T19- Dx Dif Icterícia Flashcards
Icterícia def
- coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas devido à deposição de bilirrubina
- Valor normal <1 mg/dl
- coloração a partir de 3 mg/dl
- esclerótica nota-se 1º porque a bilirrubina tem afinidade para fibras elastina
- 2º sítio a aparecer é debaixo da língua
Dx dif
- Outras subs que possam dar cor amarela à pele
- Carotenodermia - palmas, plantas, região frontal e pregas nasolabiais; escleróticas não coram; ingestão excessiva de carotenóides; há um excesso de carotenos, provocado pela ingestão certos vegetais, como as cenouras, as laranjas, a abóbora ou a alface; Vegetarianos e bebés. As pessoas aparecem no médico muito preocupadas, mas na realidade é so um excesso de carotenos
- Quinacrina - Anti-parasitário e anti-reumáticos; presente em 4-37% dos doentes; não poupa escleróticas
- Exposição excessiva a fenóis -> tabaco e indústria
- Na icterícia, a urina fica mais escura (cor “vinho do Porto”, devido à concentração aumentada de urobilina eliminada pelos rins na tentativa de remover o excesso de pigmentos biliares), fezes acólicas (fezes descoradas, branco-acizentadas, com aspeto de massa de vidraceiro, devido à ausência do estercobilinogénio) e a coloração amarelada está distribuída uniformemente pela pele.Os carotenos depositam-se no estrato córneo.
Bilirrubina
- Anel tetrapirólico
- Prod degradação Hb (todos os produtos que tem grupo heme)
- Pigmento de cor amarelada
- Anti-oxidante potente
CONJUGADA/DIRETA: - Bilirrubina glucoronada, - solúvel em água, - até cerca de 30% da Bilirrubina total NÃO CONJ/ INDIRETA: - Não glucoronada - Ligada à albumina - Insolúvel em água
Cor de icterícia
- Este último slidetem que ver com a corda icterícia: as mais amarelas são flavínicas, as mais avermelhadas eram as rubínicas e as verdínicas tem coloração esverdeada e são de deposição prolongada.Às vezes vemos doentes em que se percebe o tipo de icterícia que tem (ex: doente com colestase tem icterícia verdínica), mas não é habitual fazer-se esta classificação da icterícia.
Metabolismo da Brr
- Na primeira fase da degradação a bilirrubina não conjugada vai ser transportada para dentro do hepatócito, local onde se dá a conjugação, tornando a bilirrubina solúvel.
- Aqui vai-se ligar a um transportador de membrana, e segue pelo citosol até ao reticulo endoplasmático, onde vai ser conjugada pela UDP-GT, passando a ser solúvel, sendo depois excretada pelos canalículos biliares.
- Depois de ser excretada pelos canalículos, uma parte vai para a circulação enterohepática, sendo reabsorvida no intestino distal e volta para os hepatócitos
- restanteparte será excretada como urobilinogénio e urobilina pelas fezes e pela urina, e são estes pigmentos que dão a cor as fezes e à urina.
- Habitualmentetemos um pool mais ou menos fixo de ácidos biliares e portanto a quantidade que se perde é sempre pouca
O que acham que acontece se chegar uma quantidade de sais biliares maior do que a esperada ao ileon terminal?
- É uma queixa que nos deve alertar. Os sais biliares não deixam de ser sais, portanto a pessoa diz-nos que tem diarreias, não sendo uma queixa de todo infrequente.
Class de icterícia
- PRÉ-HEPÁTICA:
Aparece se o defeito acontecer antes de entrar na célula hepática. Resulta de um aumento da produção de bilirrubina (ex: hemólise, grandes traumatismos com esmagamento ou reabsorção de hematomas extensos), situações em que há diminuição do clearance hepático(é decorrente de competição ao nível dos recetores de membrana, havendo diminuição do uptake), ou quando há eritorpoiese ineficaz. - HEPÁTICA
• Pré-microssómicas: aquelas em que é afetado o transporte até a conjugação;
• Microssómicas: quando é um problema de conjugação
• Pós-microssómicas: quando já existe hiperbilirrubinémia conjugada (vai entrar no diagnóstico diferencial de icterícias colestáticas) - Defeito na captação - S de Gilbert- Meulengracht
- Defeito na conjugação - icterícia neo-natal, S. de Crigler- Najjar
- Defeito na secreção nos canalículos (S. Dubin- Johnson e S. de Rotor)
- PÓS-HEPÁTICA: Quando a causa está a montante do fígado. Geralmente acontece por obstruções da vias biliares por causas como: • Cálculos biliares • Adenocarcinoma da cabeça do pâncreas • Colangite • Pancreatite
Bilirrubinémia não-conjugada
- Processo hemolítico o Adquirido . Anemia hemolítica microangiopática . Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN é um quadro prótrombótico, portanto muitas vezes é despistada nos doentes que têm um quadro de trombose frequente. É uma doença importante porque é um quadro préleucémico (há maior probabilidade de ter uma leucose)) . Hemólise imune
o Hereditário . Esferocitose . Anemia falciforme . Talassémia . Deficiência de enzimas de GV (piruvatoquinase, G6P desidrogenase)
- Eritropoiese ineficaz- Deficiência de Fe, ácido fólico e Vit B12
- Transfusões de elevadas quantidades
. Eritrócitos < tempo de semi-vida ->transfusão maciça vai diminuir significativamente a semivida eritrocitária - Reabsorção de hematomas
- Aumento da Produção o Aum brr não-conj o Aum urobilinogénio fecal o Aum urobilina - NUNCA SE ACOMPANHA DE BILIRRUBINÚRIA
- Ciclo hepático deficiente: GENÉTICA o S Crigler-Najjar tipo 1 . Condição muito rara (neonatos -kernicterus) . Ausência de UDP-GT . Bilirrubina > 20 mg/dl . Tx: transplante hepático . alta mortalidade o S Crigler-Najjar tipo 2 . Condição rara (1ª decada de vida) . < atividade da UDP-GT . 6 mg/dl < bilirrubina < 20 mg/dl . TX: fenobarbitol (baixa br >25%) - SÃO AMBAS AUTOSSÓMICAS RECESSIVAS o S de Gilbert . Comum (3-7% pop: H:M- 2-7:1) . 2ª dec vida . menor quant de UDP-GT . Br <6 mg/dl . TX: fenobarbitol . Atualmente, o que se faz é pedir um doseamento dos conjugados (por exemplo, com lisina, que estão desproporcionalmente elevados) e dos microconjugados (estão muito baixos)
- Ciclo hepático deficiente: NÃO GENÉTICA
o Icterícia neonatal
. Imaturidade hep (baixa UDP-GT)
. 2º-5º dias após nascimento
. Rápida ascensão para > 20 mg/dl
. TX: fototerapia (consegue fazer a transformação de uma bilirrubina não solúvel numa bilirrubina solúvel))
o Medicamento: A novobiocina é um antibiótico que inibe a conjugação da bilirrubina, pela inibição da atividade da UGT1A1. - Diminuição do uptake:
o Devido a medicamentos como a rifampicina–é substrato da mesma enzima e por isso compete com a bilirrubina -(usada no tratamento da tuberculose e da brucelose) e probenecide. - A hiperbilirrubinémia não conjugada é reversível após a cessação da medicação.
É importante reter que as bilirrubinemias não conjugadas nunca se acompanham de bilirrubinúria.
Bilirrubinemia predominantemente conj
- Doenças hereditárias: o S. de Dubin-Johnson . Cond benigna e rara . 2ª decada de vida . Defeito- excreção . 2,5 mg/dl < BR < 25 mg/dl . Biópsia hepática- pigmento negro
o S. de Rotor . Cond + rara que Dubin-Johnson e benigna . 2ª dec de vida . Defeito- armazenamento . BR < 7 mg/dl . Biópsia hepática - não há pig negro
- Icterícia hepatocelular:
o Padrão de lesão hepatocelular:
. ALT (mais específica) e AST (também existe no músculo)
o Padrão colestático:
. GGT, Fosfatase Alcalina (pode também significar lesão óssea)
o Marcadores de função hepática:
. Albumina, Bilirrubina, Pró-trombina, INR
o Causas de icterícia hepatocelular
. Virais (Hep B, C, D, E, CMV, Epstein-barr) (A hepatite B, C e E são as que se podem tornar crónicas, hepatite E pode ter 2 padrões:
• O padrão que aparece maioritariamente na India, por exemplo, em que a transmissão éfecal-oral, e tem alguma taxa de mortalidade.
• O padrão que existe na europa, que é uma zoonose, sendo que nos doentes imunodeprimidos pode ser crónica.) (Porque é que não conseguimos curar a hepatite B (ao contrário da hepatite C que tem cura)? Porque o genoma da B incorpora-se no nosso genoma.)
. Auto-imune: A hepatite auto-imune é uma doença imuno mediada, o anticorpo mais frequentemente presente é o Anticorpo anti musculo liso (ASMA), mas pode ter qualquer um dos outros.O diagnóstico é feito por critérios laboratoriais e com apoio da biopsia. LAB: AST/ALT 100-1000, BR total 3-10, FA pode estar elevada, Hipergamaglobulinemia e fator reumatóide, ANA, ASMA (tipo1) e anti-LKM1 (tipo2), anti-Ag solúvel do fígado (tipo 3)
. Toxicidade ambiental ( CLoreto de vinil, Alcalóides pirrolidizinicos, Kava Kava, cogumelos selvagens: amanita phalloides que dá um quadro inicial tipo gastroenterite ou amanita verna) ou iatrogénica (Paracetamol (dose-dep e previsivel), isoniazida - efeito idiossincrático, imprevisível, numa minoria de doentes)
. Álcool
→1 Unidade de álcool (UA) corresponde a 8g de álcool.Ou seja, bebendo-se um vinho com 13% de álcool (ou seja, com 13 gramas de álcool em 100 ml), caso se beba um copo deste vinho (de 20cl), estamos a beber 26 g de álcool, o que corresponde a mais ou menos 3 UN.
-Qual o consumo alcoólico sem risco?
• Sexo masculino -3 unidades de álcool (24g)
• Sexo feminino -2 unidades de álcool (16g)
Permitido beber apenas 5 dias por semana.
- Doença hepática alcoólica: É diferente das virais e por outras toxinas pelo padrão das aminotransferases → ratio AST/ALT de 2:1. A AST raramente excede 300 U/L, enquanto que nas hepatites virais que são graves o suficiente para produzir icterícia, as aminotransferases frequentemente excedem >500 U/L, com a ALT superior ou igual à AST.Esteatose é uma doença reversível se se deixar de beber. Já a cirrose pode apenas ser parcialmente reversível (pode melhorar, mas não há reversibilidade completa
. Doença de Wilson:
Excesso de depósitos de cobre. Pode causar anéis de Kayser-Fleischer, anemia hemolítica, síndrome de fanconi, doença hepatocelular.
Ocorre principalmente em individuos jovens adultos, mas se não for identificada outra causa de ictericia, deve-se considerar sempre a doença de Wilson em todos os adultos. Pedir ceruloplasmina sérica.
A CIRROSE É A VIA FINAL DE TODAS ESTAS ALTERAÇÕES
- Icterícia colestática:
o Dentro da icterícia colestática temos 2 grandes grupos, as de causa intrahepática e as de causa extrahepática.
o Na icterícia colestática, o primeiro exame de imagem a ser pedido é a ecografia. Pretende-se saber se há dilatação das vias biliares(procurar lesão obstrutiva, provavelmente será lesão extrahepática) ou não (lesão intra-hepática ou lesão esclerosante da via biliar)
o Intra-hepática: Hepatites virais, alcoólicas, toxicidade por fármacos, colangite biliar primária, colangite escleroante primária, sindorme do ducto biliar desaparecido, sit hereditárias, colestase de gravidez, síndrome paraneoplásico, colestase pós-op benigna, etc
. Colangite biliar Primária:
▪ É uma doença autoimune, que atinge mais as mulheres, e está associada ao anticorpo anti-mitocondrial (anticorpos circulantes em >90% casos).
▪ Os doentes estão muito tempo assintomáticos, e descobre-se, por análises da função hepática, nos marcadores de colestase, nomeadamente pela fosfatase alcalina que está aumentada.
▪ Queixam-se quase sempre de fadiga, que é desproporcional à atividade diária do doente.
▪ Paralelamente, quando sintomáticos, as principais manifestações são inicialmente o prurido, e numa fase mais avançada a icterícia, xantomas e xantelasmas (depósitos de colesterol). -> também fadiga, melanose, esteatorreia e sinais de insuf hepática
▪ LAB: FA aum 2x ou +, atividade 5’nucleotidase e gama glutamil transpeptidase aum, AMA com título > 1:40, BR 30 mg/dl, Aminotransferases <150-200
. Colangite Esclerosante:
▪ É doença que atinge sobretudo os homens. É uma doença imunomediada- não temos anticorpos a marcar a doença.
▪ Em 70-80% dos casos está associada a doença inflamatória intestinal (mas dentro da DII menos de 5% dos doentes tem colangite esclerosante).
▪ O diagnóstico é feito pela Colangiografia (CPRE) onde se vê estenose dos ductos biliares intra e extra hepáticos, multifocais e difusamente distribuidas com aspecto de colar de contas.
o Extra-hepática:
. Malignas: Colangiocarcinoma, cancro pâncreas (+ freq homens negros >50 anos, mortalidade >98%, início insidioso icterícia súbita se for cabeça, dor, perda ponderal, sinal de curvoisier, intolerância à glicose), cancro vesícula, ampuloma, metástases que afetem os gânglios portais
. Benignas: Colelitíase (obstrução ao longo de semanas a meses conduz a minfs iniciais de icterícia ou prurido, sem dor ou colangite, acolia, colúria, aum FA, BR 5-15, Aminotransferases aum 2-10x), Colangite esclerosante primária, pancreatite crónica, colangiopatia por SIDA, Síndrome de Mirizzi, ascaríase)
