e a mirtazapina(antidepressivos).
• Os triptanos e opióides não devem ser usados no tratamento da cefaleia de tensão pura! Os opióides levam à sensitização
  central, por isso não ajudam muito na cefaleia.

Question 14

Cefaleia Trigémino autonómica

Answer 14

• grupo de cefaleias que partilham um conjunto de características clínicas características e que têm este nome por a cefaleia ser acompanhada por sinais autonómicos. A cefaleia tem curta duração sendo a dor muito intensa e quase sempre unilateral.
• Sintomas autonómicos geralmente do lado da dor:
• Injeção/hiperémia conjuntival ou lacrimejo
• Congestão nasal/ rinorreia
• Edema palpebral
• Miose e/ou ptose
• Suor na face e/ou testa

Question 15

Tipos de cefaleia trigémino autonómica

Answer 15

1) Cefaleia em salvas:dos 3 subgrupos de cefaleias trigémino autonómicos é a que tem crises mais longas (15-120min), embora sejam curtas quando em comparação com a enxaqueca.Dor periorbitalmuito intensa/excruciante, os doentes não conseguem ficar parados ao contrário da cefaleia em que as pessoas tipicamente se isolam num quarto escuro e silencioso.Caracteristicamente tem períodos específicos durante o ano em que ocorrem estas crises(ciclo circanual),e durante esses períodos têm vários episódios no mesmo dia(1-8 por dia), geralmente sempre à mesma hora(ciclo circadiano). Há períodos de remissão em que a pessoa fica alguns anos sem ter episódios, voltando depois a aparecer nas mesmas alturas do ano em que ocorria inicialmente
2) Hemicrania paroxística: Duração mais curta (2-45 min), doente refere tipicamente que tem uma cefaleia que passa ao fim de cerca de 1 hora e que é sempre do mesmo lado. Uma característica importante deste tipo de cefaleia, que funciona mesmo como critério de diagnóstico, é ter uma resposta completa à indometacina. Neste caso não existe o problema de cefaleia por uso excessivo de analgésicos, mas um uso excessivo da indometacina poderá resultar em problemas gastrointestinais por ser um AINE.
NOTA: a indometacina também resulta com a hemicraniana contínua
3) SUNCT: Shot-lasting unilateral neuralgiforme headache with conjunctival injections and tearing. Como se fosse uma continuação da hemicrania, são dores muito rápidas(5-250 sec) que ocorrem várias vezes por dia(3-200 vezes)e que ao contrário da hemicrania não têm resposta à indometacina

Question 16

Nervo olfativo

Answer 16

• por rotina não é feita a sua avaliação, mas para testar deve usar-se um estímulo não irritativo (um estímulo irritativo avaliaria o nervo trigémeo e não o olfativo). O objetivo não é conseguir identificar o cheiro (normalmente cheiro do café, canela, baunilha), mas perceber que está a sentir um cheiro. O teste é feito para cada narina separadamente.
• Nas causas mais comuns de hiposmia e anosmia incluem-se: 1- infeções virais, 2- doença local dos seios perinasais 3- doença neurodegenerativa (anosmia) (como no Parkinson p ex)

Question 17

Nervo trigémio

Answer 17

• nervo misto responsável pela inervação sensitiva até ao ângulo da mandíbula e superiormente um pouco atrás do nível de implantação do cabelo
• Existe divisão central (por círculos ver imagem desg) e periférica (clássica v1 v2 e v3) -> importante para perceber se é lesão do nervo ou núcleo
  NEURALGIA DO TRIGÉMIO:
• patologia mais comum do nervo trigémeo e é também a neuralgia mais comum. Afeta sobretudo pessoas mais velhas e é mais frequente em mulheres. Assim quando temos um paciente jovem deve procurar-se uma etiologia secundária com recurso a exames de imagem.O que os doentes descrevem é uma dor recorrente, paroxística, tipo choque elétrico, muito rápida,que ocorre sobretudo nos territórios de V2/V3,não sendo comuns no território de V1. Inicia-se e termina subitamente e tem geralmente estímulo sensitivos desencadeantes (abertura da boca, lavar os dentes, frio ou vento na cara)-> 15% existe uma lesão subjacente que provocou a neuralgia, quer seja uma lesão desmielinizante no trono cerebral, um tumor ou outras. Nos doentes mais jovens o mais comum é haver uma placa desmielinizante no tronco cerebral junto da emergência do nervo trigémeoque provoca uma alteração da condução nervosa gerando uma neuralgia; Uma grande percentagem de doentes tem umcontacto neurovascular, ou seja,uma artéria que faz uma ansa que toca na emergência do nervo na sua origem aparente no tronco. Esse contacto gera uma hiperexcitabilidade ou quase estímulo espontâneo que gera dor.
  TX: tratamento médico com carbamazepina ou oxcarbazepina que é eficaz em 70% dos doentes, mas em casos que não respondem opta-se por um tratamento cirúrgico. Se a neuralgia for causada por um contacto neurovascular, é feita uma cirurgia de descompressãoem que é separada a artéria do nervo. Noutros casos, é provocada uma lesão iatrogénica do gânglio sensitivo do trigémeo. No fundo, vai se perder a sensibilidade na zona do trigémeo, mas também deixa de ter dor

Question 18

Nervo facial

Answer 18

• responsável pela mímica facial. É também um nervo misto, mas ao contrário do nervo trigémeo que era maioritariamente sensitivo, o nervo facial é maioritariamente motor
  PARALISIA FACIAL CENTRAL: afeta apenas o andar inferior, só em casos muito raros e muito específicos é que afeta os dois andares
  PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA (Bell): afeta os dois andares
• Isto acontece por o andar superior ter uma inervação bilateral, ou seja ambos os hemisférios cerebrais vão controlar o andar superior, se houver uma lesão central de um hemisfério, como o outro continua normal, não há paralisia.
• A paralisia do andar superior vê-se pelo desaparecimento das rugas da testa, e a paralisia do andar inferior pelo desvio da comissura labial.
• paralisia facial periférica tem muitas vezes causa viral. Os doentes descrevem dor na região retroauricular/mastoideia, perda do paladar nos 2/3 anteriores. Se for um quadro muito típico não implica necessariamente que seja feita identificação da causa.
  TX: O tratamento geralmente passar por fazer corticoides que aceleram a recuperação. Também se pode fazer aciclovir, como tem provavelmente causa viral. O mais importante é fazer fisioterapia facial para fazer recuperação da musculatura facial.
• Alguns anos mais tardes as pessoas podem desenvolver espasmos hemifaciais, ou seja, uma contração involuntária da hemiface que foi afetada no passado pela paralisia. Há tipicamente contração dos músculos orbicular do olho e orbicular da boca. Podem ser incapacitantes ao ponto dapessoa deixar de ver por estar constantemente a contrair o orbicular do olho
  NOTA: COMPLICAÇÃO POUCO FREQ
• Além do espasmo facial secundário a uma paralisia facial prévia, também pode haver espasmo facial por contacto neurovascular. No nervo trigémeo o contacto neurovascular causa uma neuralgia por este ser um nervo sobretudo sensitivo, enquanto no nervo facial causa um espasmo por este ser um nervo sobretudo motor
  TX: toxina botulínica ou com cirurgia dependendo da causa etiológica

Question 19

Nervo IV, X, XI e XII

Answer 19

• A avaliação do nervo glossofaríngeo (IX) e do nervo vago (X)é feita geralmente em simultâneo, vendo o palato e vendo se o reflexo do vómito está integro bilateralmente. A avaliação do nervo acessório (XI) é feita vendo a força do músculo esternocleidomastóideo e do musculo trapézio. A avaliação do nervo hipoglosso (XII) é feita avaliando a língua. Há uma atrofia do lado lesado, pelo que a língua se desvia para o lado mais fraco quando o doente faz protusão desta
• SÍNDROME DO FORAMEN JUGULAR: Afeta o IX, X e XI pares cranianos que passam pelo forâmen jugular. Esta síndrome provoca disfagia, disfonia, perda da sensibilidade da língua no terço posterior, e da sensibilidade do palato mole, faringe e laringe. Há também atrofia do esternocleidomastóideo e trapézio ipsilateral. Tipicamente ou é por um quadro infecioso ou por um tumor que comprime os nervos que passam neste forâmen
• MÚLTIPLAS NEUROPATIAS DOS PARES CRANIANOS: Quandohá um envolvimentosimultâneode vários pares cranianos, devemos ter em atenção que todos os pares cranianos estão cobertos pelo menos numa pequena porção da sua origem por meninge, pelo que uma meningite inflamatória, infeciosa, carcinomatosa ou autoimune pode causar envolvimento de vários pares.

Question 20

FPAT cefaleia

Answer 20

- A dor que surge na
cefaleia é gerada por estruturas
sensíveis à dor que estão
sobretudo na dependência da
inervação trigémino-autonómica
e de outras estruturas vasculares
- A sintomatologia é mediada no tronco cerebral e é interpretada pelo córtex como dor. Porém, a informação vem
essencialmente do nervo trigémeo (V) e dos nervos provenientes do plexo cervical.