T 25- Meningites e encefalites Flashcards
1
Q
Síndrome meníngea
A
- Conjunto de sinais e sintomas que sugerem um quadro de meningite: cefaleias, vómitos, fotofobia e sinais meníngeos (rigidez nucal, sinal de Kernige sinal de Brudzinski)
- Quando existe suspeita, deve-se realizar o MCDT considerado como GoldStandard, a punção lombar.
2
Q
Meningites e Encefalites
A
- Na encefalite, a infeção afeta sobretudo o parênquima encefálico. Os sintomas são sobreponíveis aos da meningite, no entanto as alterações do estado de consciência, alterações do comportamento e sinais focais (convulsões, paresias, alterações de força muscular) são sintomas relativamente precoces e mais sugestivos deste diagnóstico
- Tanto as meningites, como as encefalites poderão ser divididas em agudas e crónicas, sendo que apresentam agentes etiológicos diferentes, assim como irão resultar em abordagens diferentes
- Meningite Bacteriana é uma emergência médica, sendo extremamente importante o diagnóstico e terapêutica precoce, mesmo sem a PL, uma vez que mesmo com AB dirigida, este quadro apresenta uma elevada morbilidade e mortalidade -> início precoce da AB permite evitar as complicações neurológicas deste quadro, assim como a evolução desta doença.
3
Q
PL
A
- A hipoglicorráquia e a celularidade com predomínio de PMN são indicadores de uma meningite bacteriana. (Atenção que a hipoglicorráquia poderá também estar presente em meningites tuberculosas e originadas por fungos)
- É importante a realização de hemoculturas e do exame bacteriológico do LCR para conhecermos o micro-organismo responsável por este quadro de forma a podermos ter uma terapêutica dirigida.
- À falta desses resultados, deve-se investir na terapêutica empírica
- Pressão de abertura do LCR –Dá-nos informações sobre a PIC –Normal: no adulto em decúbito lateral: 50-195 mmH2O;
- Aspecto Normal:Límpido e Incolor
- Xantocromia: Cor LCR amarelado. Acontece por:
• Hemorragia prévia. Por exemplo hemorragia subaracnoídea. Amarelado devido à lise de glóbulos vermelhos e consequente presença de hemoglobina ou bilirrubina
• Proteínas elevadas > 150mg/dL (Meningite tuberculosa)
• Hiper bilirrubinemia sistémica (icterícia) (>10-15mg/dL) - Contagem celular: Normal no adulto: 0 a 5 células/mm3
- Glucose: Hiperglicorráquia deve ser comparada com a glucose sérica. Pode parecer normal, mas num doente diabético o normal é alto. O ratio entre glicémia sérica e no LCR deve ser aproximadamente 0.6.
- Proteínas: elevadas > 50 mg/dL
- Outros testes no LCR:
• Culturas
• Gram –importante nas meningites bacterianas porque pode ajudar a identificar agente
• Ziehl-Neelsen –positivo em 15-25% dos doentes com meningite tuberculosa –um negativo não exclui, mas o positivo confirma.
• Tinta da China –positiva em 50-75% das meningites criptocócica. Tal como o ziehl-neelsen, positivo tem mais valor.
• Ag criptocócico
• Testes de amplificação de ácidos nucleicos (PCR) –HSV1 e 2, EBV, Toxoplamose, tuberculose, JC vírus.
4
Q
TX empírica meningite
A
- Nos casos das meningites, na utilização de antibióticos, deve-se sempre fazer doses mais elevadas, assim como utilizar fármacos que consigam passar a barreira hemato-encefálica.A utilização do ceftriaxone deve-se a este ser eficaz no tratamento dos agentes mais comuns de meningite bacteriana (pneumococos, meningococos) e a ter uma boa penetração da barreira hemato-encefálica.
5
Q
Avaliação inicial do doente com infeção SNC
A
- ETIOLOGIA:
o Infecciosa -> Vírus, bactérias, fungos, protozoários, helmintas
o Não infecciosa -> Neop, Tumores e quistos intracranianos, fármacos (ex cotrimoxazol), colagenoses, outras doenças sistémicas ( ex: oença de Behcet e o LES)
o Iatrogénica/ pós cirurgia - CLASS:
o Aguda
o Subaguda
o Crónica
6
Q
Meningite aguda
A
- Infeção com uma evolução muito rápida (em horas/ poucos dias), apresentando a sintomatologia característica de um síndrome meníngeo.
- Quando este quadro se prolonga por mais tempo poderá haver outros sintomas como alterações de estado de consciência (que num quadro de encefalite surgem de forma precoce)
- ETIOLOGIA o Vírus - 1. Enterovirus (+ freq) 2. Outros: VIH, Papeira, Herpes simplex ( tipo 2 meningites, tipo 1 encefalites) o Bactérias 1. Meningococos 2. Pneumococos 3. Listeria (mais comum nos extremos das idade e mais em velhos) (Haemophilus cada vez + raro) o Protozoários 1. Naegleria fowleri 2. Angiostrongylos cantonensis -
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Q
Meningite sub-aguda ou crónica
A
- quadros são mais prolongados no tempo, pelo que a clínica pode-se ir manifestando ao longo de várias semanas, meses e até anos, nos casos crónicos mais prolongados.
- Sintomas semelhantes à aguda
ETIOLOGIA
- Micobactérias - M. tuberculosis (+ freq - primo infeção em idds + precoces- posteriormente temos quadros de tb secundária; normalmente, isto ocorre em doentes que apresentam imunossupressão. )
- Espiroquetas (causa menos grave)- Treponema pallidum (VDRL no liquor) e Borrelia burgdoferi
- Fungos - Cryptococcus neoformans (tradicionalmente associado a doentes HIV+, dado a sua infeção ser facilitada pela existência de algum nível de imunossupressão. Mesmo assim é importante ressalvar quea infeção pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes) , Coccidioides spp.
- A meningite tuberculosa é uma meningite grave, sendo que normalmente cursa com o aumento das proteínas no líquor, aumento da PIC, podendo também originar um comprometimento dos pares cranianos.
- Nestes casos, os exames a que se recorre são:
• Exame directo: Ziel-Nielssen
• Exame Cultural: Bactec
• Biologia Molecular: PCR
Nota: Mesmo assim, o diagnóstico não é fácil devido à baixa sensibilidade dos exames de diagnóstico disponíveis.
8
Q
Encefalite aguda
A
- Clínica:
o febre, cefaleias, alt estado consciência mais precoce, alt comportamento e linguagem, sinais neurológicos focais ou difusos (convulsões, hemiparésia)
ETIOLOGIA o Vírus: . Herpes simplex . CMV, VVZ . Arbovírus (Vírus west nile, encefalite japonesa) . VIH . Raiva . Enterovírus o Não virus: . Listeria monocytogenes . Rickettsia e Ehrlichia . Bartonella . Mycoplasma pneumoniae . Toxoplasma gondii
32-75% etiologia desconhecida
- A causa mais frequente são os vírus, sendo um dos mais comuns o herpes simplex tipo I. Este vírus dá origem a um quadro encefalite hemorrágica localizada, predominantemente, nas regiões temporais, estando associada a um maior número de complicações neurológicas.
- Ocorre normalmente em pessoas de meia-idade (50 anos). No entanto, pode surgir em qualquer idade, em qualquer pessoa, independentemente do estado de imunossupressão. Normalmente os doentes que desenvolvem uma encefalite herpética, já têm o herpes latente, sendo que o desenvolvimento deste quadro se deve a uma reativação do vírus.
- Todos osvírus da família Herpesviridae apresentam neurotropismo pelo que podem estar sempre na etiologia de uma encefalite
TX:
- Tendo em conta que a etiologia viral é a mais frequente, na abordagem empírica à encefalite, utilizamos sempre o aciclovir, até termos o diagnóstico definitivo
9
Q
Encefalite crónica
A
- É mais rara, ocorre por exemplo em VIH.
• Características clínicas semelhantes às da encefalite aguda
• Início mais gradual
• Eventual progressão com limitações e eventual morte
10
Q
Síndromes focais
A
Etiologia: - Lesões focais do SNC • Abcessos cerebrais • Empiema sub-dural • Abcesso epidural - este tipo de lesões pode levar ao desvio de estruturas da linha média.
11
Q
Quando fazer TAC antes da PL
A
- Quando há risco de hipertensão intracraniana, por perigo de herniação. Ou seja
• Se é imunodeprimido –por maior risco de LOE, tanto um abcesso como linfoma por exemplo;
• Se começou com convulsões;
• Se tem Défices neurológicos focais (sinais focais), como hemiparesia;
• Se tem papiledema –ver fundoscopia
• Alterações do Estado de consciência
• História de doenças do SNC, como massas, AVCs ou infeções focais
12
Q
CI da PL
A
- Trombocitopénia <10mil/mm3
- Abcesso na região da coluna vertebral
- Alterações da coagulação
- Suspeita de possível Herniação:
• Deterioração do estado de consciência com Glasgow menor que 11
• Sinais de lesão do tronco cerebreal (alterações pupilares, ou da postura, respiração irregular)
• Convulsão muito recente
13
Q
Contagem celular do LCR
A
CHAVE: Leuc- Pred celular - Glucose- Prot
- Viral- 50-1000- mononuclear (inicialmente pode haver predominio de polimorfonucleares) - >45 - <200
- Bacteriana - 1000-5000 - neutrófilos- <40 - 100-500
- TB- 50-300- mononuclear - <45 - 50-300
- Criptocócica - 20-500 - mononuclear - <40 - >45
- Uma meningite de liquor claro, ou seja, uma meningite asséptica.
14
Q
Imagiologia
A
- TC CE
- RNM CE
• Elevada sensibilidade comparada com a TAC
• Importante em encefalites por HSV
• Importante noutras encefalites virais - Nas meningites bacterianas, exames de imagem são uteis na deteção de complicações.
15
Q
TX
A
- Terapêutica antimicrobiana
• Utilização de antibióticos bactericidas com actividade rápida
• Doses Elevadas
• Que ultrapassem a barreira hematoencefálica com facilidade.
• Que antibióticos escolher?
o Ceftriaxone
o Ampicilina
o Vancomicina –muitas vezes usado no tratamento empírico porque é preconizado pelos americanos, devido à elevada resistência do Pneumococos à penicilina nos EUA. Em Portugal não se justifica na meningite bacteriana na comunidade. Só se for meningite grave, com progressão rápida. Se não, aguardar TSA de liquor. - Terapêutica adjuvante–edema cerebral e hipertensão intracraniana
1. Corticosteroides: Dexametasona (concomitante ou mesmo antes da primeira toma de AB):
. Crianças com meningite por Haemophilus influenzae tipo b e talvez pneumocócica
. Adultos com meningite pneumocócica
. Considerar em doentes com infeções focais e edema cerebral associado a efeito de massa significativo
