Sangramentos da 2ª Metade da Gestação: Descolamento Prematuro da Placenta Flashcards
Descolamento Prematuro da Placenta 1-Definição 2-Consequências 3-Riscos para o feto 4-Riscos para a mãe 5-Classificação do DPP 6-Fisiopatologia: descolamento, hematoma retroplacentário e hemorragia 7-Hipertonia/hipotonia do pós parto 8-Discrasia sanguínea
1-Separação intempestiva da placenta normalmente
inserida no corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas completas e antes da expulsão fetal.
2-Sangramento uterino e redução do aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.
3-Prematuridade, restrição de crescimento, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito perinatal.
4-Coagulação intravascular disseminada, hemorragia, choque, histerectomia e morte (menos comum).
5-•GRAU 0: assintomático. O diagnóstico é retrospectivo, confirmado pelo exame histopatológico da placenta, que revela o hematoma.
GRAU I (leve): sangramento vaginal discreto, sem hipertonia uterina significativa ou dor. A vitalidade fetal está preservada. Não há
repercussões hemodinâmicas e coagulopatias.
Geralmente, é diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário.
GRAU II (intermediário):
sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas (hipertonia uterina), dor abdominal, taquicardia materna e alterações posturais da PA. O feto ainda está vivo, mas apresenta sinais
de comprometimento de vitabilidade (sinais de
sofrimento fetal).
GRAU III (grave): sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. Pode ser subdividido em:
-IIIA – sem coagulopatia instalada;
-IIIB – com coagulopatia instalada.
6-•A hemorragia decidual que inicia o descolamento
é o primeiro fenômeno fisiopatológico
envolvido. Consequentemente, forma-se um hematoma retroplacentário que invade a placenta, aumenta a área descolada, o extravasamento sangúineo e o volume do coágulo. É um ciclo vicioso que caracteriza progressão e irreversibilidade. A morte fetal é inevitável quando >50% da placenta está descolada.
7- O sangue extravasado irrita a musculatura uterina, que se contrai e o quadro evolui para trabalho de parto. A contratilidade uterina é quase sempre acompanhada por hipertonia devido a ação irritativa do sangue e aumento da frequência de metrossístoles. Com a evolução do processo, o sangue infiltra o miométrio e desorganiza a arquitetura das fibras musculares e ocorre a passagem para hipotonia no pós-parto.
8-O processo de descolamento tem inicio com uma lesão tecidual, que libera tromboplastina e forma um coágulo retroplacentário e estimula a cascata de coagulação (coagulação intravascular disseminada). Esse processo consome fatores de coagulação e ativa a fibrinólise, o que resulta numm quadro de incoagulabilidade.
Diagnóstico
1-Como é feito?
2-Etiologia
3-Fatores de risco
1-É eminentemente clínico.
2-A causa primária é desconhecida e vários distúrbios podem ser associados. O fator etiológico mais importante
é a hipertensão arterial, que responde por até 50% dos casos de DPP não traumático.
3-•Causas mecânicas ou traumáticas internas:
-Brevidade do cordão: diminuição do comprimento devido a circulares do cordão ou não
-Versão fetal externa: procedimento obstétrico com o objetivo de alterar a apresentação fetal. Quando mal executado pode provocar DPP.
-Retração uterina intensa: após esvaziamento
intempestivo na polidramnia (excesso de líquido amniótico) ou expulsão do 1º feto de prenhez múltipla
-Miomatose Uterina: principalmente se localizados no local de implantação da placenta, predispõem ao descolamento.
-Torção do útero gravídico.
-Hipertensão da veia cava inferior por compressão
uterina.
-Traumatismo Abdominal: o acidente automobilístico é a maior causa de DPP relacionada ao trauma.
•Causas não traumáticas
-Síndromes hipertensivas: principal fator envolvido
-Placenta circunvalada: reflexão do âmnio sobre a placenta, antes de atingir a
borda placentária.
-Tabagismo e uso de cocaína: má perfusão placentária por necrose da decídua basal e grandes infartos.
-Anemia e má nutrição: isquemia placentária pela necrose e infarto da decídua basal.
-Consumo de álcool: ligado a isquemia placentária
-Corioamnionite: ligado a isquemia placentária
-Idade: idade materna avançada (>35 anos)
-Trombofilias
Quadro clínico e exames 1-Quadro clínico 2-Tipos do sangramento 3-Característica do sangramento 4-Exame físico 5-Exames laboratoriais 6-Exames de imagem
1-Dor abdominal associada a hipertonia uterina com ou sem sangramento vaginal + história de hipertensão. Com o decorrer da hemorragia, instala-se o quadro de choque hipovolêmico com hipotensão e taquicardia.
2-• Hemorragia exteriorizada: quando o sangue insinua-se entre as membranas e o útero.
• Hemoâmnio: sangue na cavidade amniótica (50% dos casos).
• Sangramento retroplacentário: sangue entre a placenta e a cavidade uterina.
3-Sangramento escuro na 2ª metade da gestação.
4-•Sinais vitais + medidas iniciais das manobras de ressuscitação em suspeita de DDP: verificar se vias aéreas estão pérvias, checar respiração e circulação, já que quando a gestante manifesta tardiamente sinais de instabilidade circulatória (alteração de pressão e/ou taquicardia).
•Frequência de pulso: se mantém normal, mesmo na vigência de perda sanguínea
•Exame obstétrico: toque vaginal, altura uterina, hipertonia uterina, contrações à palpação abdominal
•Monitorização fetal: padrão não tranquilizador.
5-• Hemograma com contagem de plaquetas.
• Tipagem sanguínea ABO Rh.
• Coagulograma ou teste do coágulo (teste de Weiner).
• Exames de rotina para doença hipertensiva.
6-US: papel limitado. Tem maior utilidade na localização placentária e, por conseguinte, em afastar o diagnóstico de placenta prévia do que propriamente
de confirmação diagnóstica de DPP.
Manejo terapêutico
1-Conduta de acordo com a viabilidade fetal
2-Quais os benefícios da amniotomia nos casos de DPP?
3-Complicações
4-Fatores que pioram o prognóstico materno
5-Prognóstico fetal
1-•Conduta com o feto vivo: em geral, na presença de feto vivo e parto não iminente, preconiza-se a cesariana.
•Conduta com feto morto: não há necessidade da interrupção imediata da
gestação. Nesse momento, deve-se término da gestação por via baixa (pelo risco de hemorragia da cesariana), estabilização materna e amniotomia. Mas, o óbito fetal traduz um descolamento mais acentuado e implica
em um maior risco de coagulopatia. Nesse caso, a interrupção da gestação deve ser realizada o mais rápido possível.
2-•Reduz o volume de líquido amniótico, o que diminui o volume uterino e facilita a compressão das artérias do miométrio (diminui o sangramento e a progressão do DPP).
•Reduz a entrada da tromboplastina na circulação materna e diminui o risco de coagulopatias pelo mesmo motivo anterior.
•Induz ou acelera o trabalho de parto
•Dificulta ampliação da área de descolamento
•Melhora a hipertonia uterina e coordena as contrações
3-•Choque hipovolêmico e suas complicações mais frequentes (insuficiência renal aguda e necrose hipofisária).
• Coagulação intravascular disseminada.
• Útero de Couvelaire com atonia uterina.
4-Postergação exagerada
do parto, antecedentes toxêmicos, CID, choque e insuficiência renal aguda. A síndrome de Sheehan (necrose hipofisária) é uma complicação tardia. A mortalidade materna chega a 3%.
5- O prognóstico fetal é grave e a morte do concepto ocorre em 90% dos casos
