T13- Hipercoagulação, TEV agudo, tvp e tep e TX hipocagulante Flashcards
Tromboembolismo
- Trombo: Material intravascular formado por activação da coagulação com potencial de oclusão vascular local
- Êmbolo: Material intravascular que migra desde a sua origem até obstruir um vaso distal (calibre imediatamente inferior ao seu maior diâmetro) -> coágulo, gordura, ar, líquido amniótico, tumor
Epidemiologia
- 3ª doença cardiovascular mais frequente
•Incidência anual global: 200/100 000 hab:
•5% da população mundial durante vida - 2ª causa de morte súbita cardíaca
•10% doentes morre na 1ª hora
•20% doentes morre nos primeiros dias
•33% doentes morre no decurso da doença - Maioria não diagnosticada: 70% diagnóticos decorrem de autópsia ou incidentais
- Mortes estimadas no perioperatório: 150 000 -200 000/ano - PREVENÍVEL
- 1 EVENTO TEV POR MINUTO
Etiopatogenia
- Desequilíbrio da Hemostase: Coagulação vs Anticoagulação e Fibrinólise
- Trombogénese irregular vs fatores anticoag
- Oclusão sintomática da veia (TVP)
- Micro-rutura e embolização na circulação pulmonar (TEP)
Tríade de Virchow
- Alt fluxo sanguíneo
- Lesão endotelial
- Hipercoagulabilidade
Lesão endotelial
Causas:
- Cirurgia
- Traumatismo
- Lesão vascular (cateterismo)
- Zonas de turbulência
- Zonas de flebite prévias (TEV)
FPat:
- Exposição ao colagénio membrana basal - Fwv-GP1b9 -> Adesão plaquetária
- Expressão de E-seletina - Adesão e rolamento
- Expressão F. Tecidular- Ativação F VII
Zonas:
- Venosa: válvulas venosas MI (90%), pélvica, cava, subclávia ou jugular
- Arterial: câmaras cardíacas, ap. auricular, aneurismas, válvulas /próteses
Alt do fluxo sanguíneo
- Insuficiência venosa
- Choque
- Imobilização prolongada (Trauma, gravidez 3ºT, puerpério, doença crónica/debilitante: ICC, DPCO, AVC, UCI, obesidade)
- Cirurgias:-Abdominal ou pélvica-Ortopédica -anca, joelho, # MI
- Neoplasia maligna avançada (abdómino-pélvica)
- Hiperviscosidade –policitémia, Macroglobulinemia W. (doenças mieloproliferativas)
- No pulmão (> risco TEP que TVP): Drepanocitose, Pneumonia, DPCO/enfisema
Hipercoagulabilidade
1) Genética
2) Adquirida
o Neoplasias
o Estrogénios: ACO/THS/Gravidez
o D. Inflamatória intestinal, Hipertiroidismo
o SAAF –Ac. anti-B2GP1: liga-se aos fosfolípidos (-) plaqs e trofoblasto -Risco TEV 10x
o HPN, Sindrome nefrótica (ATIII)
o Sépsis (Complemento)
Trombofilias primárias
- DEFICIÊNCIAS DE INIBIDORES DA COAGULAÇÃO -+ GRAVES
o Antitrombina –1º distúrbio descrito em 1965
. Hereditária (gene SERPINC1): Heterozigotia trombofilia > F. risco trombótico (10x): Prevalência 0,2%; 1% nos eventos primários; Homozigotia: letal
. Adquirida: Gravidez, sínd nefrótica, DHC, CID, ACO
o Proteína C (mutação no gene PROC) -Sintetizada no fígado através da carboxilase/Vitamina K; Activada pela ligação da trombina ao seu receptor endotelial (trombomodulina) –feedback negativo da trombina –> Cliva o Va e VIIIa do complexo protrombinase
o Proteína S (mutação no gene PROS1) –aparentemente mais frequente no Japão - HIPERACTIVIDADE DE FACTORES DE ACTIVAÇÃO DA COAGULAÇÃO
o Factor V de Leyden (resistência à proteína C activada) R506Q –Hipercoagulabilidade hereditário + comum (Prevalência mundial 5% e 3% caucasianos); risco 3x heterozigotia mas 50x em homozigotia (sobretudo recorrência)
o Mutações do gene da protrombina G20210A: 2ª trombofilia hereditária mais comum (Prevalência 2% caucasianos); Heterozigotia risco 2,8 x TEV mas relação causa-efeito
o Aum factor VIII
o Aum fator IX
o Aum fator XI
o Aum lipoproteína (a)
o Disfibrinogenémia (675G>A e 844A>G)
o Hiperhomocisteinémia MTHFR /CBS
o Deficiência de plasminogénio - Aum inibidor da fibrinólise activável pela trombina
- Aum actividade do PAI-1
Fatores de risco de TEV
ELEVADO:
o Fractura do membro inferior
•Substituição de anca ou joelho
•Trauma Major; lesão da medulla espinhal
•EAM nos 3 meses precedentes
•Hospitalização por ICC ou Fibrilhação auricular nos 3 meses precedentes
•TEV prévio
MODERADO
o Artroscopia ao joelho
o Doença auto-immune, Doença Inflamatória intestinal
o Transfusão sanguínea, Agentes estimuladores de eritropoiese
o Cateter venoso central e cateteres intra-venosos
o ICC congestive; Falência respiratória; AVC com parésia grave; Infecção: Pneumonia, IT e VIH
o Anticoncepção oral, T. substituição hormonal, Fertilização in vitro; Puerpério precoce
o Neoplasia activa (Risco mais elevado na doença metastática);
o Quimioterapia
o Trombose de veia superficial
o Trombofilia genética (na globalidade)
BAIXO
o Insuficiencia venosa varicosa
o Gravidez
o Alectuamento >3 dias; Imobilidade prolongada (viagem avião/carro prolongada)
o Laparoscopia (colecistectomia)
o Diabetes mellitus; Hipertensão arterial, Obesidade
Tromboembolismo arterial vs venoso
Arterial: Aur Esq, Vent esq, artérias -> rutura placa aterosclerótica, distúrbio de fluxo na Aur Esq, Vent Esq, aneurisma -> predomínio de plaquetas -> síndrome coronário agudo, AVC isquémico, Doença arterial periférica -> antiagregantes
Venosa: Válvula e sinusóides venosos -> tríade de virchow ->predomínio de fibrina e eritrócitos -> TVP, TEP (ou = arterial se shut) -> anticoagulantes
Clínica TVP
1 - EDEMA UNILATERAL
2- DOR TRAJETO VENOSO, HOMANS
3- EMPASTAMENTO GEMELAR
Ocasionalmente:
4- Dilatação das veias superficias colaterais
5- Eritema (“red or dusky blue”)
- Controverso: Cordão venoso palpável (mais frequente em tromboflebite superficial ou TVP muito extensa)
- 90% nos membros inferiores:
o Proximais: ilio-femorais (com ou sem extensão à VCI; > risco trombótico 40%); femoro-popliteias
o Distais: infrapopliteias –mais frequentes (20% estendem-se superiormente)
o 10% nas extremidades superiores
- TVP sintomática: 88% envolvem as veias proximais
- TEP: 90% tem origem em TVP (70% tem origem TVP assintomática)
Complicações TVP
- EMBOLISMO: Dispneia, toracalgia, hemoptises, hipoxémia (EP), Insuficiência cardíaca aguda (EP maciça; HTP) Cor pulmonale (HTP crónica) em 4% doentes
- FIBROSE: SINDROME PÓS-FLEBÍTICA: Invasão por céls inflamatórias; remodeling e fibrose vascular -> Destruição valvular -> IV crónica
- RECANALIZAÇÃO
Clínica Embolia Pulmonar
- Taquipneia com hipoxémia ou declínio da tolerância ao esforço
- Apresentação clássica é rara: mal-estar geral a morte súbita
- Apresentação atípica: convulsões, dor abdominal, febre, FA de novo, delirium
- TROMBOS PEQUENOS -> Oclusão periférica, nefarte pulmonar -> Toracalgia, atelectasia, edema intersticial: broncospasmo, derrame, Hemoptise
- TROMBOS GRANDES -> Oclusão artéria pulmonar ou lobar -> comprometimento hemodinâmico -> Choque cardiogénico, síncope, hipoperfusão, ingurgitamento jugular, taquicardia, oligúria, Shunt VA- Hipoxémia
DX TEP
- OBJECTIVO: identificar doentes para terapêutica imediata antes de exames complementares
- Score de Wells ou Geneva modificado: dispensam exames complementares
- Score de Wells é o mais usado
•Mais sensível em doentes ambulatórios e jovens
•Mas é o único validado para os doentes internados (> comorbilidades)
•Cut-off de 4 pontos: TEP provável (score >4); TEP improvável (≤4)
•Score de Wells simplificado atribui a pontuação de 1 a cada item
Wells simplificado - sintomas
- baixa prob de outro dx
- FC>100
- Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas
- Hx de TVP ou TEP
- Hemoptises
- Cancro ativo
5 ou > TEP provável (original)
2 ou > simplificado - GASIMETRIA ARTERIAL
o Reflete gravidade do distúrbio da hematose - Shunt dta-esq: (hipoxémia (> espaço morto por obstrução vasc)
- Hiperventilação compensatória: hipocápnia -> alcalose respiratória
- ECG
o Reflecte compromisso hemodinâmico / potencial choque obstrutivo
• Taquicardia sinusal (40%)
• Fibrilhação auricular (dilat AE)
• Ondas P pulmonale, desvio direito
• Inversão da onda T de V1-V4 (Sub end)
• Padrão S1Q3T3 / EAM VD
•Bloqueio ramo direito - RX TÓRAX
- ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
o Avalia rapidamente o compromisso hemodinâmico (IC dta, HTP)
• Sinal McConnell “D”: Hipocinésia da parede livre VD (específico)
• Desvio esquerdo paradoxal do septo IV durante sístole
• Estima prognóstico: Disfunção VD = Mortalidade 10%
• Diagnóstico diferencial com EAM, tamponamento, pericardite, dissecção Ao, Shunt AV intra-cardíaco - Exame de Escolha no SU:
- Suspeita de TEP de grandes vasos
- Compromisso hemodinâmico
- Ausência de condições para meios com contraste tóxico
- ANGIO-TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA
• Sensibilidade de 83% e especificidade 96%
• Score Wells probabilidade baixa ou intermédia e TC negativo: VPN 96% (S) 89%(E)
• Score Wells de alta probabilidade e TC negativo: VPN 60%
• Score Wells de probabilidade elevada ou intermédia e TC positivo: VPP 92-96% - Mortalidade 3 meses se Angio-TC negativo na ausência de terapêutica é baixa (1,1%)
- TEP subsegmentar isolada no Angio-TC é controverso –avaliar Doppler
Considerar dose de radiação a administrar (ESC 2019) - CINTIGRAFIA DE VENTILAÇÃO- PERFUSÃO
• Perfusão: agregados albumina radiomarcada (se defeito da perfusão: TEP)
• Ventilação: xenónio e criptónio radiomarcados (se defeito: outra causa além de TEP)
• Diagnóstico TEP muito provável (90%) se: ≥ 2 defeitos perfusão segmentar - Eleição: > Doentes com probabilidade intermédia/baixa mas dispneicos e Rx normal
> Jovens (particularmente se mulher)
> Grávidas
> Historia de alergias a iodo e contrastes
> Doença renal grave
ANGIOGRAFIA
• Exame Gold-standard para TEP -Detecta êmbolos 1 mm de diâmetro.
• Oclusão abrupta vasos, oligoémia segmentar, fase arterial enchimento lento
• Reservada para: TC contra-indicada ou Candidatos a embolectomia
EXAMES LABORATORIAIS
•D-Dímeros:>500 ng/mL > sensibilidade 96,4% (>VPN 99,6%
–Fraca especificidade e vários métodos possíveis (ELISA, látex quantit, semi-quantit)
–Cut-off deve ser ajustado à idade e probabilidade clínica como alternativa aos valores de referência laboratoriais
• Troponina –estiramento VD na TEP moderada a maciça (relação com mortalidade)
• NT-PróBNP -não são sensíveis nem específicos (60%); interesse prognóstico
Complicações TEP
- Morte / Embolia pulmonar fatal
- Hipertensão pulmonar crónica / Cor pulmonale
- Sindrome pós-trombótico
- Recorrência
- Dispneia com esforços
OBJ TX TEP
1) MONITORIZAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO INICIAL
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
• Corrigir a hipóxia: Se dispneia intensa- morfina (vasodilatador pulmn)
• Manter estabilidade hemodinâmica: Pré-carga mínima vs sobrecarga VD
– Norepinefrina e / ou dobutamina devem ser consideradas na TEP de alto risco (mas atenção retorno venoso)
– ECMO pode ser considerada se choque refractário ou PCR e proposta para embolectomia cirúrgica ou tratamento direcionado CVC
• Controlar FC e rítmo
• MONITORIZAR perfusão de órgãos vitais:
o Consciência, diurese
o Palidez cutânea ou má perfusão das extremidades
o Lactato, pH, Sat venosa O2
2) ESTRATIFICAR GRAVIDADE E ESTIMAR RISCO DE MORTALIDADE
2.1 Estabilidade Hemodinâmica -> DOENTES COM ALTO RISCO DE MORTALIDADE PRECOCE (Paragem CR - Choque Obstrutivo - PAS < 90 mmHg ou necessidade de aminas para PAS ≥ 90 mmHg + Hipoperfusão grave de órgão-nobre (obnubilaçao; pele fria e húmida; oligo-anúria; hiperlactacidémia)// Hipotensão persistente - PAS < 90 mmHg ou queda PAS ≥ 40mmHg, duração > 15 min e não causada por arritmia de novo, hipovolémia ou sépsis)
2.2 Disfunção ventrículo direito (EcoTT ou Angio-TC) - ECOTT: Pesquisa disfunção ventricular direita (RV/LV diameter ratio >1.0)
-Influencia prognóstico curto-prazo, mesmo doentes baixo risco em scores clínicos
-Se disfunção: avançar para angio-TC ou terapêutica (se angio-TC não exequível)
-Na ausência de disfunção VD - >Permite Dx Diferencial / outras etiologias
2.3 Scores de risco com parâmetros clínicos e comorbilidades (Scores PESI e sPESI) -Idade >80, cancro, DPulmCrónica/ IC, FC>=110, PAS <100, sat de oxihemoglobin arterial >90% -> 0 pontos risco de mort aos 30 dias de 1%; >=1 ponto risco de mort 30 dias 10,9%
2.4 Elevação níveis e Troponina
TX TEP
- TEP SUSPEITA e INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
o TEV ALTO RISCO: HNF bolus imediata (100 mg em 2h, 0,6 mg/kg em 15 min max de 50g)
o Se Trombólise não contra-indicada
o Se trombólise contra-indicada ou falha: embolectomia pulmonar ou (alternativa II C tratamento percutâneo por CVC) - TEP CONFIRMADA
o TEP ALTO RISCO: 1ª linha HNF + Trombólise ; 2ª linha: Embolectomia pulm cirúrgica
o TEP RISCO INTERMÉDIO (PESI III-IV; sPESI 1): 1ª linha Anticoagulação (HBPM vs NOAC)
Trombólise resgate se deterioração HD
Monitorizar;Vigiar biomarcadores; EcoTTTEP
o BAIXO RISCO:1ª linha Anticoagulação
- TRATAMENTO DE FASE AGUDA
- SE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA E VIA PARENTÉRICA)
1.HEPARINA BAIXO PESO MOLECULAR (Fragmentos HNF com BAIXA ligação proteínas e ALTA biodisponibilidade);
< Mortalidade e hemorragia que HNF;
Administração subcutânea
- HEPARINA NÃO FRACCIONADA (Potencia > 100x ATIII -> BAIXA Facts II, IX, X, XI e XII)
- Revertida com Sulfato de protamina.
- Mas admin ev; associada a trombocitopénia, osteopenia, hepatotoxicidade
- Elevada ligação proteínas –necessidade de ajustes plasmáticos frequentes (aPTT)
- SE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA E VIA ORAL
- NOVO ANTICOAGULANTE ORAL
- INIBIDORES DIRECTOS TROMBINA (DABIGATRANO)
-INIBIDORES FACTOR Xa (RIVAROXABANO, APIXABANO, EDOXABANO)
-Poucas interacções;
Não necessita monitorização -< risco de hemorragia fatal em 69% (vs Varfarina)
-Inicio acção rápido (Pico sérico às 2-3 horas)
- CI: Gravida, lactação, DRC grave e SAAF
2.ANTAGONISTAS VITAMINA K (cofactor da carboxilase hepática)
- Actuam nos factores dependentes da vit. K (II, VII, IX e X)
- Interações múltiplas e curto interval terapêutico: Monitorização regular
- Início acção lento (depende consumo vitK hepático) e reduz protC e S na fase aguda
Tratamento ativo tempo
Inicial 0-7/21 dias
Longo termo 7/21 dias a 3 meses
Prevenção secundária -> prolongamento 3 meses - indefinido
Duração TX e risco recorrência
- Todos os doentes com TEP: anticoagulação terapêutica por pelo menos 3 meses
- Interromper terapêutica após 3 meses se factor risco transitório / reversível: ex: cirurgia com AG por mais de 30min, gravidez, trauma o«com fratura, voos longos, lesão perna, etc
- Prolongar indefinidamente se:
• TEV sem factor risco identificável
• TEV recorrente;
• SAAF
Follow Up - Clínica de hipocoag
1- Avaliação da eficácia da terapêutica e complicações
•Reavaliação mensal, trimestral e semestral na fase activa; Continuação estudo etiológico;
- Vigiar tolerância e adesão terapêutica
- Intercorrências (trauma,hemorragia,intervenções)
- Ajustes posológicos a função hepática e renal
•TVP:
–Risco de embolização
–Avaliação da repermeabilização do vaso
–risco de síndrome pós-flebítica
–Vigilância de insuficiência venosa major
–Risco de recorrência
•TEP
–Hipertensão pulmonar: “Doente sintomático após 3 meses de terapêutica e cintigrafia V/Q +”: Ecocardiografia, Pró-BNP e / ou Prova sobrecarga
-Centro de hipertensão pulmonar
Prevenção primária
- INSTITUIR ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA: EM QUE DOENTES?
o Avaliar risco TEV -Score de Pádua: Baixo (0,3% 90 dias), Alto (11% 90 dias)
-Cx ortopédica (fémur, joelho) ou a neoplasia: HBPM 4-6 semanas
- Doentes em ambulatório com factores de risco: HBPM (2B):
- Imobilização
- Lenalidomina/Talidomida
- Vôos longa viagem (> 4 horas) -meias de compressão (Se trombofilia)
• Baixo risco TEV: HBPM em dose profilática ou profilaxia mecânica –1B
-Trombofilia primária sem história TEV -anticoagulação profilática contra-indicada (1C)
Em que doentes rastreamos trombofilias?
- DOENTES < 50 ANOS TEV NÃO-PROVOCADO, PROVOCADO FACTOR RISCO minor
- Estudo resistência P C act/FV Leiden, antitrombina (AT), prot C, prot S, mutação protrombina, ACLA, B2Gp1, AC lúpico, Fator VIII, fibrinogénio
•NECROSE CUTÂNEA induzida e crianças com Purpura fulminans -Prot C e S
•TEV E HX FAMILIAR DE TROMBOFILIA
o Estudar apenas defeito trombofilico relevante (Prot C ou S e AT)
•DOENTES < 60 ANOS TROMBOSE ARTERIAL/AVC ISQUÉMICO INEXPLICÁVEL
o Estudar Anticoagulante lúpico e anticardiolipina
Outras situações (controversas): Trombose veia esplâncnica, MS, Seio cavernoso
•GRAVIDEZ
•Perturbações durante a gravidez:
o Feto morto, morfologicamente normal, após 12semanas gestação
o 3 abortos consecutivos, inexplicáveis, antes das 12 semanas gestação
o 1 nascimentos pré-termo antes 34ª semn (Pre-eclâmpsia ou insuf placentária)
. Estudo completo das trombofilias
•Para decidir tromboprofilaxia durante gestação
o TEV, não relacionada com estrogénios, provocada por fator minor
o TEV e história familiar de trombofilia
. Estudo completo das trombofilias
Como rastrear as trombofilias
•Realizar o teste 4 a 6 semanas após cessação da terapêutica anticoagulante
•Não realizar: o Na fase aguda da trombose: altera resultados e não influencia terapêutica o Durante a gravidez o Sob anticoncepcionais orais o Nas primeiras 8 semanas após alta
•Podes-se realizar o teste sob terapêutica com HBPM
