T20- Anemia Flashcards
1
Q
DEF
A
- Anemia corresponde à diminuição de glóbulos vermelhos, hemoglobina e/ou do hematócrito, comprometendo deste modo o de transporte de oxigénio aos tecidos.
- A principal causa de anemia é deficiência nutricional isolada ou combinada de ferro, ácido fólico (VIT B4) e cobalamina (vit. B12)
- As outras causas mais frequentes englobam hemoglobinopatias e doenças infecionas (tuberculose, VIH malária e outras doenças parasitárias)
o Anemia ligeira, moderada e grave
2
Q
Epidemio
A
o 25% da população mundial
o 42% das crianças com menos de 5 anos
o 40% das mulheres grávidas
o 1/3 das mulheres em idade reprodutiva
o OMS estimava a prevalência de anemia na população em geral em Portugal como sendo 15%. Contudo, o estudo EMPIRE veio a concluir que esta se aproxima mais de 19,9%.
o As mulheres são o sexo mais afetado em todas as faixas etárias consideradas neste estudo
o A anemia é mais prevalente nas faixas etárias mais jovens (18-34) e nas mais velhas(>55)
o A eritropoietina promove a sobrevivência e diferenciação de eritrócitos e proliferação das células progenitoras. O estímulo principal para produção de eritropoietina é a hipóxia, qualquer que seja a sua causa (perda hemática, diminuição da disponibilidade de O2 doença pulmonar e cardíaco, aumento de necessidade gravidez).
3
Q
CX de DX
A
o Homem: <13 g/dl o Mulher não grávida: <12 g/dL o Mulher grávida: - 1º trimestre: <11 g/dL - 2º e 3º trimestre: <10,5 g/dL o Pós-parto: o População pediátrica: - 6-59 meses: <11 g/dL - 5-11 anos: <11,5 g/dL - 12-14 anos: <12 g/dL
4
Q
DX
A
- diagnóstico de anemia requer uma historia clinica cuidada (medicação, dieta, problemas ginécológicos, gastrointestinais, urinários), um exame objetivo detalhado e uma investigação dirigida (através de ECDs), particularmente porque se teve uma instalação crónica, os doentes podem estar assintomáticos.
SINAIS E SINTOMAS GERAIS:
palidez, fadiga, cefaleia, síncope, dor pré-cordial, hepatoesplenomegália, linfadenopatias.
AC: sopro sistólico audível em todo o pré-córdio, sinais de agravamento de IC.
SINAIS ESPECÍFICOS DE ETIOLOGIA
o koiloníquia (spoon nails)(anemia ferropénica)
o icterícia (anemia hemolítica)
o deformidades ósseas (hemoglobinopatias)
o úlceras de MI, hipertelorismo (hemoglobinopatias)
o glossite (défice de B12)
5
Q
TX
A
o anemia hemolítica autoimune iatrogénica (B-lactâmicos, nitrofuratoína, AINEs, levodopa…);
o NOACs podem não estar ajustados à TFG estimada (levam a maior acumulação= e portanto o risco hemorrágico é maior),
6
Q
ECD
A
o Hemograma: hematócrito, hemoglobina, índices eritrocitários (volume globular médio, hemoglobina corpuscular média, rdw), contagens leucocitárias e plaquetas, avaliação do esfregaço sanguíneo (morfologia, tamanho e conteúdo de hemoglobina).
o Fatores hematínicos: ferro sérico, capacidade total de ligação ao ferro (TIBC), ferritina, saturação de transferrina, folatos e vitamina B12.
Em situações particulares deve ser pedido um exame a medula óssea:
o Aspirado: rácio mieloide/eritroide, morfologia celular, conteúdo férrico
o Biópsia: celularidade, morfologia, culturas microbiológicas, testes imunológicos, citoquímicos
7
Q
Class de anemias
A
- Etiologia: o Diminuição da produção o Perda de glóbulos vermelhos . Hemorragia . Destruição de glóbulos vermelhos intra ou extravascular
- Dimensão dos GV- volume corpuscular médio
o Microcítica (VGM inferior a 80 fL)
o Normocítica
o Macrocítica (VGM superior a 97 fL – há laboratórios que consideram acima de 100) - Concentração média de Hemoglobina (MCH – RV:27.3- 33.7 pg)
o Normocrómica
o Hipocrómica
- Defeito funcional o Hipoproliferativa (quando há defeito de proliferação) o Hematopoiese ineficaz ou por défice de maturação o Hemolítica (defeito na sobrevida do glóbulo vermelho que não atinge os habituais 120 dias, sendo destruído muito precocemente)
8
Q
Índice de produção de reticulócitos
A
- dá uma ideia do tempo de maturação dos eritrócitos numa anemia em resposta à diminuição dos glóbulos vermelhos. Permite avaliar a capacidade de resposta da medula óssea.
- Quando superior a 2,5 (ou 3 dependendo da bibliografia) – resposta normal da medula à anemia. Há uma produção adequada de eritrócitos em resposta à sua diminuição. Ocorre quando há hemorragia ou hemólise e a medula óssea está saudável.
- Quando inferior a 2.5 (índice de produção de reticulócitos baixo) significa que a medula óssea é não responsiva, tem menos capacidade se adaptar a anemia e responder com produção eficaz de eritrócitos. Típico da anemia hipoproliferativa e da anemia por eritropoiese ineficaz.
9
Q
Volume globular médio
A
- Baixo - anemia microcítica o RDW
. Elevado: anemia ferropénica
. Normal ou elevado: anemia da doença crónica, talassémia
-Normal -anemia normocítica
o RDW
. Normal: Anemia da doença crónica
. Elevado: Anemia megaloblástica, Anemia não megalobástica do síndrome mielodisplásico e Anemia ferropénica em fase muito inicial
- Elevado - anemia macrocítica
o RDW normal:
. Anemia de causa tóxica, farmacológica (especialmente fármacos que interfiram com os folatos)
. Anemia aplásica
o RDW elevado:
. Anemia por défice de ferro, vitamina B12 ou folatos
. Síndrome mielodisplásico
10
Q
Anemia microcítica
A
CAUSAS:
- Défice de ferro (pode ser normocítica e normocrómica na sua fase inicial)
- Hemoglobinopatias/ talassemias
- Anemia da doença crónica – pode ser inserida em quase todos os grupos de anemia (a maioria das vezes é normocítica e normocrómica)
- Anemia sideroblástica
11
Q
Anemia por défice de ferro
A
- Principal causa de anemia a nível mundial, com uma prevalência de 30%
- Foi a anemia mais frequente no estudo EMPIRE – 18.4%
- O ferro é melhor absorvido no seu estado ferroso, estando dependente da acidez gástrica
o Os IBP interferem com a acidez gástrica diminuindo a absorção de ferro que se dá preferencialmente no duodeno - O nosso organismo não é capaz de excretar ferro guarda todo o ferro que é absorvido (exceto na mulher em idade fértil que vai eliminando mensalmente na menstruação)
- Ferro é transportado pela transferrina e é armazenado nas células reticuloendoteliais, hepatócitos e músculo esquelético
- Principal causa de anemia ferropénica
o Perda de sangue (pelo trato gastrointestinal ou pelo aparelho ginecológico) - Outras causas:
o Gravidez – pelo aumento das necessidades
o Diminuição da absorção - Pós- cirurgia bariátrica em especial o bypass gástrico (e não a cirurgia vertical)
o Défice nutricional - Avaliação clínica
o HC
o Exame objectivo – sinais particulares que permitem quase fazer o diagnóstico:
. Intake dieta, auto-medicação com AINEs, sangue nas fezes/urina, menorragia, koiloniquia, atrofia das papilas da língua, estomatite angular, cabelo quebradiço, S. Plummer-Vinson - disfagia e glossite - Investigação
o Hemograma completo e doseamento dos fatores hematínicos
. Muitas vezes a anemia ferrpénica não tem apenas défice de ferro, mas tem associado um défice de vitamina B12 e folato – devem ser doseados
. Quando se faz a correção com administração de ferro, se os valores de folato de B12 estiverem muito próximos do limite inferior, como se vai estimular a medula para produção de glóbulos vermelhos vai ser necessário a suplementação com ambos
o Deve-se investigar a causa nomeadamente se a história apontar para perda do trato gastrointestinal ou ginecológica.
o Tratamento
. Tratar a causa subjacente
. Suplementação de ferro oral ou endovenoso:
. Oral – tem efeitos secundários frequentes relacionados com intolerância gastrointestinal (diarreia, obstipação, flatulência) não sendo a dose recomendada muito bem tolerada por grande parte dos doentes, acabando estes por abandonar a administração;
. Endovenoso: permite calcular a carga total necessária de suplementação, é bem tolerada, é segura, o tempo de administração é relativamente curto e a resposta é excelente em termos de aumento da eritropoiese nas situações de maior gravidade, Formulação de 1º linha é a carboximaltose férrica uma vez que é mais segura, eficaz e tem menor tempo de administração do que o óxido de ferro apesar do custo ser superior);
. Monitorização da resposta da medula óssea - faz-se através da contagem de reticulócitos (é esperado um aumento entre o 3º e o 5º dia)
12
Q
Talassémia
A
- Anemia que também pode ser acompanhada por défice de ferro
- Resulta de síntese anormal de globina- eritropoiese ineficiente e hemólise
- Hereditária – podendo ser homozigota (forma mais grave) ou heterozigótica
- Deve ser identificada em idade precoce, requerendo acompanhamento e vigilância cuidada
- Tratamento pode resultar em cura em situações pontuais
- 2 tipos:
- Beta-Talassémia:
o Muito frequente em Portugal e na área mediterrânica
o Homozigótica - produção de cadeias beta anormal ou muito reduzida
o Heterozigotica: menos sintomas, microcitose com anemia baixa
. Talassemina minor (heterozigotia) é a mais frequente (valores de hemoglobina entre os 10-11g/dL)
. Habitualmente os doentes são assintomáticos, quando são sintomáticos é porque existe outra causa que agrava esta anemia
o Eletroforese da hemoglobina faz o diagnóstico
o Doentes apresentam valores de VGM muito baixos (70-75 fL) – anemia microcítica; contudo apresentam uma contagem de eritrócitos aumentada
o Excepto em situações pontuais (mulher em idade fértil), não requer normalmente a administração de ferro para resolução.
13
Q
Anemia da Doença crónica
A
- Também pode ser uma anemia ferropénica.
o Pode haver diminuição da libertação de ferro pela medula óssea.
o Resposta de Eritropoetina inadequada à anemia
o Dim da sobrevivência celular - É um dos tipos mais comuns de anemia.
- Causa mais comum: eritropoiese ineficaz.
- Está associada a infeções crónicas (endocardite, tb ou osteomielite) e inflamações crónicas (neoplasias e doenças auto-imunes, Chron, AR, LES, polimialgia reumática)
- Investigação: Índices eritrócitários – o seu resultado permite estabelecer o diagnóstico (Fe sérico e CTFF baixas, ferritina normal ou aum, Sat transferrina normal ou baixa)
- Tratamento: Habitualmente não necessita de suplementação de ferro ( Exceção: doença renal crónica em que haja ferropenia absoluta ou funcional); Resolução da doença de base
VER QUADRO AULA
14
Q
Anemia Macrocítica megaloblástica
A
- Deve-se a uma perturbação da maturação eritrócitária devido a uma síntese deficitária de DNA levando à formação de células gigantes. Tem também efeito na série branca dando origem aos metamielócitos (têm o dobro do tamanho e são hipersegmentados)
- Causas:
o Défice de vitamina B12 ou alterações do seu metabolismo
o Défice de ácido fólico
o Síntese de DNA deficiente devido a défices enzimáticos congénitos, iatrogenia farmacológica (azotioprina, hidroxirureia, zidovudina e anti-retrovirais) ou síndrome mielodisplásico (SMD) - Anemia Macrocítica não megaloblástica
o Inclui um grupo heterogéneo de doenças
. Alcoolismo, Hepatopatia crónica associada ao álcool, anemia aplástica e SMD
. Gravidez, hipotiroidismo e anemias causadas por fármacos usados no tratamento das doenças auto-imunes
15
Q
Défice B12
A
- DÉFICE DE VIT B12
o não é encontrada nas plantas e não é destruída pela manufaturação dos alimentos
o São necessários 2 anos para ter um défice de vitamina B12
o Reserva ao nível hepático
o Absorção no íleo dependente do fator intrínseco - Causa principal: défice de ingesta alimentar ou défice de absorção (défice de fator intrínseco, anemia perniciosa, D. celíaca, tx com metformina ou ao nível intestinal por super-crescimento de bactérias, recessão, doença ileal ou ténia do peixe de água doce)
- Clinicamente:
o Tem curso insidioso (são necessários 2-3 anos para que o défice se manifeste clinicamente).
o Doente adquire uma cor amarela pálida (palidez devido a anemia e icterícia devido a hemólise dos eritrócitos de formação anómala).
o Língua despapilada, estomatite, glossite
o Manifestações mais graves e que podem ser irreversíveis são as neurológicas
. Polineuropatia
. Patologia psiquiátrica – muitas vezes mal diagnosticada como depressão
. Demência – a partir de determinado ano de evolução independentemente de se fazer a suplementação adequada com B12 os défices persistem. - Investigação:
o Um estudo completo hematológico.
o Avaliação de esfregaço sanguíneo para caracterização das células.
o Exclusão e investigação de hemólise
o Doseamento de vitamina B12 e folato.
o Estudo endoscópico do tubo digestivo alto (é obrigatório) para exclusão de carcinoma gástrico
o Raramente é necessário fazer mielograma. - TX:
o Evitar as transfusões sanguíneas principalmente antes de fazer a colheita de sangue para investigação laboratorial.
o Evitar a suplementação isolada de ácido fólico que pode agravar o défice de B12.
o Hidroxicobalamina 1mg IM diária por 1 semana, anemia perniciosa 1 mês
o Cianocobalamina oral 2mg dia
16
Q
Anemia Perniciosa
A
- Anemia macrocítica.
- É uma doença auto-imune, normalmente não isolada mas associada a outras doenças auto-imunes. Deve-se investigar e excluir patologia tiroideia e patologia intestinal (DII).
- Associada a maior risco de desenvolvimento de carcinoma gástrico.
- É mais frequente nas mulheres acima dos 60 anos.
- Resulta da má absorção de vitamina B12 pela falta de fator intrínseco.
- DX:
o Pesquisa de anticorpo fator intrínseco (mais específico) – encontrado em cerca de 50% dos doentes. Estabelece diagnóstico.
o Pesquisa de anticorpos contra as células parietais – presentes em 90% dos doentes. Contudo, há doentes que não têm anemia perniciosa e apresentam positividade para estes anticorpos devido a uma gastrite atrófica. - TX:
o Não se justifica fazer cianocobalamina por via oral pois não há fator intrínseco para promover a sua absorção.
o Administração de Hidroxicobalamina por via intramuscular – 1mg/dia durante uma semana depois, 1mg/semana e depois 1mg/mês e depois é necessário ir monitorizando o valor de B12, valor de reticulócitos e avaliação neurológica.
17
Q
Défice de folato
A
- Muito frequente na população idosa devido a dieta pobre em vegetais.
- Causa mais frequente: défice nutricional
- Na população VIH a fazer anti-víricos, ou profilaxia com trimetoprim e sulfametoxazol, se faz a suplementação assegurar a suplementação com ácido fólico.
- Cozinhar alimentos causa perda de 60-90% do folato
- demora 4 meses a formar-se com dieta deficitária
- Na população com doenças auto-imunes sob metotrexato também é necessário fazer suplementação.
- Na gravidez (bem como todas as situações em que há excesso de utilização de folatos) e nas situações de má absorção (pós-cirurgia bariátrica e bypass gástrico) é também recomendada a suplementação.
- Raramente há sintomas neurológicos associados a este défice.
- Na maioria das vezes é assintomático, diagnosticado pelo estudo hematíníco com presença de folatos baixo.
- Pode ocorrer glossite
- Suplementação com ácido fólico oral é fácil e bem tolerada.
18
Q
Anemia Normocítica
A
- Anemia frequente
- É o tipo de alteração mais frequentemente encontrada na anemia da doença crónica.
- Também pode ser encontrada nas endocrinopatias, doenças hematológicas como a anemia aplástica e na perda aguda de sangue.
- ANEMIA APLÁSTICA
o É uma urgência e quase uma emergência
o Está associado a um défice das 3 séries (eritrócitos, glóbulos brancos e plaquetas) – pancitopenia- devido a redução de stem cells pluripotenciais
o Evolução para mielodisplasia, hemoglubinúria paroxística noturna, ou anemia mieloblástica aguda
o Grave e difícil de tratar
o Pode ser primária (idiopática ou adquirida) ou secundária (associada a toxicidade química, farmacológica, viral, tb ou de radiações).
o Clinicamente:Anemia, hemorragia e infeções
o Investigação requer sempre a avaliação da medula óssea por aspiração e biópsia - pancitopenia e quase ausência de reticulócitos, medula aplástica ou hipocelular com espaços adiposos aumentados
o Tratamento é normalmente de suporte através de transfusões. AB largo espetro nas infeções em doentes neutropénicos. O transplante de medula óssea pode ser solução para indivíduos jovens (<40 anos) apenas. globulina antilinfocítica e ciclosporina
19
Q
Anemias hemolíticas
A
- Destruição aumentada de GV, em macrófagos da medula, fígado e baço
- Por vezes a medula consegue compensar (com libertação prematura de reticulócitos e aumento do output)
- local da hemólise:
1) Intravascular
o Hemoglobinopatias
o Deficiência de G-6-PD
o Purpura trombocitopénica trombótica
o Válvulas protesicas cardiacas (frequente)
2) Extravascular
o Anemia hemolítica auto-imune – hemólise nos sistema retículo-endotelial (baço), e esferocitose hereditária - Causas:
- Hereditária:
o Defeito membrana (eliptocitose, esferocitose)
o Anormalidade Hb (talassémia, drepanocitose)
o Defeitos metabólicos (favismo, def cinase piruvato) - Adquiridas:
o Auto/Alo imunes
o Não imunes (danos membrana (HPN), mecânicos, sec a doença sistémica, infeções, drogas, etc) - LAB:
o Aumento da bilirrubina não conjugada
o Excesso de urobilinogénio urinário
o Redução acentuada da haptoglobina
o Aumento substancial da LDH
o Aumento dos reticulócitos e hiperplasia eritroide na medula (resposta da medula à hemólise) - Anemia hemolítica Auto-imune
- Anticorpos contra GV
- Determinação pelo teste de coombs directo (que será positivo).
- valiação das aglutininas (quentes ou frias) para avaliação do tipo de anticorpo presente.
- Quentes: T37, IgG, Coombs ++, causa primária idiopática, causa secundária LES, leucemia linfocitica crónica, linfomas, carcinomas, drogas
- Fria: T<37, IgM, Coombs +, Causa primária idiopática, Causa secundária Infeção por EBV, mycoplasma, linfoma, hemoglubinúria paroxística fria
Tx: Quente: Corticosteroides, esplenectomia, imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida)
Fria: tratar causa se possível, evitar exposição ao frio, AC Anti CD20 (rituximab) tem sucesso em alguns casos
20
Q
Hemoglobinopatias- drepanocitose
A
- É das mais frequentes
- É uma doença complexa e sistémica
- Mutação de adenina para tiamina -> valina para glutamina na cadeia beta globina
- Maioritariamente em Africanos, indianos, middle east e europa sul
- Homozigotia com hemoglobina SS é uma forma muito grave de doença.
- Heterozozigotia com o traço HbAS é a menos grave.
- Pode ser assintomática e ser desconhecida até idade muito avançada. Apenas quando há precipitação de alguns fatores que servem de trigger para uma crise há manifestações.
- O quadro clínico pode ser muito grave:
o Crises vasoclusivas podem por em risco a vida do doente. Dor mãos e pés mais tarde na vida. Hemólise crónica com hb 6-8 ou queda aguda. Sequestro esplénico, aplasia medular. Têm manifestações múltiplas com envolvimento multiorgânico (AVC, EAM, embolia pulmunar,
o Deformações ósseas características – individiduos de baixa estatura, com membros muito compridos e com deformações dos ossos da face (devido a eritropoiese muito acelerada)
o Maior susceptibilidade a infeções.
o Maior risco de litiase biliar e renal devido à hemólise. - Hemograma e Eletroforese da hemoglobina faz o diagnóstico.
- deve-se:
o Evitar fatores de risco (frio e fármacos).
o Fazer uma boa hidratação.
o Realizar oxigenoterapia e analgesia.
o Fazer hidroxiureia (recomendada no tratamento destes doentes). - Em doentes com menos de 16 anos e situações graves recomenda-se o transplante da medula óssea.
- Transfusão só se instável
- Esplenectomia
- Óxido nitroso inalado se dor aguda
- Aconselhamento genético é recomendado.
