Diabetes Mellitus Flashcards
1-Definição
2-Após o parto, o que a gestante que teve diabetes gestacional deve fazer?
3-Fatores de risco para diabetes gestacional
4-Influência da gestação sobre o metabolismo glicídico
1-Intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade,
iniciada durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto.
2-Após 6-8 semanas do parto, a paciente deve ser reavaliada, fora do ciclo gestacional, com um teste de tolerância à glicose. Neste caso, pode ser reclassificada como:
•Portadora de DM;
•Portadora de comprometimento da tolerância à glicose;
•Normoglicêmica.
Estas pacientes possuem uma chance de 50-60% de se tornarem diabéticas em dez anos.
3-• Idade igual ou superior a 35 anos (alguns autores
mencionam 25 anos);
• Índice de Massa Corporal (IMC) > 25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
• Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
• Antecedente familiar de DM (parentes de 1º grau);
• Macrossomia ou polidramnia (excesso de líquido amniótico) em gestação anterior;
• Óbito fetal sem causa aparente em gestação
anterior;
• Malformação fetal em gestação anterior;
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);
• SOP;
• Hipertensão arterial crônica.
-Na gravidez atual, em qualquer momento:
• Ganho excessivo de peso;
• Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polidramnia.
4-•Síntese de hormônio Lactogênio Placentário (ação antagônica à insulina)
•Síntese de estrogênio, progesterona, cortisol e prolactina (hormônios com ação hiperglicemiante)
•Resistência insulínica (bloqueio da insulina pelos hormônios)
•Catabolismo acentuado (necessidades do concepto)
•Anabolismo facilitado
Conduta terapêutica: Controle da glicemia e intervenções não medicamentosas
1-Controle periconcepcional
2-Controle glicêmico na gravidez e avaliação clínica
3-Dieta
4-Atividade física
1-As mulheres diabéticas que desejem engravidar devem apresentar controle glicêmico adequado no período periconcepcional para reduzir o risco de abortamentos e malformações. Valores de hemoglobina glicosilada > 7% estão relacionadas a risco significativo de malformações fetais.
2-Medições de glicemia capilar diárias pela manhã em jejum, antes do almoço, antes do jantar, uma ou duas horas após o almoço e jantar em diabéticas em uso de insulina;
• Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas e a critério médico;
• Glicemia de jejum e pós-prandial semanal para as gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional;
• Função renal com dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias;
• Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias.
3-Dieta adequada à realidade da paciente. O cálculo do valor calórico total da dieta deve ser
feito de acordo com o IMC.
4- Gestantes sedentárias devem praticar caminhadas regulares e/ou exercícios físicos de flexão dos braços durante 20 minutos/dia, enquanto as gestantes que já praticavam exercícios podem mantê-los, evitando os de alto impacto.
Rastreamento e diagnóstico
1-Como é feito o rastreamento do DMG?
2-Diagnóstico
3-Como diferenciar o DM gestacional do DM prévio?
4-Como proceder caso a gestante inicie o pre-natal após 20 semanas?
1- •1º consulta (<20 semanas): Deve-se testar a glicemia de jejum de todas as pacientes, independente de fatores de risco.
•As pacientes que não tiveram diagnóstico de
diabetes no começo da gravidez devem realizar o TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas.
2-•Glicemia de jejum na 1ª consulta: ≥ 92 mg/dl (confirmada em segundo exame), mas menor que 126 mg/dl, já possui o diagnóstico de diabetes gestacional, sem
precisar do TOTG.
•TOTG 75g entre 24-28 semanas: glicemia de jejum ≥ 92 mg/dl, 1 hora ≥ 180 mg/dl e 2 horas ≥ 153 mg/dl. Qualquer valor alterado confirma o diagnóstico.
3-Se a glicemia de jejum for > 126 mg/dl ou do TOTG 75g após a segunda hora
> 200mg/dl ou maior, o diagnóstico será de
DM prévio em qualquer momento da gestação.
4-Nesses casos, a gestante não realiza a glicemia de jejum e sim o TOTG entre 24-28 semanas. Caso o pré-natal comece após 28 semanas, o TOTG deve ser realizado imediatamente.
Influência do diabetes sobre a gestação: 1-Alterações maternas 2-Complicações gestacionais 3-Complicações fetais 4-Complicações neonatais
1-•Glicosúria: O aumento progressivo do DC da gestante acarreta aumento do fluxo plasmático renal com elevação da filtração glomerular. Este fato compromete a capacidade de reabsorção tubular para a glicose e promove a glicosúria, mesmo com glicemia normal.
•Infecção Urinária: provavelmente decorrente da glicosúria.
•Candidíase Vaginal: possível acidificação do meio vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa.
•Lesões Vasculares
•Pré-eclâmpsia
2-•Abortamento: devido as alterações metabólicas maternas resultantes do descontrole da sua glicemia.
•Mortes Fetais Tardias: provável relação com acidose metabólica fetal. É a complicação mais temida da gravidez em pacientes com diabetes (1% dos casos). Geralmente, o óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 semanas ou mais, caracteristicamente nos casos com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação. Parece decorrer de uma hipoxemia de consumo, em que a hiperglicemia
provoca uma disfunção no transporte de oxigênio e no metabolismo fetal.
•Alterações do volume do líquido amniótico: resulta do aumento da diurese fetal, devido à hiperglicemia. A maior concentração de glicose no líquido amniótico
provoca, por efeito osmótico, aumento da captação de água para o líquido. A polidramnia acomete 25% das gestantes diabéticas.
3-•Anomalias Congênitas: incidência é 3-6 vezes maior em fetos de mães diabéticas. Particularmente, destacam-se os defeitos cardíacos, os de fechamento do tubo neural e a síndrome de regressão caudal.
•Distúrbios do crescimento: Macrossomia (secundária à hiperinsulinemia fetal, já que o pâncreas do feto é normal e responde aos níveis elevados de glicose materna com um aumento da produção de insulina, que exerce efeitos anabólicos)
•Distocia de Espáduas: dificuldade na liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal de feto em apresentação cefálica. Tem sua frequência aumentada
nos conceptos de mulheres diabéticas devido ao aumento do peso fetal ou macrossomia e maior deposição de gordura em membros e tronco. Diversas manobras, não isentas de risco de traumatismo fetal, podem ser utilizadas visando liberar os ombros impactados.
•Sofrimento fetal
•Prematuridade: decorre da hiperdistensão uterina da polidramnia, da insuficiência placentária, de alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da doença e por indução de nascimento pré-termo em benefício materno e ou fetal.
4-•Síndrome da Angústia Respiratória: Os altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo fisiológico de amadurecimento pulmonar e reduzem a produção de surfactante pulmonar.
•Hipoglicemia Neonatal (complicação mais comum): após o nascimento do feto há interrupção do aporte materno excessivo de glicose após o clampeamento
do cordão umbilical e a glicemia torna-se desproporcional aos níveis de insulina e a hipoglicemia se instala.
•Hipocalcemia
•Hiperbilirrubinemia: Decorrente da policitemia
e de uma imaturidade do sistema enzimático que conjuga a bilirrubina.
•Policitemia: decorre de uma hipoxemia placentária e de um aumento das necessidades de oxigênio induzida pela hiperglicemia.
•Risco de diabetes na vida futura
Controle terapêutico: Medicação
1-Hipoglicemiantes orais
2-Indicação de insulinoterapia
3-Quando iniciar a insulinoterapia?
1-O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira
de Diabetes contraindicam seu uso durante
a gravidez.
2- • Todas as pacientes que já faziam uso antes
da gravidez;
• Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes
usados previamente à gestação;
• Diabéticas gestacionais que não obtêm controle
satisfatório com a dieta e os exercícios físicos
após duas semanas (95 no jejum, 140 após uma
hora das refeições e 120 mg/dl após duas horas).
3-Quando a dieta não for suficiente para o controle metabólico adequado da gestante. A maioria dos autores considera que os níveis glicêmicos de jejum devam ser mantidos abaixo
de 95 mg/dl, e os níveis pós-prandiais menores 140 mg/dl após uma hora ou 120 após duas horas.
Controle terapêutico: Cuidados com a gestação e o parto
1-Acompanhamento obstétrico
2-Interrupção da gestação
3-Controle glicêmico no parto para pacientes que usam insulina
4-O diabetes gestacional é indicação de cesariana?
5-Controle glicêmico pós-parto
1- • Consultas quinzenais até 30-34 semanas;
• Consultas semanais a partir de 34 semanas
até o parto;
• Administração de ácido fólico pré-concepcional
visando prevenir contra defeitos do tubo neural;
• Urinocultura trimestral;
• USG morfológica e ecocardiograma fetal visando detectar malformações fetais nas diabéticas prévias;
• Contagem dos movimentos fetais, realizada 1-3 vezes ao dia durante uma hora em decúbito lateral, a partir de 28 semanas após uma refeição;
• Dopplerfluxometria das artérias uterinas a
partir de 26 semanas
• Ultrassonografia seriada mensal a partir de 28 semanas para avaliação da estimativa de peso e volume de líquido amniótico;
• Perfil biofísico fetal ou cardiotocografia basal a partir de 32 semanas nas pacientes com diabetes prévio.
2-•As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem antecedentes obstétricos de morte perinatal ou macrossomia, ou complicações associadas, podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo.
•Não é recomendável que a gestação ultrapasse 40 semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas pacientes que utilizam insulina. A partir de 39-40
semanas, a indução do parto deve ser planejada.
3-•Dieta zero por 8 horas.
•Suspender a insulina NPH.
•Infusão contínua de soro glicosado ou salina
visando euglicemia.
•Insulina regular conforme glicemia capilar (horária ou 2/2 horas) visando a euglicemia.
4-O diabetes gestacional não é indicação para cesariana e a via do parto deve seguir indicações
obstétricas.
5-•Se a mulher começou a usar insulina durante a gravidez deve-se suspender a insulina e avaliar glicemia capilar ou glicemia sérica:
-Se normal, reavaliar entre 6-12 semanas pós-parto com TOTG.
-Se alterada, iniciar insulina em 1/3 da dose utilizada no final da gestação.
•Se a mulher usava insulina antes de engravidar a recomendação é voltar para dose utilizada antes da gestação.
