T16- Dor torácia

Question 1

DEF

Answer 1

• Experiência sensorial e emocional desagradável, associada com danos reais ou potenciais em tecidos, ou assim percepcionada.
• Os vários órgãos intratorácicos partilham vias de condução nervosa – a queixa “dor torácica” isoladamente torna difícil o diagnostico diferencial
  -apresentação atípica
• Dor referida?
• Causa mais frequente de ida ao SU
• Na sua minoria são situações verdadeiramente emergentes
  Algoritmo
  # Isquemia miocardica
  # Outras causas cardiopulmonares
  # Causas não cardiopulmonares

Question 2

Prevalência

Answer 2

• Nos Estados Unidos mais de 6 milhões recorrem ao departamento de emergência por dor torácica
• Doenças do coração, aorta, pulmões, esófago, estomago, mediastino, pleura e vísceras abdominais podem causar desconforto torácico
• Importa reconhecer e excluir todas as situações de dor torácica que potencialmente põem a vida risco

Question 3

Avaliação

Answer 3

• Inicio da dor ( abrupto/gradual )
• Localização ( sub-esternal, parede torácica, difusa, localizada)
• Tipo de dor ( moinha, pontada, pleurítica )
  Intensidade
• Duração ( constante, episódica, circunstancias, duração dos episódios)
• Fatores de agravamento\ alívio
• Irradiação ( p.ex ombro, mandibula, dorso )
• Sintomas associados – náusea, vómitos, sudação, dispneia, palpitações, febre edemas
• Comorbilidades – HTA; DM, DAP, neoplasias….
• Factores risco cardiovascular
• Hx familiar, tabagismo, cocaína

Question 4

EO

Answer 4

• Pode ser normal
• doente ansioso, sudorético, dispneico ( SCA)
• Dissecção normal ou isq miocárdio, ACV, isq intestinal ou extremidades, discrepância nos pulsos, insuf aórtica, pulsos fracos, choque ou tamponamento cardíaco, insuf card aguda, AVC, ou paraparésias, s Horner
• Fervores respiratórios, S3 -> Falência VE (ICC) -> SCA
• Ingurgitamento jugular, refluxo hepato-jugular, edema periférico -> insuf cardíaca direita -> SCA ou EP.

Exames Básico

• Laboratoriais – troponina T, Leucograma, NT- proBNP,
• Gasometria
• ECG / Ecocardiograma
• Radiografia tórax
• AngioTC , RMN, - suspeita de disseção AO

Question 5

DX DIF

Answer 5

• ELEVADO RISCO DE MORTE
• Síndrome coronário agudo
• Disseção aguda da aorta
• Embolia pulmonar
• Pneumotórax hipertensivo
• Tamponamento pericárdico
• Mediastinite ( p ex rutura esófago)

OUTRAS CONDIÇÕES

• Gastrointestinais ( p.ex doença do refluxo GI +++frequente)
• Cardíacas -ICC pode causar desconforto precordial
  - Angina estável - factores de alivio/agravamento
  - Doença valvular – prolapso V mitral; estenose V aórtica
  - Pericardite, miocardite, endocardite
  - Arritmias com diminuição do debito cardíaco
• Outras - Doenças pleuro pulmonares (derrame, pneumonia, tb, neoplasia, pneumomediastino, HTP), musculo esqueléticas (fibromialigia, herpes zoster, osteocondrite, dor mx inespecífica), Psiquiatricas (pânico, depressão, ansiedade, somatização)

Question 6

Doenças CV

Answer 6

• Cardiopatia isquémica -> angina estável + S. coronário agudo: AI/EAMSST + EAMCSST

Pressão, aperto, peso, compressão, queimadura, profunda, visceral
+
Retroesternal, paraestarnal, irradiação: pescoço, mandíbula, MSE, Dorso

• EAM sem dor > diabéticos, mulheres e ↑ idade
  F Risco – homem >55, hx familiar, DM, Hipercolest, tabaco, HTA
• Sintomas associados – sudorese, vómitos , dispneia, sincope

Question 7

Angina estável

Answer 7

• entre 2 - 10 min
• precipitada por exercício, frio, stress, refeições pesadas
• f. alívio repouso e nitroglicerina sublingual

Question 8

Angina instável/ EAMSSST

Answer 8

> 10 min
de Novo, em crescendo, e em repouso
- sem fatores alívio

• ISQUEMIA : Dano reversível se <20 minutos de oclusão total, na ausência de colaterais | Irreversível com necrose do miocárdio se >20 min de oclusão total
• Alterações do ECG características - inversão das ondas T, ou quando é mais grave, alterações do ST
• Inversão transitória das ondas T provavelmente significa isquemia não transmural, intramiocárdica | - Depressão ST reflecte isquemia subendocárdica |
• Elevação ST reflecte isquemia transmural mais grave

Question 9

EAMCSST

Answer 9

> 30 min
repouso, variações circadianas
sem fatores alivio

• TEMPO É MIOCÁRDIO
• História Pessoal sucinta
  o Contraindicação para fibrinólise!
  o Factores de risco
• Exame objetivo
  o Pulso
  o PA
  o AC e AP
• ECG – avaliar ST/T
  BIOMARCADORES - CARDÍACOS - Troponinas
• São mais específicos e sensíveis de necrose do miocárdio
• Elevação dos marcadores faz a distinção entre AI e EAMSSST
• Relação directa entre o grau de elevação das troponinas e a mortalidade
  *Elevação só ocorre às 3h, o diagnóstico é feito pela clínica e ECG.
  Trop T ultra sensivel (admissão <14ng/L ( percentil99)
• Repete às 3H
  Se delta >10 -> provavel SCA
  Se >70 + clinica-> provavel SCA

Question 10

Estenose aórtica

Answer 10

Sintomas:

• Dispneia
• Angina
• Síncope de esforço
• Sopro mais intenso no final da sístole que irradia para as carótidas
• Etiologia: congénita, calcificação degenerativa senil, febre reumática
• S/ clínica até orifício valvular ~1 cm3 -> subs valvular / TAVI
• DX: ECOcardiograma
  ECG inespecífico: HVE, DIlatação AE, BCRE, ALterações ST/T

Question 11

Disseção aórtica

Answer 11

• Laceração circunferencial (ou, - freq., transversal) da íntima com separação da intima e media e criação de falso lúmen -> ruptura
  o Dor – inicio súbito e muito intensa; pode ter inicio no dorso e irradiar para outra zonas do torax ou abdomen
  o Sincope, alt neurologicas
  o Mais comum em homens (2:1), com pico de incidência na 6ª e 7ª décadas

- FR: 
o HTA (70%)
o Necrose med. quística
o S.Marfan
o S.Ehlers-Danlos
o Aortite Inflamatória
o Coarctação aorta
o Traumatismo aorta
o Gravidez (3ºT)

Apresentação da disseção com base na estrutura envolvida

• Insuficiência Aórtica/ICC - Válvula Aórtica
• Enfarte miocárdio - Artéria coronária(+ a dta)
• Tamponamento - pericardio
• Hemotórax - tórax
• S horner - gânglio simpático cerv sup
• AVC ou síncope - T. braquiocefálico, art carotida comum e vertebral
• Ausência pulsos MS, hipotensão - Art intercostais ( art espinhais e vertebrais)
• Dor lombar/ insuf renal - Art renal
• Dor abd/ isquémia mesentérica - art celíacas ou mesentéricas
• Dor minf, pulsos débeis, fraqueza - Art ilíaca comum
• DX: Eco transtorácico: S:60% E:85%, disseções proximais ascendentes - sens >80%, limitação da crossa e descendente; Eco transesofágico - S 98%, E 90% para disseção ascendentes e da descendente, pouco esclarecedor em disseções da crossa; TC e RM: S e E >90%, vantagem: extensão da disseção, envolvimento art major, hemorragia intramural, úlceras penetrantes, litação nos doentes instáveis

Question 12

Pericardite e Tamponamento

Answer 12

• Pericardite: doença envolvendo o pericardio – infecciosa, inflamatoria, neoplasica….
• Dor torácica: Presente ou Ausente.
  ⇒ ~ cardiopatia isquémica -irradiação ( pescoço, braços e ombro esq)
  ⇒ Pleurítica ( Constante e constritiva) - (agrava com inspiração, tosse e mudanças de posição)

⇒ Alivia na posição sentado e inclinado para a frente
⇒ Agrava em decúbito dorsal
Atrito pericárdico – 85% ⇒ aumenta final da expiração/inclinação para a frente
Evolução para tamponamento cardíaco - emergência

• Tamponamento cardíaco – liquido pericárdico sob pressão falência do enchimento cardíaco
• Sintomas de inicio súbito - dor torácica, taquipneia, e dispneia. Pressão venosa jugular muito elevada com ingurgitamento venoso cefálico
  Causa: dissecção Ao, pericardite aguda ( infecção, neoplasia, urémia)
• Pericardiocentese urgente

Etiologia variada: Fármacos, Piogénica, Insuficiência renal, Neoplasias, Radiação, Vírica, Idiopática, Lesão cardíaca EAM, Doenças do tecido conjuntivo
- Dor é importante mas:
Presente ⇒ na pericardite infecciosa e em muitas formas relacionadas com autoimunidade e hipersensibilidade
Ausente ⇒ nas etiologias com evolução indolente: pericardite tuberculosa, por irradiação, neoplásica, pericardite urémica
⇒ Frequentemente pleurítica (agrava com inspiração, tosse e mudanças de posição)
frequentemente inconstante
* DX DIFERENCIAL – atrito pericárdico é audível durante todo o ciclo respiratório; atrito pleural desaparece com a suspensão da respiração

• ECG: SST exuberante e generalizado -> marcadores de necrose: ↑ inferior ao esperado -> DD entre pericardite e EAMCSST

Question 13

Abordagem ao doente

Answer 13

- A Estável: Clínica
P. esforço
ECO  stress
Cinti.perf.
TAC/RMN
Arteriografia
- A Inst/ EAMSST: Clínica
ECG
Biomarcadores
- EAMCSST: Clínica
ECG
Biomarcadores
- Disseção aorta: Dor marcante intensa refractária; ausência pulso carotídeo ou MS TA s nos MS com diferencial>20mmHg;AP: HTA , dça tecido conjuntivo; ECG: isquemia; alt inesp ST/T
RxT –alarga/ mediast e perda botão aórtico, ETT, ETE, AngioTC  RMN
- Pericardite: Atrito pericárdico Tamponamento – distenção venosa, pulso paradoxal, aumento silhueta cardiaca no RX Torax; Clínica, Atrito pericárdico, ECG, Biomarcadores

Estado respiratório e hemodinâmico
comprometido? -> SIM -> Estabilizar doente

Estado respiratório e hemodinâmico
comprometido? -> NÃO ->Anamnese dirigida, Ex físico , Ex laboratoriais