T14- Pneumonias Flashcards
1
Q
Def
A
- PAC: inflamação aguda (<21 dias) do parênquima pulm de origem infecciosa em ambulatório ou que se desenvolve nas primeiras 48h de internamento
o Pneumonia associada aos cuidados de saúde: residentes em lar, internados durante 2 ou + dias e desenvolvem pneumonia nos 90 dias posteriores, doentes tratados em hospitais de dia, centros de HD, AB ou Quimio EV em regime ambulatório nos últimos 30 dias - PNosocomial: desenvolve a partir dos primeiros 2 dias de internamento ou aparece nos 7-10 dias após alta
o Pneumonia associada ao ventilador: pós intubação orotraqueal >48h - Possivelmente abandonar a pneumonia associada a cuidados de saúde?
2
Q
Epidemio
A
- incidência na Europa é 1.6-11/1000 por ano
- Acima dos 75 anos a incidência aumenta muito, aumenta para 35 casos/1000 por ano
- É uma doença com mortalidade elevada, global de 10% e nos internados de 10-30%. Nas pneumonias refratárias pode chegar a 50% de mortalidade. É uma doença responsável por 20-50% dos internamentos. Considera-se, por isso, que é uma doença muito prevalente e letal
- 1ª causa de mortalidade por doença infecciosa USA
3
Q
DX
A
- população idosa que pode manifestar a doença de forma atípica: sem febre, sintomas inespecíficos (confusão, alt equilíbrio, dor abd, incontinência) e pode haver descompensação aguda de patologia associada
- Tosse, expetoração muco-purulenta, dor torácica, febre, sudurese, arrepios, mialgias
4
Q
Avaliação inicial
A
A) Avaliar os parâmetros vitais:
- Temperatura
- FR
- FC
- Sat O2
- TA
- Levantar a dúvida de estar ou não em sepsis. Se se verificar um estado de sepsis tem que se instituir AB o mais rápido possível
B) É importante recolher uma H.C. o mais detalhada possível e no E.O. é importante fazer auscultação pulmonar.
C) Hemograma, bioquímica (AST, ALT, creatinina, ureia, ionograma, coagulação, PCR, procalcitonina*), Gasimetria Arterial
D) Rx tórax PA e perfil - obrigatório para diagnostico de pneumonia. É importante fazer o Rx em perfil porque podemos ter uma pneumonia oculta. Na imagem seguinte vê-se uma pneumonia retro cardíaca que está perfeitamente oculta na incidência PA.
5
Q
Scores de gravidade e prognóstico
A
- scores de gravidade (CURB-65 E CRB-65) e de prognóstico (PSI)
- PSI (Pneumonia Severity Index) : O PSI é uma escala com cerca de 20 perguntas
- utiliza e avalia muitos parâmetros e em situação de urgência pode não ser fácil de o fazer. Este é o maior problema desta escala. Contudo avalia uma serie de situações e permite-nos ter uma caracterização muito fiável daquilo que o doente tem e permite fazer uma previsão de mortalidade aos 30 dias que também é de valorizar. Com isto conseguimos obter um valor na escala e permite-nos orientar o que vamos fazer com um doente: se internamos ou se fazemos o acompanhamento em ambulatório
- CURB-65: Confusão, BUN >19 mg/dL, FR 30 ou+, PAS<90 ou PAD=<60, idd 65 ou + .
0-1 - grupo de risco 1 - mortalidade 1,5% - vai para casa
2 - GR 2 - mort 9,2% - provável admissão
3-5 -GR 3- mort 22% - admitir e gerir como severo - CRB - 65
0 - casa
1 ou 2 - prov admissao
3- 4 - admissão urgente - Ambulatório crb, em hospital CURB65 e PSI
- Doentes com muitas comorbilidades (o professor diz que apesar do PSI contemplar isto não acha que seja suficiente), doenças de base, descompensações, derrames pleurais, incapacidade de toma de medicação oral, doentes de contexto social… tudo isto deve ter tomado em conta para a decisão final.
- As escalas têm também limitações:
PSI
1. Muito condicionada pela idade e comorbilidades
2. Apenas calcula o risco de mortalidade
3. Muito complexo (20 variáveis)
CURB-65
1. Gravidade e necessidade de intervenção médica
2. Simples
3. Não tão estudada como o PSI
6
Q
Local de tratamento
A
- Ambulatório: “Temos um doente para tratar em ambulatório. E que doente é este?”
1. Não tem sinais ou sintomas de gravidade clínica - com sintomas ou sinais mas sem serem graves
2. Reavaliação médica urgente se houver agravamento ou não melhoria em 2 ou 3 dias
3. Reavaliação de Rx só é recomendado se for um doente com comorbilidades, com pneumonias de repetição e que tenham alguma coisa que nos faça suspeitar de mais algum problema associado às pneumonias de repetição: como uma neoplasia ou alguma coisa obstrutiva que leve a uma pneumonia reincidente no mesmo local. Caso contrário não está recomendado fazer-se um Rx de reavaliação aos doentes. - Internamento: “E o doente que está internado?”
Existem uma serie de critérios pelos quais nos podemos guiar para decidir se internamos um doente ou não: fatores de gravidade/clínicos, critérios radiográficos, critérios sociais, critérios laboratoriais. - destacou que nos Critérios Radiológicos:
1. Nas cavitações o AB não chegará lá tão facilmente e temos de vigiar a situação
2. Em ambulatório o agente mais frequente é o pneumococcus que em derrames pode precipitar empiemas e portanto são situações que se têm de vigiar e se o derrame for extenso é critério para internar.
CX clinicos: 1- alt consciência 2- T<35 ou 40 ou+ 3- FR 30 ou+ 4- FC125 ou+ 5- Sist <90 ou Diast <60
CX radiológicos:
1- Envolvimento multilobar
2- Cavitação
3- Derrame pleural
Cx laboratoriais: 1- Leuc <4000 ou >20000 2- Hb <9 ou ht <30% 3- Ureia 60 ou + 4- pH <7,35 5- pO2<60 ou pCO2>45 AA 6- alt coag sugestivas de CID
CX clínico/social:
1- comorbilidades passíveis de descompensar
2- ausência via oral
3- Fraca adesão tx
7
Q
Outros cx de internamento
A
- cx severidade:
CRB65 + sat o2 < 90 - FR individuais:- Comorbilidade instável: cardíaca, hep, renal, neurologica, maligna
Estado acamado - Sem critérios considerar tratamento ambulatórios (med oral, sem CI, sem complicações)
- 1 ou + cx: considerar admissáo hx dependendo do obj de tratamento
8
Q
Onde internamos??
A
- CX de 2019:
Minor: FR>30, PaO2/FiO2 250 ou 20, leuc <4000, plaq <100000, T<36, Hipotensão que requer ressuscitação fluidos
Major: Ventilação mecânica inv, Choque sético com vasopressores
1 major ou 3 minor -> UCIntermédios/Intensivos
9
Q
Dx etiológico
A
- noção dos padrões de resistência dos AB das áreas onde estamos e quais as recomendações do PPCIRA e a microbiologia recomendam para as áreas onde estamos. O que devemos fazer é começar sempre com um largo espetro e depois fazer uma terapêutica dirigida, que seja o mais eficaz possível para o agente isolado de forma a diminuir os efeitos adversos e as emergências de resistências
- Etiologias + freq em ambulatório:
o Streptococus pneumoniae (30-75%)
o Haemophilus influenzae (15%)
o Atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionela
o Virus (10-20%): influenza A e B, Adenovirus, VRS, parainfluenza - Os vírus estão cada vez a ganhar mais importância devido talvez à vacina conjugada que se está a administrar cada vez mais a doentes com comorbilidades
- Etiologias menos freq:
o Pseudomonas aeruginosa e outros bacilos gram neg
o Staph aureus
o Anaeróbios (perda consciência, intox etílica ou farmacológica, alt motilidade esofágica, epilepsia)
o Outros: M. tuberculosis, Chlamydophila psitacci (psitacose), Coxiella burnetti (febre Q), Franciela tularensis (tularemia), bordtella pertussis - ETIOLOGIAS NOSOCOMIAIS:
o P. aeruginosa: 15-20%
o Staph aureus: 10-20%
o Enterobacter: 10-12%
o Klebsiella: 7-8%:
o E. Coli: 6-7%
o Serratia marcenscens: 4-5%
o Strepto Pneumoniae: 3-8%
o Proteus:3-4%
o Acinetobacter baumannii - sempre que possível e nos hospitais colham sempre materiais, porque se não colhermos material, por muito baixos que sejam os resultados, sempre temos algo: basta fazer uma colheita que já temos alguma coisa e basta ter alguma coisa que é melhor do que já não ter nada. Porque realmente os valores obtidos podem ser baixos: numa expetoração, um GRAM é positivo em 14% e hemoculturas 5-14%, e fazemos 2 sets de hemoculturas porque as probabilidades já são baixas
- A nível de culturas estão recomendadas tanto as de expetoração como as de sangue, não estão aconselhadas por rotina segundo as guidelines de 2019. Mas todos os doentes com doença grave ou internados que estão a ser tratados contra MRSA ou Pseudomonas devem ter culturas
- Ag Pneumococos (s 50-80% e E 90%)
- Ag legionella serotipo 1 (s 70-90% e E 99%)
- As recomendações são fazer me doentes graves ou outbreaks para ambas as antigenúrias, os doentes não graves não têm recomendação de fazer
- Há ainda o teste da gripe. Está recomendado testar porque existe terapêutica antiviral que permite não só reduzir o tempo de clinica como reduzir a virulência do vírus e a sua capacidade de contágio. -> oseltamivir
10
Q
FR Pneumonia nosocomial
A
- idosos
- Cirurgia recente, técnicas inv
- Doença neuro-mx
- Alt nível consciência
- Uso antiácidos
- Internamento UCI
- EOT (entubação)
11
Q
Estudo Atípicos
A
- Quando temos um contexto que nos leva a estudar as bactérias atípicas devemos estudá-las em duas fases:
o fase aguda (verificar se existem IgMs e IgGs)
o 4 semanas depois caso tenha havido IgMs no primeiro teste (ajuda a verificar que não foi um falso positivo ou reação cruzada) - Quando não temos um diagnostico etiologico e a doença agrava devemos ser proativos e ir à procura do problema. Para isso podemos fazer LBA, Aspirados, toracocenteses diagnosticas no caso de haver derrames (esta última muito importante em derrames pleurais, ajudando a distinguir se a causa é pneumónica ou neoplásica) para perceber se é algo meta pneumónico ou se tem outra etiologia. Se a doença melhor em casos sem diagnostico etiológicos pode não valer a pena fazer mais estudos.
12
Q
TX
A
- INICIAL É SEMPRE EMPÍRICA
- AB adequado depende da etiologia e da sensibilidade do agente
- a clínica e o contexto epidemiológico não são sufecientemente específicos para inferir etiologia
- Sempre cobertura para Pneumococos
- Precoce: <1h se sepsis
- AMBULATÓRIO:
o Saudável, sem AB nos últimos 3 meses: Amoxicilina, Macrólido: eitro, claritro, azitro (Macrólidos só se dão se estivermos num sítio onde as resistências são inferiores a 25 %.)
o Res dos pneumococos aos marcólidos >25%: amoxacilina ou amoxiclav + macrólidos; Fluoroquinolonas (moxifloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina - só a moxifloxacina é que cobre as bactérias anaeróbias) - As fluoroquinolonas são neste momento fármacos de reserva e devem ser usados com muita precaução -> começaram a não atuar nas bactérias resistentes.
- Em Portugal, a resistência manteve-se sempre abaixo dos 25% -> Isso dá-nos alguma segurança, podemos recorrer aos macrólidos para tratar uma pneumonia.
o Comorbilidade ou AB nos últimos 3 meses: (IC, DPOC, DRC, DHC, DM2, Neo, Alcool, asplenia, imunodepressão) -> amoxa ou amoxiclav + macrólidos; fluroquinolonas - terapêutica a usar é a mesma que se usa num ambiente onde há resistências a macrólidos acima dos 25%.
- DOENTES INTERNADOS
o Serviços médicos: Aminopenincilina/ inibidor betalactamases + macrólido; cefotaima ou ceftriaxone + macrólido; fluoroquinolona
o UCIntermédios/ UCIM: cefotaxima ou ceftriaxone + macrólido; fluorquinolona +/- cefotaima ou ceftriaxona
o CASOS ESPECIAIS
o FR PARA PAERUGINOSA E PNEUMONIA GRAVE:
-beta lactâmico anti-pseudomonas (ceftazidima, cefepima, piptazo, meropenem, imipenem) + cipro ou levofloxacina
- beta lactâmico anti-p + aminoglicusideos (amica, genta) + macrolido (não cobre PA mas utilizam-se os macrólidos nas pneumonias graves porque podem ter mais do que um agente) ou fluoroquinolona
- MRSA: ATB convencional + vanco/ linezolide
o ANAERÓBIOS: Clinda, Amoxiclav (EV 1200, 8/8), moxifloxacina
-Casos graves: Clinda + cefotaxime ou ceftriaxone, metronidazole + cefotaxime ou ceftriaxone; Piptazo +/- fluoroquinolona
- TX SEQUENCIAL - Caso consigamos algum isolamento, reduz-se e restringe-se a ATB para termos uma cobertura eficaz para o agente -> ver tabela aula o Cobertura (restrição) - Doente hemodinamicamente estável, com melhoria clínica, afebril, consegue tomar medicamento po, sem alterações GI o Via de adm EV -> PO - Clinicamente estável, sem problemas médicos ativos, suporte adequado no ambulatório para continuação da convalescença
13
Q
FR PAeruginosa
A
DPOC Grave (FEV1 < 30%), DPOC com agudizações freq (AB e esteroides), Bronquiectasias, TX previa/ atual com esteroides, TX <3 meses com AB, Alcool
14
Q
CX ALTA
A
- T: 37.8 ou menos
- FC 100 ou -
- FR 24 ou -
- PAS 90 ou +
- Sat O2 90 ou+ OU pO2 60 ou + em AA
- Habilidade de fazer PO
- Estado mental normal
15
Q
Duração de AB
A
- Poucos estudos para estabelecer o tempo adequado
- Tendência para esquemas progressivamente mais curtos
o Muitos doentes estáveis 3-4 dias ATB
o Não tratar > 8 dias em doentes com resposta adequada à ATB
o Levofloxacina 750 mg /dia 5 d = levofloxacina 500 mg /d 10 d
o Azitromicina 3-5 dias
o Segundo as NOCS de 2015 - Ambulatório: 5-7 dias, Internamento: 7 dias
o Recomendam fortemente fazer no mínimo 5 dias de antibiótico (guidelines de 2019). Mas temos de ter bom senso, em doentes com alguma gravidade fazer menos de 5 dias é arriscado. - Prolongar a terapêutica quando:
o Resposta tardia aos ATB (A resposta tardia aos ATB é frequente em doentes com doença pulmonar estrutural. Nestes casos temos de ter atenção e aguardar um tempo antes de escalarmos a ATB)
o Complicação pulmonar ou extra-pulmonar (endocardite, meningite)
o Pseudomonas aeruginosa
o Pneumonia bacteriémica por Staphylococcus aureus (A terapêutica às bacteriémias deve ser estendida pelo menos até 10 dias de tratamento)
o Legionella pneumophila (devemos atuar entre 10 a 14 dias – mais para os 14)
