Sangramentos da 1ª Metade da Gestação: Gravidez Ectópica

Question 1

Conceito e Incidência
1- Qual a definição de Prenhez Ectópica (PE)?
2- Quais as topografias possíveis?
3- Em quem costuma ocorrer?

Answer 1

1- O blastocisto normalmente implanta-se na superfície endometrial da cavidade uterina. Qualquer implantação fora deste local é denominada PE. Ou seja, não define apenas as gestações que ocorrem fora do útero, mas sim todas as gestações que ocorrem fora da cavidade endometrial.
2- Trompas (prenhez tubária), ovários (prenhez ovariana), cornos uterinos (prenhez angular ou cornual ou intersticial), cérvice (prenhez cervical), ligamento largo/ saco de Douglas/peritônio (prenhez abdominal). Além disso, fígado, baço, diafragma e espaço retroperitoneal, mas esses são mais raros.
3- Mulheres acima dos 30 anos de idade e naquelas que já conceberam anteriormente

Question 2

PE Vs. Gestações heterotópicas
1- Diferencie-as
2- Por que essa última vem aumentando?

Answer 2

1- As gestações heterotópicas são a presença de concomitância entre gestação intrauterina e gestação ectópica.
2- Pelo advento da reprodução assistida.

Question 3

Patogênese

1- A que se deve a patogênese da PE?

Answer 3

1- • Trânsito do ovo para o útero lentificado ou obstruído

• Capacidade de implantação (que ocorre geralmente entre o 7º e o 8º dia após a fecundação) antecipada

Question 4

Fatores de risco
1- Quais os fatores de alto risco?
2- E de risco moderado?
3- E de risco baixo?
4- Quais outros fatores podem ser considerados de risco?
5- Esses fatores são facilmente identificáveis?

Answer 4

1- • Cirurgia prévia sobre a trompa (salpingoplastia, laqueadura tubária), em especial as com uso de energia bipolar
• Exposição ao dietilestilbestrol
• Uso de DIU (em caso de falha do método, a chance da gravidez se instalar fora da cavidade uterina é maior do que nas não usuárias de qualquer método): o mecanismo de ação do DIU se restringe à alteração da função tubária, do muco cervical e do endométrio. Ou seja, não interfere na função ovulatória e, portanto, em caso de concepção, existe uma grande probabilidade de esta gravidez implantar-se fora da cavidade uterina.
• Gestação ectópica prévia
• Salpingites e endossalpinges, especialmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
• Alterações anatômicas da trompa, como divertículos, hipoplasia e tumores.
• Endometriose.
2- • Infertilidade tratada com indutores da ovulação, especialmente o citrato de clomifeno.
• Infecção pélvica prévia, como tuberculose genital.
• Múltiplos parceiros sexuais.
3- • Cirurgias abdominais prévias (p.e., apendicectomia).
• Uso frequente de duchas vaginais.
• Tabagismo (dependendo da intensidade pode ser moderado).
• Início da atividade sexual com menos de 18
anos de idade.
• Fertilização in vitro.
4- • > 35 anos
• Raça negra
• Falha de anticonceptivos à base de progestágenos (inclusive a pílula de emergência)
• Uso de anticonceptivos
5- Cerca de 50% dos casos nenhum fator de risco pode ser identificado.

Question 5

Classificação

1- Quais os tipos de PE?

Answer 5

1- •PE primária: é aquela em que a nidação se faz e prossegue em um único sítio do aparelho genital;
•PE secundária: o ovo se desprende do local de implantação e desenvolve-se em outro sítio.

Question 6

Prenhez tubária

1- Quais os segmentos tubárias e em que ordem de frequência eles são acometidos por PE?

Answer 6

1- • Interstício (parte uterina); 
• Istmo;
• Ampola;
• Infundíbulo;
• Fímbrias.
São mais frequentes PE ampular e em seguida ístmica. As gestações na porção intersticial correspondem apenas a 2% dos casos de PE e as infundibulares são bem mais raras.

Question 7

PE ístmicas e ampulares
1- Qual a evolução comum nesses casos?
2- Qual a consequência disso?

Answer 7

1- Ocorre desenvolvimento embrionário inicial, com produção hormonal semelhante a uma gravidez tópica e, portanto, com todos os seus sinais e sintomas;
2- Pode haver dificuldade para o diagnóstico num primeiro momento e, com sua evolução, a PE pode se manifestar por rotura tubária. Neste caso, ocorre intensa hemorragia interna - a rotura é mais provável quando o ovo está localizado no istmo.

Question 8

Manifestações clínicas
1- Quais os sintomas mais clássicos de PE?
2- De quais as formas eles podem se apresentar? Diferencie-as

Answer 8

1- • Dor abdominal (mais frequente);
• Amenorreia;
• Sangramento vaginal (de intensidade variável).
Tais sintomas podem ocorrer tanto na presença de rotura tubária ou na sua ausência.
2- Forma aguda ou subaguda. As manifestações agudas mais intensas estão associadas aos casos de rotura tubária, ao passo que nas manifestações subagudas não ocorrem rotura.

Question 9

PE aguda
1- Qual o local mais comum das roturas e quando?
2- Quais fatores podem ser responsáveis pela rotura?
3- A que sinais a rotura pode se associar?

Answer 9

1- O local mais comum das roturas é a porção ístmica. Quando nessa topografia, costuma surgir nas primeiras semanas de gestação.
2- Coito, exame bimanual ou espontâneo.
3- • Hemorragia intraperitoneal
• Dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio
• Sinal de Laffon: dor no ombro
• Sinal de Cullen: equimose periumbilical
• Dor e massa abdominal pálpavel
• Sinal de Blumberg e dor lombar: irritação do retroperitônio
• Sangramento vaginal: interrupção do suporte hormonal ao endométrio após a rotura da tuba levando a hemorragia em geral escassa e escurecida (confundida com menstruação)
• Dor à mobilização do colo uterino
• Sinal de Proust: abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas a micção ou evacuação por acúmulo de sangue ao local
• Náuseas, vômitos, lipotimia e sinais de descompensação hemodinâmica ou choque

Question 10

PE subaguda
1- Qual o local mais comum de PE nesse caso?
2- Qual a evolução nesses casos?

Answer 10

1- PE ampular
2- O crescimento do saco gestacional ectópico e distensão da trompa provocarão o desconforto abdominal. Além disso, há uma separação parcial do trofoblasto e da placenta decorrente dessa distensão da trompa, o que ocasiona em hemorragia intraperitoneal persistente, a qual é menos intensa que nos casos de rotura.

Question 11

Diagnóstico
1- Quando suspeitar?
2- Quais os diagnósticos diferenciais?
3- Quais os critérios usados?

Answer 11

1- Dor pélvica aguda com atraso ou irregularidade menstrual.
2- • Ameaça de abortamento. 
• Prenhez normal.
• Rotura de cisto folicular.
• Rotura de corpo lúteo.
• Torção de ovário.
• Tumores de ovário.
• Endometriose.
• Miomatose (especialmente a torção de mioma
subseroso).
• Doença inflamatória pélvica.
• Salpingites.
• Afecções extragenitais (apendicite, litíase renal,
diverticulite etc.).
3- • Dosagem isolada e seriada de beta-hCG; 
• USG transvaginal;
• Dopplerfluxometria;
• Culdocentese;
• Progesterona sérica;
• Curetagem uterina (casos muito específicos); 
• Laparoscopia ou laparotomia.

Question 12

USG
1- Quando sugere PE?
2- Quais achados podem reforçar essa hipótese?
3- Com que pode ser confundida a PE no USG? Justifique

Answer 12

1- Quando o beta-hCG é positivo e não é vista uma imagem intrauterina de gravidez
2- • Presença anexial de anel tubário
• Massa complexa anexial com líquido livre na cavidade peritoneal
• Sinal do halo (edema da subserosa da tuba uterina)
• Reação de Arias-Stella (hipertrofia das glândulas secretoras endometriais)
3- O pseudosaco gestacional, localizado centralmente ao tecido endometrial, pode levar a reação desidual importante que simula a gestação tópica

Question 13

Dopplerfluxometria

1- Quando sugere PE?

Answer 13

1- • Aumento do fluxo à artéria tubária, causado
pela implantação do trofoblasto na trompa
uterina
• Fluxo trofoblástico periférico ao saco gestacional, auxiliando na diferenciação com pseudossaco gestacional ou líquidos presentes na
cavidade uterina.
• Fluxo de baixa resistência na artéria tubária do lado supostamente acometido.
• Neoformação vascular em possível tumoração
anexial- a neovascularização é ausente nos casos de PE.

Question 14

Dosagem de hCG
1- Quais os possíveis resultados?
2- Como relacionar seus achados com a USG?

Answer 14

1- • Beta-hCG negativo ou < 1.000 UI/L: afasta a possibilidade de PE, uma vez que não há, por definição, prenhez sem elevação do beta-hCG. Faz-se diagnóstico unicamente se houver visualização à USG da vesícula vitelina, pólo fetal ou atividade cardíaca na massa. Quando não há imagem característica à USG, deve-se repetir o beta-hCG de forma seriada para diferenciar de quadro de abortamento. Se houver diminuição progressiva do beta-hCG, é um quadro de abortamento. Se a elevação persistir, mesmo que lentamente, um novo exame de imagem deverá ser realizado após alguns dias.
• Níveis de beta-hCG acima de 1.000 UI/L: asseguram a presença de gestação
2- Com beta-hCG maior ou igual a 1.500 mUI/ml, deve-se obrigatoriamente visualizar imagem de saco gestacional à USG transvaginal. Caso não se visualize imagem intrauterina, deve-se suspeitar de PE.

Question 15

Culdocentese
1- Quando deve ser solicitado?
2- Quando sugere PE?

Answer 15

1- Deve ser reservado para situações onde não há disponibilidade de outros recursos diagnósticos.
2- A aspiração de líquido sanguinolento, não coagulado, pelo fundo de saco de Douglas define hemoperitônio e pode indicar gestação ectópica, abortamentos tubários ou cisto lúteo hemorrágico.

Question 16

Dosagem de progesterona
1- Quando deve ser solicitado?
2- Quando sugere PE?

Answer 16

1- Nos casos onde a ultrassonografia não está disponível ou é inconclusiva, e os níveis de hCG não foram auxiliares.
2- > 25 ng/ml: gestações tópicas.
< 10 ng/ ml: gestações anormais, como abortamento ou gravidez ectópica.

Question 17

Curetagem uterina
1- Quando deve ser solicitado?
2- Quais os achados?

Answer 17

1- Mulheres com hCG abaixo do nível discriminatório e que apresente uma taxa de elevação anormal.
2- Uma gravidez intrauterina pode ser confirmada pela obtenção de material trofoblástico por curetagem. Nos casos de curetagem, pode auxiliar no diagnóstico o encontro de reação de Arias-Stella.

Question 18

Laparoscopia

1- Quando deve ser solicitado?

Answer 18

1- Casos onde não foi possível esclarecer o diagnóstico através de outros meios complementares. É, em geral, reservada para o tratamento da gestação ectópica, e não apenas para fins diagnósticos.

Question 19

Tratamento
1- Quais parâmetros devem ser considerados para definir a conduta na PE?
2- Quais as estratégias terapêuticas possíveis?

Answer 19

1- • Estabilidade hemodinâmica;
• Integridade da trompa;
• Desejo de nova gravidez;
• Características do saco gestacional;
• Acesso a diferentes terapias.
2- • Tratamento Cirúrgico Radical (Salpingectomia)
• Tratamento Cirúrgico Conservador (Salpingostomia)
• Tratamento Medicamentoso (Metotrexate).
• Conduta Expectante.

Question 20

Tratamento cirúrgico
1- Quais as opções de cirurgia e a quem estão indicadas?
2- Quais as modalidades de abordagem? Qual a mais benéfica?
3- Como elas são influenciadas pela estabilidade hemodinâmica?

Answer 20

1- • Salpingectomia: é a retirada da trompa acometida. Pode ser necessária em: Mulheres com sangramento incontrolável; Gravidez ectópica recorrente na mesma tuba; Trompa uterina muito lesada; Saco Gestacional (SG) maior do que 5 cm; Trompa contralateral normal. Ela determina menos complicações que a salpingostomia e a fertilidade futura é a mesma em ambos os procedimentos cirúrgicos.
• Salpingostomia: consiste na enucleação do ovo com conservação da trompa e seguimento até o valor do beta-hCG atingir 5 mUI/ml.. Está indicada quando: Trompa contralateral doente; Paciente que quiser filhos futuramente; Ectopia tubária de pequenas dimensões, usualmente na porção ampular, e que se apresenta íntegra. Uma vez optando-se por ela, estando a trompa íntegra, a melhor abordagem é a salpingostomia linear. Já quando o saco gestacional se encontra em porção ístmica, a melhor abordagem consiste na ressecção tubária segmentar.
2- • Laparoscopia: é indicada na maioria dos casos. Ela permite a visualização direta das tubas uterinas e da pelve, permitindo o diagnóstico adequado.
• Laparotomia: é indicada quando a mulher está hemodinamicamente instável ou a laparoscopia não está disponível.
3- • Instabilidade hemodinâmica: além do tratamento do choque, a salpingectomia, com conservação da porção intersticial da trompa, é indicada.
• Estabilidade hemodinâmica: Dependem da presença ou não de rotura tubária. Se ocorreu a rotura tubária, a preservação da trompa não é possível. O tratamento consiste, então, na salpingectomia, a qual pode, neste caso, ser realizada por videolaparoscopia. Se não houve ruptura tubária, há desejo de nova gestação e a massa anexial for menor que 5 cm, a conduta pode ser menos agressiva, podendo ser realizado o tratamento cirúrgico laparoscópica conservador ou o tratamento medicamentoso.

Question 21

Tratamento medicamentoso
1- Quais as vantagens?
2- A quem está indicado?
3- Qual a droga de escolha e seu mecanismo de ação?
4- Quais os possíveis esquemas?
5- Quais as contraindicações?
6- Quais os efeitos colaterais?

Answer 21

1- Mais barato e pode ser utilizado em situações onde a cirurgia poderia ser arriscada, como em gestações ectópicas não usuais e em gestações ectópicas persistentes (após cirurgia conservadora).
2- • Saco gestacional < 3,5 cm;
• Feto sem atividade cardíaca;
• Beta-hCG < 5.000 mUI/ml.
O mais importante é perceber que quanto maiores os valores de hCG e da massa tumoral, maiores as taxas de fracasso da terapia medicamentosa.
3- A droga de escolha é o metotrexate, um antagonista do ácido fólico que interfere na produção de purinas e pirimidinas, interferindo na síntese do DNA e RNA, e, consequentemente, na multiplicação celular. A atividade do trofoblasto é altamente vulnerável ao metotrexate.
4- • Injeção direta sobre o ovo: tem como vantagem a diminuição dos efeitos colaterais, porém necessita de procedimento invasivo (laparoscopia ou punção guiada por ultrassonografia).
•Injeção intramuscular em dose única: apresenta menores taxas de sucesso, porém com menos efeitos colaterais quando comparado ao esquema de múltiplas doses.
• Injeção intramuscular em dias alternados
Preconiza-se, em qualquer um deles, incluir a solicitação e avaliação de hemograma completo, coagulograma e das funções renal e hepática.
5- Aleitamento, imunodeficiência, alcoolismo, doença renal ou hepática, discrasias sanguíneas, doenças pulmonares ativas, úlcera péptica, hemorragia intra-abdominal ativa, hipersensibilidade à droga e pacientes com indicação de conduta expectante.
6- • Náuseas, vômitos, diarreia, estomatite, elevação transitória das transaminases, supressão de medula óssea, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, neurotoxicidade, dermatite, fibrose pulmonar, alopecia e dor abdominal.
• É importante salientar que alguns dias após o uso do metotrexate pode ocorrer dor abdominal aguda, mimetizando um quadro de rotura tubária. Isto pode ocorrer pelo processo de necrose no sítio de implantação do ovo, desencadeado pelo efeito da medicação.

Question 22

Tratamento expectante

1- A quem está indicado?

Answer 22

1- Paciente com quadro clínico estável, beta-hCG declinante e com nível inicial de 1.000 a 1.500 mUI/ml.