Leiomioma uterino Flashcards
Leiomioma Uterino 1-Definição 2-Epidemiologia 3-Eles causam sangramento? 4-Como é feito o diagnóstico? 5-Diagnósticos diferenciais importantes 6-Fatores predisponentes 7-Fatores de proteção
1-Tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis. Podem incidir no corpo e cérvice uterinos
2-Tumores sólidos mais frequentes em idade fértil. É a neoplasia benigna mais comum da mulher (cerca de 95% dos tumores benignos do trato genital feminino) e maior causa de histerectomias.
3-Eles representam a causa estrutural mais comum de sangramento uterino anormal.
4-O diagnóstico é realizado pela associação de dados da história clínica, do exame físico ginecológico e de achados nos exames de imagem.
5-Endometriose, adenomiose, carcinoma
de endométrio e Sangramento Uterino
Disfuncional (SUD). Desses, com exceção do SUD, o qual é um diagnóstico de exclusão, todas as outras afecções podem coexistir com o leiomioma uterino, dificultando seu diagnóstico e tratamento.
6- •História Familiar: fortes indícios de predisposição genética
•Idade: ocasionalmente
encontrados em adolescentes; Representam
20 a 50% dos tumores benignos das mulheres
na 4ª e 5ª décadas de vida; Após a menopausa eles geralmente regridem e o
desenvolvimento de novos tumores é raro.
•Raça: são 2-3 vezes mais comuns nas mulheres de raça negra.
•Menarca Precoce: antes dos 10 anos.
•Nuliparidade / Infertilidade:
•Obesidade
•Consumo de Álcool: o consumo de álcool,
sobretudo de cerveja, aumenta o risco.
•Hipertensão arterial
•Outros: Dieta Rica em Carnes Vermelhas e Contraceptivos Injetáveis de Progesterona
7-•Anticoncepcionais Combinados Orais
(ACO): reduz o risco
em 17% a cada 5 anos de uso.
•Primiparidade Precoce: uma ou mais gravidezes com evolução além de 20 semanas diminui a chance de formação de leiomiomas.
•Tabagismo: mecanismo desconhecido.
•Dieta Rica em Verduras
Etiopatogenia: Fatores que influênciam no crescimento da musculatura uterina 1-Níveis circulantes de estrogênio 2-Ação sinérgica do hormônio de crescimento (GH) com o estrogênio 3--Ação Sinérgica do Hormônio Lactogênio Placentário (hPL) com o Estrogênio 4-Níveis circulantes de progesterona 5-Alteração da 17-OH-Desidrogenase 6-Aromatase 7-Influência genética
1-Principal fator determinante do crescimento tumoral,
especialmente o estradiol, que age diretamente sobre a proliferação celular dos
miomas ou mediado por fatores de crescimento. Existe maior número de receptores de estrogênio nos tecidos tumorais.
2-Influência no crescimento tumoral.
3- Na gravidez há diminuição fisiológica de GH e produção de hPL, que tem ação similar.
4- A progesterona também é responsável pelo
crescimento do mioma por inibir a apoptose e estimular as mitoses e crescimento celular durante a fase lútea. O estrogênio aumenta os receptores de progesterona no leiomioma.
5-No mioma há um aumento da enzima 17-beta-OH-desidrogenase do tipo I, que transforma a estrona em estradiol e diminuição da 17-beta-OH-desidrogenase tipo II, que faz o inverso. Tal fato sugere que o mioma produza um ambiente hiperestrogênico que mantém seu crescimento.
6-Tecido miomatoso apresenta maiores concentrações dessa enzima com a função de catalisar a conversão de andrógenos em estrógenos (androstenediona em estrona e a testosterona em estradiol). Isso sugere que o mioma produz um
ambiente hiperestrogênico que mantém seu
crescimento.
7-Fatores genéticos recessivos promovem uma
predisposição hereditária para o leiomioma uterino
Formas clínicas e classificação
1-Aspecto macroscópico
2-Aspecto microscópico
3-Formas de apresentação
4-Os miomas são passam por transformações com aumento do tecido conjuntivo e diminuição
dos leiomiócitos, as quais definem os diversos
tipos de alterações degenerativas secundárias
encontradas. Estas degenerações são:
5-Critérios para classificação dos miomas
6-Classificação de acordo com a porção uterina onde se encontram
7-Classificação de acordo com a posição relativa às camadas uterinas
1-Quando predomina o tecido conjuntivo, são
duros e brancacentos. Quando predomina o tecido muscular, apresentam-se de coloração rósea
e consistência amolecida.
2-Observam-se fibras
musculares lisas distribuídas de forma espiralar, com tecido conjuntivo de permeio. O mioma é uma neoplasia com raras mitoses.
3-Tumores nodulares que podem ser únicos ou múltiplos; pequenos ou gigantes; podem causar aumento simétrico do
útero ou distorcer o seu contorno; são circunscritos, bem delimitados,
pseudocapsulados (não há uma cápsula verdadeira); podem estar localizados no colo uterino (cervicais),
no istmo (ístmicos) ou no corpo uterino (corporais, os mais comuns); podem ser pediculados ou sésseis.
4-•Hialia (mais comum)
•Cística
•Mucoide
•Rubra, vermelha, carnosa ou necrobiose asséptica
•Gordurosa (mais rara)
•Calcificação
•Necrose
•Sarcomatosa
5-•Porção uterina onde se encontram
•Posição relativa a camadas uterinas
6-Classificados em cervicais, ístmicos e corporais (98%).
7-•Subseroso: posicionado abaixo da serosa
uterina (sob o peritônio visceral uterino). Causas sintomas compressivos e distorcem anatomia dos orgãos adjacentes.
•Intramural ou Intersticial: forma intermediária entre o subseroso e submucoso e, à medida que cresce, pode evoluir para subseroso
ou submucoso. Causam sangramento e dismenorreia
•Submucoso: forma que provoca mais hemorragias devido à sua íntima relação com a mucosa endometrial. Causam sangramentos irregulares e infertilidade
•Cervical: apresenta-se como uma deformidade
do colo, muitas vezes dificultando a colocação
do espéculo e a visualização do orifício externo. São geralmente assintomáticos, diagnóstico diferencial com pólipos cervicais e miomectomia para tratamento.
•Formas raras: infiltrante, metastatizante e peritoneal disseminado.
•Parasita: mioma subseroso que se adere a outras estruturas, se desprende do útero e passa a ter circulação própria não dependente do fluxo uterino.
Diagnóstico 1-Como é feito? 2-Anamnese 3-Principais sintomas 4-Achados do exame físico 5-Exames complementares utilizados 6-Diagnósticos diferenciais que cursam com sangramento uterino anormal ou alterações de volume uterino ou abdominal 7-Condições pélvicas de origem extraginecológica que mascaram o diagnóstico
1-Através da anamnese e do exame clínico cuidadoso (toque vaginal bimanual) é possível realizar o diagnóstico na maior parte dos casos. No entanto, qualquer tumor pélvico pode ser confundido com um mioma uterino.
2-Avaliar principalmente a presença de fatores de risco
3-Os sintomas dependem do tamanho, do número
e da localização dos leiomiomas. Menos de 50% dos miomas uterinos são sintomáticos. Merecem destaque:
-Sangramento anormal: sintoma mais comum. Está relacionado principalmente a localização e não ao tamanho do tumor. Se inicia como hipermenorreia e evolui para perdas sanguíneas contínuas, que variam de polimenorreia (intervalos do ciclo encurtados) e metrorragia.
-Dor pélvica e dismenorreia: sintomas inespecíficos. Manifestam-se como dor hipogástrica com irradiação para a região lombar e membros inferiores, sintomas urinários e intestinais, e dispareunia.
-Infertilidade: isoladamente não interferem na ovulação. Geralmente estão associados a outros mecanismos que podem interferir na concepção, como alterações endometriais e oclusão dos óstios tubários.
-Compressão genitourinária: podem provocar compressão vesical e/ou ureteral, o que causa polaciúria, incontinência urinária, hidronefrose e infecções urinárias.
4-•Aumento do volume uterino
•Superfície uterina irregular, endurecida, com menor mobilidade e forma modificada
•Aumento do volume abdominal: comum em miomas que saem da cavidade pélvica
•Crescimento rápido
•Corrimento vaginal
•Distúrbios intestinais: a compressão do reto pode causar constipação, fezes em fita e hemorroidas.
•Prolapso de tumor através do colo (mioma parido)
•Estase venosa em MMII
•Policitemia (aumento do número de hemácias)
•Ascite
5-•US pélvica transabdominal ou transvaginal: mais importante e mais acessível.
•Histerossalpingografia: para avaliar permeabilidade tubária em casos de infertilidade
•TC: útil no planejamento do tratamento
•RM: melhor exame para visualizar e mensurar leiomiomas.
•Histeroscopia: avalia sangramento uterino anormal. Útil para diagnóstico diferencial de outras afecções ginecológicas.
•Videolaparoscopia: indicada em casos de infertilidade ou outras afecções concomitantes.
6-•Pólipos endometriais.
•Hiperplasias endometriais.
•Neoplasia do corpo ou colo uterino.
•Adenomiose.
•Malformação uterina.
•Gravidez (tópica e ectópica).
•Abortamentos.
•Neoplasia trofoblástica gestacional.
•Tumores císticos e sólidos do ovário.
7-•Aderências pélvicas.
•Tumores vesicais ou intestinais.
•Tumores retroperioneais.
•Cistos mesentéricos.
•Rim ectópico.
•Fecaloma.
•Abscessos.
Tratamento
1-Fatores que determinam o tipo e o momento ideal da intervenção
2-O que é a conduta expectante?
3-Indicações da conduta expectante
4-Objetivo do tratamento clínico medicamentoso
5-Indicações do tratamento clínico
6-Medicações utilizadas
7-Indicações do tratamento cirúrgico
8-Tipos de tratamento cirúrgico
9-Critérios para decidir a via operatória
10-Tratamento radiológico intervencionista
11-Mioma uterino e gravidez
1-•Tamanho do(s) mioma(s);
•Localização do(s) mioma(s);
•Sintomas;
•Idade da mulher;
•Aspirações reprodutivas e história obstétrica.
2-Exames clínicos periódicos e ultrassonografias seriadas para assegurar que os tumores não estão crescendo rapidamente, o que justificaria a intervenção.
3-•Casos assintomáticos.
•Pacientes sintomáticas, sem comprometimento
geral.
•Pacientes na perimenopausa ou na menopausa.
4-•Alívio sintomático
•Evita complicações associadas a cirurgia
•Permite a conservação uterina
5-•Redução tumoral.
•Controle da perda sanguínea.
•Pacientes na perimenopausa.
•Pacientes com risco cirúrgico elevado.
6-•Análogos de GnRH: drogas mais efetivas no tratamento clínico dos leiomiomas
•Análogos de GnRH e Add-Back Therapy: administração simultânea de estrogênio e progesterona para minimizar os efeitos colateriais dos análogos de GnRH.
•Antagonistas de GnRH: rápido efeito terapêutico
•Danazol
•Gestrinona:grande vantagem desta medicação é que seu efeito permanece após a interrupção do seu
uso.
•Inibidores da aromatase
•Sistema Intrauterino (SIU) Liberador de Levonorgestrel: reduz o fluxo menstrual, mas não o tamanho dos miomas.
•Contraceptivos hormonais: tratam o sangramento uterino, mas não tem eficácia na redução dos leiomiomas. Ao mesmo
tempo em que já se conhece seu efeito no crescimento dos miomas, estudos sugerem que o uso
de contraceptivos injetáveis à base de progestogênios
pode diminuir o risco de desenvolvimento da doença (em mulheres da raça negra). Até o momento, progestênicos podem ser utilizados no tratamento.
•Anti-inflamatórios não esteroidais: úteis no tratamento de menorragia idiopática.
•Mifepristone: antagonista da progesterona. Diminui o volume uterino e melhora o sangramento. Medicação abortiva, não liberada no Brasil.
•Raloxifeno: age positivamente na massa óssea. Uso associado aos análogos de GnRH para diminuir os efeitos colaterias nos ossos.
•Asoprisnil: difere-se do mifepristone por não possuir efeito abortivo. Droga em estudo.
7-•Tratamento de sangramento uterino anormal ou dor pélvica.
•Avaliação quando há suspeita de malignidade.
•Tratamento de infertilidade.
•Tratamento de abortamentos recorrentes.
8-•Histerectomia: indicada para paciente com prole constituída ou sem desejo
de engravidar que tem sintomas importantes ou falha no tratamento clínico Elimina a chance de recorrência dos sintomas. Pode ser realizada por laparotomia, videolaparoscopia ou via vaginal.
•Miomectomia: opção para mulheres que ainda desejam gestar ou que não desejam retirar o útero. Pode ser realizada por laparotomia, videoparoscopia ou histeroscopia
•Ablação endometrial: destruição do endométrio através de laser, balões térmicos, micro-ondas, fluidos quentes, corrente monopolar e bipolar e criocirurgia.
•Miólise:coagulação térmica videolaparoscópica ou crioablação do tecido miomatoso. É mais fácil do que a miomectomia,
porque não requer sutura, mas aumenta chande de aderências.
• Oclusão da artéria uterina: a OAU via vaginal ou laparoscópica foi proposta
como uma alternativa à embolização da artéria uterina.
9-A escolha da via operatória deve se basear nas condições clínicas da paciente, na intensidade
dos sintomas, na idade, paridade e experiência
do cirurgião.
10-•Embolização da artéria uterina: adjuvante a cirurgias para reduzir o volume tumoral e o sangramento.
•Ultrassonografia focada guiada por RM: tecnologia recente e método pouco indicado
11-Durante o ciclo grávido puerperal não deve ser praticada qualquer terapia medicamentosa ou cirúrgica. As únicas indicações de cirurgia para mioma na gestação são os casos de degeneração rubra e torção
pedicular acompanhada de abdome agudo.
