T 21 - DAI Sistémicas Flashcards
DAI
- Grupo de doenças heterogéneo
- Atingimento orgânico em simultâneo ou sequencial
- Pode haver mais de uma doença no mesmo doente
- Complexidade
- O diagnóstico exige critérios clínicos e laboratoriais na maior parte das DAI
- Grande espectro de gravidade
Doenças T. Conj
- Lúpus Eritematoso Sistémico
- Artrite Reumatóide
- Esclerose Sistémica
- Doença Mista do Tecido Conjuntivo
- Síndrome de Sjögren
- Polimiosite e Dermatomiosite
- SAAF
Vasculites
- Pequenos Vasos: Síndrome de Churg-Strauss (também chamada Granulomatose Alérgica ou Angeíte); Granulomatose com Poliangeite (GPA, anteriormente Granulomatose de Wegener)
- Médios vasos : Poliarterite Nodosa, Doença de Kawasaki*
- Grandes vasos: Arterite de Takayasu, Arterite de Células Gigantes
Doença granulomatosa
Sarcoidose
Doenças Auto-inflamatórias
- Febre Familiar Mediterrânica
* Síndrome Periódico Associado ao Receptor TNF-1 (TRAPS)
Epidemio EUA
- 50 milhões de americanos sofrem de uma doença autoimune
- As DAI são uma das 10 principais causas de mortalidade nas mulheres, antes dos 65 anos
- As DAI são a principal causa de morbilidade em mulheres nos EUA
Etiologia
Genes, Ambiente e regulação imunológica
- Quando ocorrem falhas nos mecanismos de tolerância aos antigénios self ocorre a autoimunidade ou doença auto-imune
- O sistema imunitário responde a uma substância estranha com aparência semelhante a uma substância natural do corpo, atacando involuntariamente ambas
Avaliação radiológica de DAI
• A radiografia convencional tem um papel crucial, e mantém-se o goldstandard para a avaliação inicial e follow-up das doenças autoimunes
• A TC fornece um excelente contraste e delineação do osso trabecular e cortical e é uma ferramenta muito útil para a visualização de alterações corticais ou intra-ósseas subtis, que não são visíveis pela radiografia convencional
• A Angio TC é útil no diagnóstico e avaliação das vasculites de grandes vasos, sobretudo a arterite de células gigantes e a arterite de Takaysu. Há mesmo alguns estudos que demonstram a sua utilidade na monitorização da resposta ao tratamento
- ECO
• É cada vez mais usada para avaliação articular
• É de fácil acesso
• É de rápida execução, permitindo a avaliação de articulações de vários locais num mesmo tempo
• Visualiza diferentes tecidos (sinovial, tendões, osso, e vasos sanguíneos)
• Permite avaliação morfológica e funcional
- RMN
• A RMN pela sua versatilidade e alta sensibilidade, permite uma avaliação compreensiva da anatomia e patologia do sistema músculo-esquelético
• Permite diagnosticar/tratar estadios precoces das doenças
TX geral DAI
- Manter o doente em remissão clínica, de forma a que possa continuar a fazer as atividades habituais, usando sempre as doses terapêuticas mais baixas
- Terapêutica dirigida à sintomatologia e à inflamação - corticóides, imunossupressores e terapêuticas biológicas
- Deve ser monitorizada a resposta ao tratamento
- Deve ser monitorizada de forma apertada ,os efeitos secundários da terapêutica instituída
Carga da doença
- Doente, Seguros e subsistemas, fam e amigos, seg social, Entidade empregadora, prestadores de cuidados
Como se avalia o impacto da DAI na saude individual
- HRQoL(Health Related Quality of Life)
- SF 36(Short Form 36)
- HAQ(Health Assessment Questionaire)
- EQ-5D(EuroQol) •WHODAS 2.0(WHO Disability Assessment Schedule 2.0)
- Scores específicos de doença(DAS-28, BASDAI, BASFI, SLEDAI, etc)
- Scores específicos de sintomas(EVA, MMS, etc)
- WHO Disability Assessment Schedule 2.0
• Mobilidade
• Auto cuidados(higiene, vestir, comer e ficar sozinho)
• Atividades de vida diárias (atividades domésticas, recreativas, trabalho e escola)
• Atividades sociais (Interação com outras pessoas)
• Cognição(Compreensão e comunicação)
Como se avalia o impacto da DAI na saude global
- Mortalidade
- Morbilidade
- QALYS(Quality Ajusted Life Years)
- DALYS (Disability Adjusted Life Years
- YPLL (Years of Potential Life Lost)
- DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy)
- HeaLY (Healthy Life Year)
- HSUV (Health State Utility Value)
Esclerodermia
- Etiologia: Desconhecida
- Epidemio:
• Mais frequente entre 25-55 anos
• 80% são do género feminino (4-9x > risco nas mulheres )
• Em Portugal, cerca de 2500 doentes.
Def:
o Derivado do grego skleros = duro e derma = pele.
o Caracterizada principalmente por alterações cutâneas que podem ser acompanhadas ou não de lesões de órgão alvo.
Class:
1) Esclerodermia Localizada - Mórfea - Esclerodermia Linear
2) Esclerodermia Sistémica ou Esclerose Sistémica - Forma Cutânea Limitada (inclui o Síndrome CREST) -Forma Cutânea Difusa - FPAT:
o Lesões vasculares fibroproliferativas nas artérias de pequeno calibre e arteríolas
o Deposição excessiva de colagénio na pele e outros órgãos internos.
o Alterações da imunidade celular e humoral.
o Todos estes fatores influenciam-se uns aos outros
- ANAs Esclerose Sist: • São positivos em 60 a 90% dos casos • São autoanticorpos contra o DNA, Topoisomerase 1, Centrómeros, Fibrilarina e RNA polimerase 1 AC: Anti-Cinetocoro (+ esp CREST), Anti-topoisomerase 1, Anti-RNA polimerase, Antifibrilarina, Anti Scl, Anti Ribonucleoproteina Nuclear - ECD: •Capilaroscopia •EDA •Manometria esofágica •PFR •TC Torácica •Ecocardiograma •Holter ECG
CX DX:
- pele dura dos dedos de ambas as mãos
- Lesões pontas dos dedos
- Teleangiectasias
- Capilares ungueais anormais
- HT pulmonar e/ou doença intersticial pulmonar
- Fenómeno de Raynaud
- AC de Esclerodermia
- Score de 9 ou + -> esclerose sist
TX:
• Dirigido ao alivio sintomático e controlo das complicações /atingimento de orgão.
• Não existe nenhum tratamento sistémico global da Esclerodermia.
PX: - Mortalidade: • Risco de morte prematura • 5-8 x • Fibrose pulmonar, Hipertensão Pulmonar e Insuficiência Cardíaca - Fatores de mau PX: • Jovens • Evolução rápida • Grande extensão de envolvimento cutâneo • Envolvimento renal, cardíaco e pulmonar. - IECAs permitiram melhor sobrevida - SVida aos 5 anos: o E.S. na Forma Difusa Cutânea – 80% o E.S. na Forma Cutânea Limitada – 90%
LES
DEF:
• É uma doença autoimune multisistémica na qual, qualquer célula, orgão ou sistema pode estar envolvido
• O LES é uma doença complexa, heterogénea com uma apresentação/evolução clínica variada
• Tem uma evolução crónica e apresenta exacerbações ou“flares“, intercalados com períodos de inactividade
EPI: Prevalência: • 1:600 caucasianos • 1:200 melanodérmicos • Mulher/homem 9:1 • Maior incidência 2° e 5° décadas • Pode manifestar-se nos extremos da vida com características clínicas e imunológicas particulares
- RASH MALAR CARACTERÍSTICO
AC:
- Anti-DNA
- Anti-Sm
- Anti-RNP
- Anti-Ro/SS e Anti-La/SS-B
- Anti-Histona (Encontra-se em 95% dos casos de Lupus induzido por fármacos- procainamida, hidralazina, clopromazina e quinidina)
- Anti-Ribossoma e Anti-PCNA (Especifico do LES)
- Anti-Nucleossoma (Encontra-se em 95% dos casos de LES induzido por fármacos)
- Anti-Ku (Descrito no Síndrome de Sobreposição escloredermia/miosite e na Doença Mista do tecido Conjuntivo )
- COMPLEMENTO E AC:
• Os níveis de C3 representam um objetivo terapêutico na Nefrite lúpica
• O anti Sm tem grande significado diagnóstico principalmente quando o anti ds DNA é negativo
• O anti Sm associado ao anti RNP, parecem proteger da nefropatia
• Quase todos os doentes com anti Sm desenvolvem RNP com titulos elevados
• Metade dos doentes com LES têm anti Ro e anti La. É muito raro encontrar-se a presença de anti La, sem anti Ro
• O anti Ro52 relaciona-se com o síndrome de Sjogren. Quando associado a anti Ro60, encontra-se em doentes com LES.
• A determinação dos anticorpos anti Ro e anti La está indicada principalmente em mulheres com LES que engravidem -> maior risco de LES neonatal
• Principal utilização clínica do complemento -> px do doente com LES
• Doentes com LES e vasculite necrotizante -> indicado para realizar o seguimento da atividade da doença - CX de DX:
- ANAs
- sintomas constitucionais
- Sintomas hematologicas
- sintomas neuropsiquiátricos
- sintomas mucocutâneos
- sintomas serosos
- sintomas mxesq
- sintomas renais
- AC antifosfolipidos
- Prot Complemento
- AC anti-dsDNA ou Anti sm
- LES se score 10 ou +
Tx: • Protecção solar • Dieta equilibrada e exercício físico • Cessação tabágica • Imunização • Comorbilidades: Infecção, Doença CV, Osteoporose, Osteonecrose... - Sem envolvimento orgânico major: •Anti-maláricos •Esteróides em dose baixa •Azatioprina/Metotrexato - Com envolvimento orgânico major: • Ciclofosfamida (IV) • Micofenolato de mofetil • Inibidores da calcineurina(ciclosporina A ou tracrolimus) • Biológicos (rituximab ou belimumab)
PX: • Taxas de sobrevivência a 5 anos: 95% • Mortalidade, 2 picos : - 1º ano após diagnóstico: atividade da doença - Mais tardio: DCV
- Fatores de mau px: • Doença renal (especialmente GN proliferativa difusa) • Idades + avançadas na apresentação • Melanodérmicos • Trombocitopénia • Acanti-fosfolípido • HTA • Dislipidémia, DM, aterosclerose, doença coronária
AC Antifosfolípido
- Trombosevenosa e arterial de repetição
- Trombocitopénia
- Anemia hemolítica
- Mielite transversa
- Perdas fetais repetidas
- Deteção de AC anticardiolipina o 3 formas de os detetar: . Reação falso pos para sífilis . Presença de Anticoagulante lúpico . AC anticardiolipina detetam-se por ELISA
Vasculite Sistémica
DEF:
• Grupo heterogéneo de doenças
• Inflamação e consequente fibrose dos vasos sanguíneos de qualquer calibre ou território vascular
• A estenose, oclusão ou rotura dos vasos inflamados são a causa dos sinais e sintomas da doença
• A resposta inflamatória sistémica –> sintomas sistémicos e elevação dos reagentes de fase aguda
• Os Ac anti citoplasma do neutrófilo parecem ter um papel patogénico nas vasculites de pequenos vasos ANCA +
- GRANDES VASOS • Arterite Takayasu • Arterite células gigantes - MÉDIOS VASOS • PoliarteriteNodosa • Dça Kawasaki • Vasculite CNS primaria • D BEHÇET (médios e pq) - PEQ VASOS: • ANCA + . Poliangeite com granulomatose eosinofilica (Churg-Strauss) . Poliangeite com Granulomatose . Poliangeite Microscópica • ANCA -: PHS ; Criogamag
- AC contra o citoplasma dos neutrófilos (ANCA)
o Granulomatose de wegener -> poliartrite nododsa -> poliartrite microscópica -> vasculite associada ar -> vasculite necrotizante
Poliangeíte com granulomatose
• 3 casos/100 000 pessoas(USA)
• Igual incidência no género masculino e feminino
• Mais frequente entre os 33-55 Anos
• Envolvimento Tracto Respiratório (1/3 dos casos)
. Rinosinusite Crónica (Queixa inicial mais comum – 67%)
. Colapso Septo nasal – “Nariz em Sela”
. Hemorragia Alveolar – ocorre 5 a 45%
. + Glomerulonefrite -> Síndrome Reno-Pulmonar
. Tosse , Hemoptises, Anemia , Hipoxemia
. Insuficiência Respiratória
. Envolvimento Renal :
- Presente em 18% dos casos na apresentação
- Hematúria assintomática com ou sem alterações da função renal
- Lesão renal aguda com hematúria sintomática
- Proteinuria subnefrótica
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva
- TX:
• Avaliação da actividade da doença:
–Leve – Sem evidência de glomerulonefrite “activa” e Sem manifestações /sintomatologia de orgão com risco de vida
• Metotrexato + Corticoides
• 2ª Linha: Ciclofosfamida ou Rituximab
– Moderada/Grave: Lesão de órgão com risco de vida
• Ciclofosfamida ou Rituximab
D. de Behçet
- Etiologia desconhecida
• Vasculite que atinge pequenos /médios vasos (artérias e veias)
• Sobretudo em adultos jovens entre os 20 e os 30 anos (novo pico acima dos 60 anos)
• HLA B51 está 3 a 4x mais frequentes nestes doentes do que na população em geral
• O tratamento tem como objetivo principal o controlo rápido dos sintomas, suprimir a inflamação e o dano orgânico a longo prazo - CX:
• Aftose: oral ou genital recorrente e dolorosa (não obrigatória para dx)
• Lesões cutâneas: tipo pseudofoliculites
• Manifestações oculares: uveítes anterior, posterior, episclerite, esclerite e conjuntivite
• Artrite: mono ou oligoarticulares, não erosivas, das grandes articulações
• Manifestações neurológicas: meningite asséptica e meningoencefalite, trombose venosa cerebral com hipertensão intracraneana, aneurismas intra e exta craneanos
• Manifestações digestivas: anorexia, dispepsia, vómitos e diarreia no contexto de atingimento gastrointestinal que simula a doença de Crohn
TX: • Nistatina, sucralfato • AINE’s • Colchicina • Prednisolona • ISS clássicos • Etanercept, infliximab ou adalimumab • Não há consenso quanto à utilização de hipocoagulação
Miopatias Inflamatórias idiopáticas
- Polimiosite
- Demratomiosite
- Miopatia com corpos de inclusão
- EPI: • Incidência anual : 2-8/1 000 000 habitantes • Prevalência : 5-11/100 000 • Mulher : Homem à 2:1 • 10-14 anos e 45-65 anos
CX:
- Pulmonar – doença pulmonar intersticial; pneumonia aspiração
- Artrite (não deformativa)
- Renal – glomerulonefrite
- Cardíaca – miocardites
- GI – patologia esofágica
- Risco AUMENTADO doença neoplásica -> 5x
- Lesões cutâneas:
- edema palpebral
- rash malar violáceo
- eritema heliotropo
- poiquilodermia
- sinal de Gottron
- ANAs na doença inflamatória mx:
• São positivos em 80% dos casos
• Classificam-se em 3 categorias:
– Autoanticorpos específicos da Miosite (anti Jo1)
– Autoanticorpos associados com a Miosite (anti U1RNAP)
– Autoanticorpos de tecidos específicos dirigidos contra antigénios musculares ou endoteliais
AC:
o Anti RNA sintetase
o Anti-Jo-1 (Associado sobretudo com a Fibrose Pulmonar Intersticial )
o Anti-SRP
o Anti-Mi-2
o Anti RNP (Encontram se na Doença Mista do Tecido Conjuntivo e no LES com Miosite)
o Anti-Scl
CX class: idade <18 rash heliotropica, papulas de gottron ou sinal de gottron fraqueza mx disfagia anticorpos biopsia mx
- TX:
Medidas gerais:
• Repouso
• Fisioterapia –» prevenção de contraturas
• Disfagia –» elevação da cabeceira e dieta adaptada
Terapêutica Farmacológica
• Prednisolona
• Imunossupressores: metotrexato; azatioprina e ciclofosfamida
• Manifestações cutâneas: evicção exposição solar; uso de protector solar; corticóides tópicos
• Calcinose: verapamil ou diltiazem
Sindrome de Sjögren primário
Etiologia desconhecida
• Muito pouco sintomática nas fases precoces da doença –subdiagnosticada
• Evolução crónica e muito oscilante
• Infiltração linfocítica das glândulas salivares e lacrimais à fibrose à falência exócrina
• Em Portugal, cerca de 2500 doentes.
• 1ºs sintomas entre os 50 -55 anos
• Preponderância feminina 9:1
- DX:
• Teste de Shirmer
• Estudo funcional das glândulas salivares – cintigrafia
• Estudo histopatológico das glândulas salivares, com biópsia (sialoadenitefocal com grau de infiltração linfocitário 3-4 – classificação de Chistolm Y Mason– pelo menos um foco com mais de 50 linfócitos agregados)
• Estudo imunológico:
• ANA’s, Ac⍺ SSA (Ro), Ac⍺ Ro52, Ac⍺ SSB (La), Ac⍺ds DNA, FR, Frações C3 e C4 complemento, crioglobulinas, e imunoeletroforese sérica.
• Estudo do atingimento de cada um dos órgãos alvo, de acordo com a clínica
- Manifestações extraglandulares: • Artralgias • Artrite • Miosite • Atingimento pulmonar (sensação de secura das vias aéras, pneumopatia intersticial subaguda/crónica, alveolite, bronquiectasias e doença pulmonar obstrutiva crónica) • Vasculite • Fenómeno de Raynaud • Eritema Anular • Glomerulonefrite membrano-proliferativa • Nefrite insticial/ acidose tubular aguda • Neuropatia periférica • Atingimento do SNC • Mielite • Meningite linfocitária
Cx de DX:
- S. Sjögren = Critérios de inclusão + critérios de exclusão + score ≥ 4
- Sialeadenite glandula salivar
- antissa/ro +
- Teste Schirmer
- Saliva não estimulada
- Inclusion criteria: at least one symptom of ocular or oral dryness, defined as a positive response to at least one: (1) Have you had daily, persistent, troublesome dry eyes for more than 3 months? (2) Do you have a recurrent sensation of sand or gravel in the eyes? (3) Do you use tear substitutes more than three times a day? (4) Have you had a daily feeling of dry mouth for more than 3 months? (5) Do you frequently drink liquids to aid in swallowing dry food?
Exclusion criteria:prior diagnosis of (1) history of head and neck radiation treatment, (2) active hepatitis C infection, (3) AIDS, (4) sarcoidosis, (5) amyloidosis, (6) graft-versus-hostdisease, (7) IgG4-related disease.
Tx:
• Medidas gerais para o tratamento sintomático e prevenção de algumas das complicações associadas:
• Ingerir pelo menos 3 L de líquidos, frios e pouco ácidos
• Chupar rebuçados ácidos, sem acúcar ou sementes
• Higiene bucal após cada refeição (não esquecer fio dental)
• Creme e protetor labial, bem como das zonas expostas com protetor alto
• Visitas regulares tanto ao estomatologista como ao oftalmologista
• Descanso ocular noturno suficiente
• Uso de colírios hidratantes durante a noite para que não se perca a película lacrimal
• Humidificar o ambiente de casa
• Cessação tabágica
• Seguimento regular em ginecologia
TX: O restante tratamento deste síndrome vai depender da manifestação clínica que o doente exibe e da gravidade da mesma • Ciclofosfamida tópica • Acetilcisteína colírio • Hidroxicloroquina • Corticoterapia • Metotrexato • Micofenolato • Azatioprina • Β2 e corticóides inalados
Hemograma completo
- Anemia macrocitica -> Anemia hemolítica
•LES
•Sais de ouro
•Metotrexato - Anemia Microcítica Hipocrómica -> def ferro
-Anemia Normocítica Normocrómica -> doença crónica - Trombocitose -> AR
- Trombocitopénia -> Síndrome de Felty (complicação de AR)
- Reticulocitose - Anemia hemolítica
- Leucocitúria -> LES
- CIilindúria -> Vasculite
- Proteinúria -> Medicamentosa: sais de ouro
- Elevação pH -> acidose tubular do Sjogren; AINEs
- Excluir função hepática -> vasculite, metotrexato/AINEs
- DX dif, neoplasia
- As proteínas de fase aguda são aquelas cuja concentração plasmática muda, pelo menos 25%, durante a inflamação
- As análises mais frequentemente usadas na prática clínica são a Velocidade de Sedimentação (VS) e a Proteína C Reativa (PCR)
- VS:
•A VS é útil para: – Diferenciar os processos inflamatórios dos não inflamatórios
– Avaliar a extensão e gravidade da inflamação
– Monitorizar a evolução da doença
– Determinar o prognóstico dos doentes
• Valores extremamente altos relacionam-se com infeção, neoplasia, vasculite ou doença renal
• 5% dos doentes com Artrite Reumatóide têm uma VS normal
• Na arterite de células gigantes e na PR –> >50 mm/1ªh - PCR:
• Papel importante na regulação da intensidade e da extensão da reação inflamatória aguda
• Em algumas ocasiões a PCR sobe para 1 mg/dL, possivelmente como resultado de pequenos traumas quotidianos, obesidade, tabagismo ou diabetes
• Na AR os valores superiores a 5 mg/dL são fator de predição do aparecimento de erosões
• A maioria dos doentes com níveis altos, superiores a 15 a 20 mg/dL têm infeção bacteriana - PCR elevada no doente com LES e febre -> Indica que a febre é causada por infeção e não pela atividade lúpica
- Doente com LES, febris, podem estar a passar período de flare ou podem estar infetados. Este é o motivo pelo qual a febre perde o seu valor diagnóstico
Autoanticorpos
• São imunoglobulinas produzidas pelos plasmócitos como parte da resposta imune • Os principais são: – Anticorpos antinucleares (ANAs) – Fator reumatóide (FR) – Peptido citrulinado cíclico (CCP)
- ANAs:
• São marcadores específicos de diferentes entidades e estão diretamente relacionados com a patogenia destas doenças
• São autoanticorpos contra o núcleo celular (ácidos nucleicos e nucleoproteínas)
• Para os detetar usam-se principalmente a Imunofluorescência Indireta (IFI) e a técnica de ELISA
• É necessário um titulo de 1/160 ou superior para que se considere positivo
• Um titulo superior a 1/640, associado a manifestações clínicas, sugere doença autoimune, sobretudo LES
• A determinação dos ANAs é muito útil para o diagnóstico, seguimento e prognóstico dos doentes com patologia autoimune
• Por vezes, encontramos doentes assintomáticos com ANAs elevados e que posteriormente desenvolvem doença - LES, AR, Esclerodermia, D tecido conj, Polimiosite, dermatomiosite,lupus discoide, Sjogren, etc
- Padrões nucleares:
o Homogéneo ou difuso ->Presente principalmente no LES, ou no LES induzido por drogas
o Periférico -> Encontra-se no LES; hepatite crónica ativa
o Mosqueado -> Doença Mista do Tecido Conjuntivo
o Citoplasmático -> Síndrome de Sjögren; esclerodermia
o Nucleolar -> Esclerodermia ou AR
o Centromerico -> CREST
- ANTI: o DNA -> LES, cutâneo e renal o Sm -> LES o RNP -> DMTC o SSA e SSB -> LES neonatal e Sjogren o SCL 70 (topoisomerase 1) -> Esclerodermia o Centrómero -> CREST o Cardiolipina -> LES, SAAF o ANCA -> Granulomatose com poliangeíte o Fator reumatóide -> AR o Jo1 -> dermatomiosite e polimiosite
