T 11- DM Flashcards
1
Q
Epidemiologia
A
- Prevalência em PT - 13%
- DX em 7-8% população e até 6% não sabe que é diabetica
- maioria dos diabéticos sofre de Diabetes tipo 2, contudo é importante realçar os 27,4% de doentes com hipergicémia intermédia, a chamada Pré-Diabetes
2
Q
Classificação da DM
A
- Tipo 1: Resulta da destruição autoimune das células beta; Caracterizado por uma insulinopénia absoluta
Tipo 2: Muito mais frequente; Associada ao excesso de peso, ao estilo de vida, fatores familiares; Pode variar de um estado de insulinoressistência a um estado de insulinossecreção; Pode culminar na necessidade do doente ter que administrar insulina - D. Gestacional: Caracterizada pela intolerância aos hidratos de carbono diagnosticada ou detetada pela primeira vez no decurso da gravidez
- Neonatal
- MODY
- Monogénica (últimos 3 mais raros)
3
Q
CX de DX
A
1- Glicémia jejum >= 126 mg/dL (não ter em consideração uma media isolada)
OU
2- SINTOMAS DE HIPERGLICÉMIA CLÁSSICOS (Polidipsia, poliúria, perda ponderal, polifagia,…) e/ou crise de hiperglicémia com glicémia ocasional >=200 mg/dL, OU
3- Glicémia >=200 mg/dL às 2h na PTGO com 75g glicose (em doentes assintomáticos temos que fazer 2ª análise) OU
4- Hemoglobina A1c >=6,5% ((em doentes assintomáticos temos que fazer 2ª análise)
4
Q
Diabetes LADA
A
- Diabetes latente autoimune no adulto
- Idade <50
- Sintomas agudos
- IMC < 25
- Hx familiar ou pessoal de outras doenças AI
- AC anti-glutamato descarboxilase (anti-GAD) (pedir se 2 ou + critérios)
- AC antiinsulina- habitualmente neg
5
Q
Hiperglicémia Intermédia
A
1- Anomalia da glicémia em jejum - entre 110 e <126
2- Tolerância diminuída à glicose: glicémia às 2h na PTGO entre 140-200
3- Combinação dos 2 pontos anteriores
6
Q
Hiperglicémia em internamento
A
- doente não crítico
- Se dx prévio de DM ou hiperglicémia (>140): determinar A1c (se desconhecido nos 3 meses precedentes)
- se hiperglicémia recente e A1c>= 6,5% =dx de DM
- Hiperglicemia de stress (não diabéticos):
o 4-12% doentes hospitalizados
o Risco com tx glucocorticoides, octreotido, alimentação entérica e parentérica
o Agrava o prognóstico e aumenta risco futuro de DM
7
Q
Diabetes gestacional
A
- É usual estas mulheres serem filhas de diabéticos associado a gravidezes mais tardias e com mais excesso de peso
- ~7% grávidas: 1 em cada 7 RN afetados
- Início 3ºT gravidez -> insulino-ressitência transitória
- reclassificação após o parto ->6 a 8 semanas
- é necessário ter em conta que abortos de repetição e antecedentes de um bebé macrossómico(recém nascido com mais de 4 Kg, ou mais corretamente, um bebé grande para a sua idade gestacional).
- Todas as mulheres pela insulino-resistência típica da gravidez estão em risco de ter
DIABETES NA GRAVIDEZ: - Valores hiperglicemias + elevados -> + grave
- Diabetes prévia a gravidez não dx
- Dispensa reclassificaçãi pós parto
CX de DX: - Glicémia em jejum em todas as mulheres:
1- Glicémia em jejum >=126 ou ocasional > 200 + confirmação -> diabetes na gravidez
2- Glicémia em jejum >=92 e <126- DG
3- Glicemia jejum <92 - rastrear DG 24-28 s:
o PTGO não deve ser repetida após 28 semanas
o PTGO proibida em gravidas submetidas a cirurgia metabólica (bariátrica) - Reclassificação obrigatória - 6-8 s pós-parto
- DG - 92-125 hora0, >=180 hora1, 153-199 hora 2
8
Q
TX DM
A
- Ensino, Dieta, Ex Físico, Fármacos
- NÃO FARMACOLÓGICA:
o Dieta–deve ser personalizada e feita por nutricionistas (pode ser feita por médicos que passaram por serviços de endocrinologia e diabetologia, contudo tem que haver adaptação e cada vez mais existem alimentos especiais que são mais conhecidos pelos dietistas)
o Atividade física–adaptada:
-> idade
-> Situação de cardiopatia isquémica, polineuro+atia, retinopatia
-> ex: caminhadas, se capacidade € treinos personalizados com PT
o Educação sobre a sintomatologia de descompensação –sintomas de hipoglicemia, de hiperglicemia
o Devem aprender afazer automonitorização com glicemias capilares (Existe uma nova técnica de medição da glicémia–glicémia intersticial–método que não necessitam de picadas, colocam um sensor de 15 em 15 dias, que determina a glicémia intersticial em doentes que fazem terapêutica intensiva)
o Explicar que uma diabetes descompensada ao final de alguns anos vai conduzir seguramente a alterações crónicas, macro e microvasculares. Quando o doente não sabe gerir a sua doença pode ter complicações agudas que são extraordinariamente perigosas e letais
FARMACOLÓGICA: - INSULÍNICOS
- NÃO INSULÍNICOS:
O HIPOGLICEMIANTES
O ANTIDIABÉTICOS ORAIS OU INJETÁVEIS (orais: Biguanida: Metformina, Tiazolidinedionas (glitazonas) -> ambos insulina-sensibilizadores; sulfonilureias, Meglitinidas (Glinidas) -> ambos insulino-secretagogos; Inibidor alfa glucosidade intestinal = acarbose, Inibidor da DPP4 (gliptinas) = iDPP4 - incretinas; Inibidores do Cotransportador de sódio e glucose 2 (Glifozinas) = iSGLT2
Injetáveis: Insulinas; Agonistas dos receptores da GLP-1 (péptido 1 glucagon-like) = ArGLP-1 - incretinas)
OBJETIVOS GERAIS DAS TX:
- Reduzir hiperglic inter e pós prandial - baixar A1c (sendo uma média, pode ser falseada por hipoglicemias, por exemplo)
- Reduzir flutuações agudas de glicemia -> aum insulino-secreção e dim secreção de glucagon
- dim insulino-resistência
- reduzir peso
- Evitar hipoglicémia
- Controlar restantes FR para doença CV
- Dim mortalidade CV
- Seremos mais exigentes em doentes mais jovens, que tem duração de diabetes mais curta, que tem uma longa esperança de vida, que tenha comorbilidades que estejam controladas.É importante termos em conta as guidelines mas conseguirmo-nos adaptar as pessoas.
9
Q
Mecanismo de ação de fámacos não insulínicos
A
- perda do controlo do apetite–recorremos a incretinas, sobretudo as injetáveis, ou os inibidores do SGLP2
- alterações na captação periférica e utilização da glicose–usamos glitazonas
- lipotoxicidade–podemos implementar glitazonas
- neoglucogénese hepática–são úteis a metforminas e as glitazonas
- diminuição do efeito de incretina
- a nível pancreático há um diminuição da secreção de insulina e aumento da libertação do glucagon. Ao nível da secreção do glucagon, a insulina e a glicaginaestão em equilíbrio em situações normais, enquanto que na diabetes existe um excesso de secreção de glucagon por ativação da célula alfa:
o Em relação à insulina, poderemos recorrer aos fármacos sulfonilureias, incretinas e glinidas
o Relativamente ao glucagon podemos recorrer a incretinas - Aumento da reabsorçã oda glicose a nível renal- isto é importante porque a nível gastrointestinal podemos utilizar os fármacos incretinicos; inibidores da alfaglucosidase
10
Q
Fatores na escolha da tx antidiabética
A
- Eficácia na redução da glicemia
- Evitar as hipoglicemias, principalmente nos doentes que tenham este risco
- Atentar no peso, ao admnistrarmos insulina num doente que já é obeso sem necessidade, pode ter o efeito exatamente ao contrário.
- Perfil de efeitos secundários
- custos
- potenciais benefícios adicionais
11
Q
Algoritmo de tratamento de Hiperglicémia na DM2
A
- Forma geral:
o ALimentação saudável
o Controlo do peso
o Aum atividade física - Metformina SEMPRE como 1º fármaco
- ausência de doença cardiovascular aterosclerótica, doença renal crónica ou insuficiência cardíaca -> 9%<= A1c < 10% - TX dupla com metformina e outro fármaco (Se a terapêutica dupla não consegue cumprir os seus objetivos então adota-se uma terapêutica tripla: metformina+ 1dos 2ºs fármacos+ qualquer um dos 3ºs fármacos; Se mesmo assim não conseguirmos atingir os resultados esperados:esquema de insulina basal+ insulina prandialou ArGLP1. Neste caso temos ou esquema de insulinas ou arglp1em substituição das insulinas (não ambos em simultâneo).) A1c>=10%,=300, doente marcadamente sintomático - Tx insulínica que pode ser retirada depois
(2º fármaco - sulfonilureua, glitazona, iDPP4, ISGLT2, Agonista rGLP-1, Insulina basal, Embora não esteja bem definido,devemos ter cuidado às associações doi-DPP4 com arGLP11: são 2 incretinas e, por isso,pode haver uma estimulação em demasia da célula beta-pancreática, aumentando orisco de uma pancreatite não negligenciável à somação de efeitos que não tem grande interesse) - ver tabela aula - presença de doença cardiovascular aterosclerótica, doença renal crónica ou insuficiência cardíaca -> tenção com as contraindicações,mas devemos usar metformina ou iSGLT2 ou Agonista rGLP1 ou insulina
- iSGLT2: benefícios cardio-renais em doentes com doença cardiovascular
- arGLP1: têm segurança CV e também têm benefícios cardio-renais. São usados principalmente em obesos com doença das artérias coronárias ou com elevado risco.
- iDPP4: são seguros a nível CV no entanto,os estudos não têm mostrado benefícios, mas podem e continuam a ser usados
12
Q
DM e IC
A
- 1ª opção: metformina -> em IC descompensada não usar mas de resto é neutra em risco CV; iSGLT2: dapagliflozina como 1ªopção (tem tido ótimos resultados), canagliflozina ou empagliflozina.
- 2ª opção: arGLP1: liraglutido (diario), dulaglutido (semanal), exaglutido (semanal) (O Semaglutido não existe em Portugal.São todos injetáveis )
- 3ª Opção: iDDP4 -> gliptinas
- Outras opções: Sulfunilureias (glicazida), análogos insulínicos de longa duração: glargina e degludec
CONTRAINDICAÇÃO: Glitazonas (pioglitazona) -> porque há risco de retenção hídrica com agravamento da IC. A junção de insulina a esta provoca um efeito somatório e induzindo uma complicação potencialmente grave - Algum cuidado com as sulfuniloreias (secretagogo) pelos riscos de hipoglicemia. Cada vez se usam menos os secretagogos por isto mesmo.A gliclazida é segura.
13
Q
DM e Doença renal crónica
A
- TFGe<60 ml/min/m2
- Devemos avaliar no doente diabético o risco de evolução para DRC, o que por vezes não é fácil
- 1) avaliação anual com creatinina sérica e albuminúria (já não se usa muito o termo microalbuminúria),
- 2) Estimar TFG
- 3) Cuidado com fármacos que sofrem de depuração renal
- Existe DRC não microalbuminúrica. Neste centro hospitalar ,isto foi estudado e existem doentes com microalbuminúnria negativa e que depois a TFG vai degenerando desenvolvendo DRC não microalbuminúrica.
- metformina: é eliminda por via renal e, portanto, em casos de IR podem haver uma complicação aguda: acidose lática. Normalmente,quando TFG 45-30 devemos reduzir a dose para metade, quando TFG <30 implica as uspensão de metformina.(o professor aos 45 reduz para metade, aos 40 reduz ainda mais um pouco e vai avisando o doente que estão a caminhar para a suspensão da metformina, que sendo a base do tratamento é algo que se torna complicado)
- iSGLT2 preferencialmente: temos estudos muito bons com a canagliflozina. O beneficiocom TFG >60 é bom mas,neste momento, são utilizados mesmo em TFG mais baixa e há quem os mantenha até mesmo quando doente tem IR terminal. (TFG<45 diminui eficácia)
- arGLP1- liraglutido e o delaglutido podem ser usados,sobretudo,se risco CVelevados
- iDPP4: todos devem ter dose ajustada exceto linagliptina
- Pioglitazona: não tem eliminação renal mas cuidado com a retenção de líquidos
- Sulfuniloreias: evitar (risco de hipoglicemia).-> longa duração de ação e metabolitos ativos como a glibenclamida
- Insulina- precisam de ajuste. Deve ter-se em conta que em diálise as doses de insulina necessárias são menores.
- escolha preferencial de aGLP1 ou iSGLT2 na presença de DCV ou DRC.
14
Q
Diabetes no idoso
A
- Doentes diabéticos idosos tem problemas renais e alterações cognitivas importantes,portanto, quando temos um diabético idoso temos de privilegiara segurança do fármaco e evitar hipoglicemias
- 1ª opção: metformina- mas cuidado com função renal.
- 2ª opção- iDPP4:como incretinas são ótimos porque não produzem hipoglicemias.
- Outras opções:
- SGLT2:cuidado com a desidratação, baixa volémia e hipotensão ortostática
- aGLP1: uma das maneiras de atuar é no atraso do esvaziamento gástrico produzindo náuseas e vómitos. Este facto associado ao modo de administração ser injetável torna-os de difícil utilização no idoso.
- Opções menos favoráveis:
- sulfuniloreias: evitar ao máximo, quando muito usar as gliclazidas que não provocam nada de extraordinário
- pioglitazona: evitar por risco de fraturas e IC
- análogos de insulina: preferir os de ação lenta preferencialmente e não efetuar terapêuticas intensivas
15
Q
DM no Obeso fat
A
- Em doentes obesos mesmo com intervenção do estilo de vida, a metformina é muito importante. O aGLP1e iSGLT2(2ª opções) produzem perda de peso, sendo também uma boa opção para estes indivíduos que tem maior risco CV (Empagliflozina tem beneficio CV e para a IC e o liraglutido tem benefício Cv). Aliás, devemo-nos habituar que logo a seguir a metformina devem ser prescritos estes fármacos. Para estes doentes deve também ser considerada uma cirurgia bariátrica, que, neste momento não tem contraindicações.
- Outras opções: iDPP4 e alfa-glicosidade intestinais: perfil neutro de peso
- Pioglitazona: insulinossensibilizador c/ benefício no perfil lipídoc da SM (baixa a esteatose hepática). ganho ponderal
- Sulfunilureias/glinidas e insulinas: aumentam peso
- CIRURGIA METABÓLICA.
o Recomendado: DM2 e IMC>=40 ind do controlo metabólico; DM2 e IMC 35-39,9 se o controlo metabólico for mau
o Deve ser considerado: DM2 e IMC 35-39,9 e bom controlo, DM2 e IMC 30-34,9 com mau controlo
