Parto: Mecanismos de Parto Flashcards
Mecanismo do parto
1-Definição
2-Objetivo
3-Decomposição em tempos
1-Conjunto de movimentos
que o feto é forçado a realizar na sua passagem
pelo canal do parto. Esses movimentos são todos passivos e compulsórios, independem da vida do feto e resultam de forças (contração uterina e abdominal) que impulsionam.
2- Adaptar o corpo do feto aos pontos mais estreitos do canal do parto e às diferenças de forma do canal, mediante redução
e acomodação dos diâmetros fetais aos
pélvicos, ou seja, colocar os menores diâmetros do feto em concordância com os menores diâmetros da pelve.
3-•Insinuação: passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelos limites do estreito superior da bacia materna. Isto normalmente é
confirmado através do toque vaginal. O movimento que possibilita a diminuição dos diâmetros na apresentação cefálica é a flexão ou deflexão.
•Descida: continuação da insinuação, é a “insinuação mais profunda”. Seu movimento acessório é a rotação interna da apresentação fetal e, concomitantemente,
a penetração das espáduas no estreito superior da bacia.
•Desprendimento: o movimento acessório é a deflexão ou a flexão (movimentos contrários aos de insinuação).
•Restituição ou rotação externa da cabeça: movimento acessório é o desprendimento dos ombros, último movimento necessário para saída total do concepto.
Mecanismo de parto na apresentação cefálica
1-Insinuação
2-Diagnóstico de insinuação
3-O que é assinclitismo e qual a sua classificação
4-O que o assinclitismo indica?
5-Descida
6-Desprendimento
7-Restituição ou rotação externa da cabeça
1-O maior plano biparietal, que é o maior diâmetro transverso, ultrapassa o estreito superior da bacia. Para se acomodar ao estreito superior, a cabeça executa dois movimentos
fundamentais no sentido de diminuir os diâmetros:
orientação de diâmetro (transverso ou oblíquo de acordo com a bacia) e flexão.
2-O diagnóstico de insinuação pode ser realizado pela palpação abdominal ou pelo toque.
Na palpação abdominal, no 4° tempo da manobra
de Leopold-Zweifel não se consegue palpar o limite inferior do polo cefálico, ou
apenas é percebida parte da região frontal. No toque vaginal observa-se:
• O ponto de maior declive da apresentação atinge o plano das espinhas ciáticas (plano 0 de De Lee); Mais importante.
• A distância da apresentação do assoalho
perineal é de no máximo dois dedos transversos
(sinal de Farabeuf);
• Não se consegue palpar as porções superiores
da face posterior do pube (sinal de Magalhães).
3-Movimentos de inclinação lateral da apresentação durante o deslocamento pelo canal de parto. É anterior, quando a sutura sagital
está mais próxima do sacro que do pube (obliquidade de Nägele), e posterior quando a sutura sagital está mais próxima do pube
que do sacro (obliquidade de Litzmann)
4-Caso seja transitório, é considerado como acomodação da apresentação (fisiológico).
Caso seja definitivo, evidencia distocia.
A ausência de flexão lateral, mantendo-se a
sutura sagital equidistante do sacro e do pube,
condiciona o sinclitismo.
5-A descida é a continuação da insinuação,
com a cabeça entrando e enchendo a escavação
pélvica. Quando faz isso, roda. A rotação interna da apresentação levará a
sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior
da saída do canal e, na maioria das vezes, a pequena fontanela se coloca em relação à sínfise púbica, e a grande fontanela se dirige para o sacro. Simultaneamente a rotação, ocorre a penetração das espáduas através do estreito superior da bacia.
6-Durante todo o tempo da descida, a cabeça
permaneceu fletida. Tomando como ponto de
apoio a sínfise púbica, desliza ao redor dela em forma de arco, realizando
um movimento de deflexão. Aparecem
sucessivamente o bregma, a fronte, a face e
o mento.
7-Uma vez fora da genitália, a cabeça realiza um movimento de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando
o occipital para o lado onde se encontrava no momento da insinuação. O desprendimento das espáduas se processa com a anterior transpondo a arcada pélvica. Para o desprendimento da posterior, o tronco sofre movimento de flexão lateral, continuando a progredir em direção à saída.
Mecanismo de parto na apresentação pélvica
1-Como é avaliado?
2-Mecanismo de parto da cintura pélvica
3-Mecanismo de parto da cintura escapular
4-Mecanismo do parto da cabeça derradeira
1-Para melhor análise do mecanismo do parto
nas apresentações pélvicas, convém decompor seu estudo em três segmentos do feto, a
saber: cintura pélvica, cintura escapular e
cabeça derradeira.
2-•Insinuação: o polo pélvico mantém-se alto até que o trabalho de parto se
encontre bastante avançado, não raro até a
dilatação total e a amniorrexe. A insinuação
termina quando o diâmetro bitrocanteriano transpõe
a área do estreito superior da bacia.
•Descida e rotação interna: Progredindo, a apresentação desce até o estreito inferior. A crista ilíaca anterior posiciona-se
um pouco mais abaixo que a posterior, apresentando,
portanto, assinclitismo anterior. Neste tempo ocorre a rotação interna, orientando o diâmetro bitrocanteriano em relação ao diâmetro anteroposterior.
•Desprendimento: A anca
anterior, em sua região imediatamente acima
da crista ilíaca, toma ponto de apoio sob o ligamento arqueado (região
subpúbica). A posterior, apresentando acentuada
inflexão lateral, percorre o sacro, retropulsa
o coccige materno e transpõe a fenda vulvar.
3-•Insinuação: diâmetro biacromial, por compressão, reduz sua dimensão e se insinua por um dos diâmetros oblíquos da bacia materna, com os braços
aconchegados diante do tórax.
•Descida e Rotação Interna:
no momento em que os ombros atingem o assoalho
perineal, a cabeça está se insinuando. Durante a descida, ocorre a rotação interna das espáduas em 45º para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro anteroposterior
do estreito inferior.
•Desprendimento: a espádua anterior é a primeira a aflorar à
vulva. Após a retropulsão do coccige, a espádua
posterior sai em seguida.
4-•Insinuação: a cabeça fetal procura orientar o seu diâmetro suboccipitofrontal segundo o diâmetro oblíquo da bacia.
•Descida e Rotação Interna:
há a progressão da cabeça até a vulva. A rotação interna é de 45º (nas insinuações em oblíqua) ou de 90º (nas insinuações em
transversa). O mento aparece, então, na fúrcula vaginal.
•Desprendimento: a cabeça fetal se flexiona e progride, expulsando através da fenda vulvar o mento, boca, nariz, fronte e, por último, o occipital, enquanto o
assistente eleva o tronco fetal.
Mecanismos de parto incomuns na apresentação pélvica
1-Rotação posterior do dorso fetal
2-Mecanismos para desprendmimento da cabeça com o dorso em posterior
3-Braços rendidos
4-Prolapso do membro inferior
5-Manobras para quando a liberação dos ombros não é espontânea
6-Manobras para liberação da cabeça derradeira (momento mais difícil e perigoso)
1-Pode ser secundária à assistência inadequada, tanto por tração precoce no tronco como por inadvertida interferência no mecanismo natural. Quando o dorso roda para o sacro, o feto desce com o abdome voltado para o pube materno. A natureza pode provocar rotação anterior do dorso, mas, caso isso não aconteça a cabeça terá dificuldade para se desprender e a intervenção do obstetra pode ser necessária.
2-•Se cabeça defletida: mento prende-se acima do pube. Auxílio artificial é necessário, forçando a elevação do feto para o desprendimento do occipital, vértex e fronte, com o pescoço sendo o centro da rotação.
•Se cabeça fletida (parcialmente): raiz do
nariz coloca-se sob o pube, com desprendimento do pescoço, occipital e vértex e, posterior, desprendimento da face;
•Se cabeça bem fletida, com o mento acolado
ao esterno: pode ocorrer rotação anterior do occipital tardiamente de forma natural.
3-A extensão de um ou ambos os braços costuma ser secundária a trações mal conduzidas durante
o parto. Nesta situação, soma-se ao volume do polo cefálico o volume dos braços. A natureza não é capaz de terminar estes
partos satisfatoriamente.
4-Em qualquer parto, a tendência natural é que a parte mais baixa da
apresentação apoie-se sob o arco púbico. Assim,
caso a perna anterior esteja prolapsada, a
pelve fetal escorrega sem dificuldades no desprendimento. Caso haja prolapso da perna
posterior, há uma tendência de rotação do
dorso para transformar a coxa posterior em anterior, e seguir o mecanismo mais favorável.
5-•Manobra de Bracht (recomenda-se que seja a primeira): elevação do dorso fetal ao encontro do abdome materno. A paciente deve ser orientada a fazer força durante toda a manobra,
pois a metade do tronco deve ser expelida, de
preferência, durante uma única contração uterina.
•Desprendimento dos braços in situ: o braço posterior é desprendido sobre a face anterior do sacro, e o anterior sob a sínfise púbica. Caso o procedimento seja adotado após a manobra de Bracht, os braços serão
desprendidos lateralmente. A condição principal para a execução dessa manobra é que os membros superiores estejam bem flexionados sobre o tórax, e facilmente acessíveis.
•Lövset: Rotação, tração e translação de seu eixo escapular por até 180º. Permite a transformação
da espádua posterior em anterior. Após o desprendimento anterior, realiza-se movimento contrário para liberação da outra espádua.
•Rojas: Manobra idêntica à anterior, exceto pela rotação de mais de 180º
•Deventer-Müller: quando os braços fetais não são acessíveis, deve-se colocar
o diâmetro biacromial em relação ao diâmetro
anteroposterior e realizar movimentos pendulares
de elevação e tração do tronco fetal. Esta manobra visa à descida das espáduas, até que
sejam acessíveis e possam ser exteriorizadas.
•Pajot: liberação dos braços fetais através
da introdução da mão do obstetra na vagina,
com o abaixamento do braço fetal, indicada
para os casos de braços rendidos.
6-•Manobra de Bracht: é a mais usada e a primeira a ser realizada. Elevação do dorso fetal ao encontro do abdome materno.
•Manobra de Liverpool: deixar o corpo do feto pendendo, sem sustentação por uns 20 segundos para promover
a descida do polo cefálico, após a qual o feto é levantado de tal forma que sua cabeça gire em torno da sínfise materna. Deve
ser associada à manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas da mulher sobre seu ventre).
•Aplicação de fórcipe: O auxiliar eleva os pés do concepto enquanto o operador aplica os ramos esquerdo e direito do fórcipe, passando-os por baixo do tronco fetal. A pegada deve ser simétrica, com o grande eixo das
colheres coincidindo com o da cabeça do concepto. A tração é exercida para baixo até que a região suboccipital do feto se situe sob a sínfise materna, elevando-se gradualmente
os cabos do instrumento para o desprendimento
da cabeça.
•Manobra de Mauriceau: o feto é apoiado sobre o antebraço do obstetra que introduz os dedos médio e indicador na boca do feto, fletindo o polo cefálico, trazendo o mento em direção ao manúbrio esternal, ao mesmo tempo em que roda o occipital e o dorso para diante tracionando para baixo as espáduas.
•Wiegand-Martin-Wieckel: semelhante à de
Mauriceau, só que com pressão na cabeça fetal
através do abdome materno. Indicada na cabeça derradeira que não se insinuou.
•Champetier de Ribes: realizada por três pessoas, uma comprimindo a cabeça fetal através de pressão suprapúbica, a segunda tracionando o feto pelos pés e a última,
flexionando o feto pela cintura escapular. Indicada
também na cabeça derradeira que não
se encaixou.
Parto pélvico
1-A apresentação pélvica é indicação obrigatória de cesariana?
2-Indicações de cesariana em apresentações pélvicas
3-Recomendações gerais para parto pélvico via vaginal
4-Manobra de versão externa
5-Riscos da manobra de versão externa
1-O parto pélvico é um
parto com alto índice de complicações quando
comparado ao cefálico. Apesar de rotineiramente indicada em primíparas, pelo maior risco de traumas fetais durante o parto vaginal, a apresentação pélvica não deve constituir indicação obrigatória de cesariana nestes casos.
2- •Peso fetal estimado entre 750-2.000 g, o que
se deve à falta de capacidade da pelve fetal em dilatar o colo materno suficientemente para a
passagem da cabeça do feto;
•Idade gestacional < 34 semanas;
•Fetos muito grandes (<4.000 g);
•Vício pélvico (bacia estreita);
•Cesariana anterior;
•Amniorrexe prematura;
•Malformação fetal (compatível com a vida);
•Cabeça fetal hiperestendida;
•Parada de progressão do parto;
•Ausência de trabalho de parto, frente à indicação
de interrupção da gestação;
•Gestação gemelar quando o primeiro feto estiver
em apresentação pélvica;
•Obstetra inexperiente;
•Procidência (prolapso) de membros;
•Mau passado obstétrico (morte fetal ou sequela).
3-•Solicitar a presença de anestesiologista, neonatologista e médico auxiliar;
•Manter pressão delicada no fundo uterino
durante o período expulsivo, a fim de manter
a flexão da cabeça fetal e orientar seu
desprendimento;
•Manter a bolsa íntegra até a dilatação total;
•Realizar monitorização fetal rigorosa;
•Não tracionar o feto, o que pode resultar em
elevação dos braços fetais e deflexão do polo
cefálico, dificultando o seu desprendimento;
•Manter o dorso fetal orientado para cima,
logo após a exteriorização do polo pélvico;
•Realizar alça de cordão umbilical após a saída parcial do tronco, evitando a compressão e estiramento do funículo;
•Realização rotineira de episiotomia ampla.
4-Pode ser realizada entre 32-34 semanas de gestação nas primíparas e entre 34-36 semanas de gestação nas multíparas. Nesse caso, médico tenta transformar, através de manobras no abdome da gestante, um feto pélvico
em cefálico.
5-A maior crítica a este procedimento é o alto grau de retorno à
apresentação original, além de risco de descolamento placentário, rotura uterina, isoimunização, hemorragia
feto-materna, parto prematuro, sofrimento e
morte fetal.
