Sangramentos da 2ª Metade da Gestação: Placenta Prévia

Question 1

Placenta prévia ou Inserção viciosa da placenta
1-Definição
2-É um achado frequente entre 16-20 semanas. Mas, por que só pode ser definida depois de 28 semanas?
3-Tipos de implantação placentária
4-Tipos de placenta heterotrópica
5-Classificação da placenta prévia
6-Por que a implantação acaba sendo no segmento inferior?
7-Fatores de risco

Answer 1

1-É a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação (implantação heterotrópica).
2- Porque até a 28ª semana a placenta migra e altera suas relações anatômicas com o segmento inferior uterino. E, em 90% dos casos o achado se normaliza.
3-• Implantação Tópica: placenta em seu sítio habitual, no segmento corporal da cavidade uterina.
• Implantação Heterotópica: inserção na matriz uterina, mas em local anômalo.
• Implantação Ectópica: inserção fora do útero.
4-•Angular ou cornual: localizada nos ângulos da cavidade do útero
•Baixa: ocupa o segmento inferior, mas não alcança o orifício interno.
•Cervical: localizada no colo cervical.
5-• Placenta Prévia Completa/Central
Total/Total: recobre totalmente a área do orifício interno do colo uterino.
• Placenta Prévia Parcial/ Central Parcial: recobre parcialmente a área do
orifício interno do colo uterino.
• Placenta Prévia Marginal: o bordo placentário tangencia a borda do orifício interno sem ultrapassá-la.
• Placenta de Inserção Baixa/ Lateral: localizada no segmento inferior do
útero, porém a borda placentária não alcança o
óstio interno, mas situa-se muito próxima a ele.
6-Normalmente, a placenta se implanta em locais ricamente vascularizados, como o fundo e parte superoposterior do útero. Mas, devido a decidualização pobre relacionada a inflamação ou atrofia do endométrio e vascularização defeituosa, a placenta procura áreas com mehor condição de nutrição.
7-•Idade>35 anos
•Multiparidade/Intervalo partal curto ()
•Endometrite
•Abortamento provocado
•Curetagens uterinas prévias: dano endometrial()
•Cicatrizes uterinas prévias: principal fator de risco, principalmente a que resulta de cesariana anterior.()
•Situações de grande volume placentário: relaxamento considerável do músculo uterino devido a gestação múltipla e hidrópsia fetal.()
•Tabagismo: aumento compensatório do orgão devido a hipoxemia na interface materno-fetal.

Question 2

Quadro clínico e exames
1-Características do sangramento
2-Apresentação clássica
3-Exame físico
4-Exames laboratoriais
5-Exames de imagem

Answer 2

1-•Hemorragia indolor com sangue vermelho desvinculada de esforços físicos ou traumatismo frequentemente no final do 2º ou ao longo do 3º trimestre.
•O primeiro episódio pode se exibir em pequena quantidade e cessar espontaneamente.
•Ao contrário do DPP, o sangramento se exterioriza sempre e totalmente.
2-Sangramento na segunda
metade da gestação (no final do 2º e início do 3º trimestre), vivo, indolor, de início e cessar súbito
(autolimitado), sem outros sintomas ou, principalmente se placenta prévia total, o sangramento é intermitente e abundante com necessidade de internação e transfusão (sangramento sentinela).
3-•Sinais vitais + exame obstétrico:
•Palpação abdominal: tônus uterino normal e estática fetal alterada.
•Ausculta: BCF presente e inalterado. Cardiotocografia mostra boa vitabilidade fetal.
•Exame especular: identifica a fonte hemorrágica do canal cervicovaginal
•Toque vaginal:NUNCA deve ser realizado na suspeita de PP, até que se tenha conhecimento da exata localização placentária, pois pode desencadear
sangramento intenso e colocar a mãe e o concepto
em risco.
4-Na vigência de sangramento solicitar:
• Hematócrito e hemoglobina
• Tipagem sanguínea ABO Rh
• Coagulograma, embora coagulopatias sejam raras na PP.
5-•US transabdominal ou transvaginal: melhor, mais seguro e mais simples. A localização da placenta é obtida em praticamente
todos os casos através do US transvaginal (introdução do transdutor até 3cm), que é inócuo mesmo na
placenta prévia.
•Dopplerfluxometria: capaz de determinar a zona de inserção do funículo na placenta. É complementar
à ultrassonografia.
•Ressonância magnética: precisa para o diagnóstico da implantação
placentária. Principalmente em placentas posteriores, pois os resultados são superiores aos da US transvaginal.

Question 3

Manejo terapêutico
1-A conduta depende de quais aspectos?
2-Conduta e idade gestacional
3-Conduta e tipo de inserção viciosa
4-Complicações
5-Prognóstico

Answer 3

1-•Intensidade do sangramento e condição materna
•Idade gestancional
•Tipos de inserção viciosa (grau de obstrução mecânica do canal de parto)
2-•Gestação pré termo sem sangramento ativo e feto prematuro: pré-natal cuidadoso, abstinência sexual, conduta expectante, corticoterapia para maturação pulmonar e tocolíticos (suprimem contrações uterinas) na ausência de comprometimento hemodinâmico.
•Gestação a termo com sangramento: via de parto baseada no tipo de inserção e disponibilidade imediata de sangue.
3-•Placenta prévia total: com feto vivo ou morto a via de parto é cesariana
•Placenta prévia parcial: cesariana, exceto em múltiparas se parto próximo do fim, sangramento discreto e ausência de obstáculos mecânicos.
•Placenta prévia marginal ou baixa: Se o sangramento não é muito intenso e a mãe
encontra-se estável hemodinamicamente ou
feto morto ou malformações fetais incompatíveis com a vida, o parto vaginal é admissível. Mas, a amniotomia deverá ser realizada antes, pois favorece a descida da apresentação, que comprime a borda placentária e diminui o sangramento.
4-•Atonia pós-parto e hemorragia
•Infecção puerperal
•Lacerações de trajeto
•Distócia de parto
•Acretismo placentário
•Parto prematuro
•Amniorrexe prematura
•Apresentações anômalas
•Discinesias uterinas
5-At morbidade e mortalidade materna
não são tão expressivas, devido a presença de recursos no pré-natal e ao diagnóstico precoce de placenta prévia. Mas, a mortalidade fetal perinatal é maior em razão da
prematuridade e da maior incidência de malformações
fetais.