Pré-natal: Anamnese e Exames Flashcards
Anamnese
1-No geral, a anamnese deve incluir
2- Peculiaridades
1- A gestante deve ser questionada sobre o seu estado atual; antecedentes pessoais e familiares; história fisiológica; hábitos sociais; desejo da gravidez; se a gestação foi ou não
planejada; se existem ou existiram doenças
ginecológicas, nutricionais, clínicas, obstétricas,
genéticas e hereditárias; procedimentos
realizados em gestações anteriores, como amniocentese,
cordocentese, biopsia de vilo corial e dosagem de alfafetoproteína. O parceiro também
deve ser entrevistado.
2-Terminologia, idade e história ginecológica e obstétrica
Terminologia
1-GESTA
2-PARA
1- Refere-se ao número de gestações que a paciente já
apresentou, não importando a duração ou o número de fetos em cada uma delas. Assim temos: nuligesta, primigesta, secundigesta, tercigesta, etc.
OBS: o termo multigesta se refere a mulheres com duas ou mais gestações
2- Refere-se ao número de gestações em que houve viabilidade fetal, excluindo-se os abortos.
OBS: A paridade não é maior se o parto é gemelar e nem menor se o feto nasce morto.
Idade
1-Qual o período que oferece melhores condições biológicas para gestação?
2-Quais os riscos de uma gestação antes dos 16 ou depois dos 35?
1- Entre os 18-35 anos.
2- Riscos de disfunções gestacionais, maior incidência de hiperêmese em jovens e aneuploidia nas mais velhas, abortamento e doença hipertensiva específica da gravidez.
História ginecológica e obstétrica
1-O que deve ser avaliado?
2- Quais as consequências do intervalo interpartal <2 anos?
3-O que deve ser feito se intervalo interpartal>10 anos?
1-•Menarca;
•Características dos ciclos menstruais subsequentes;
•Data da última menstruação para cálculo da idade gestacional e da data provável do parto;
• Idade de início da atividade sexual;
•Número de parceiros;
•Métodos contraceptivos;
•DSTs;
•Tratamento de infertilidade: maior frequência de gestação múltipla e abortamento precoce;
•Número de gestações e seus desfechos;
•Via de parto;
•Puerpério;
•Intercorrências gestacionais e procedimentos invasivos anteriores;
•Intervalo interpartal (interregno).
2-Dificuldade de reestabelecimento das reservas nutricionais e impossibilidade de recuperação das condições orgânicas alteradas da gestação. 3-Maior atenção com a gravidez e o parto, uma vez que a paciente se comporta como se nunca tivesse parido.
Exame físico
1-Conduta geral
2- Quais sinais de presunção de gravidez relacionados a mama devem ser observados?
3- A partir de quando a palpação abdominal é recomentada?
4- Porque toque deve ser repetido perto do termo?
1-•Pesar, medir e calcular IMC para classificar a mulher em função do peso e sugerir ganho ponderal adequado durante a gravidez.
•Maior ênfase no exame gineco-obstétrico.
•Sinais vitais devem ser avaliados desde a primeira consulta.
•Observar aspecto das mucosas
•Examinar o tórax e as extremidades para investigar varizes e edema de MMII.
•Realizar toque vaginal e o exame especular, seguido da coleta de material vaginal e cervical, objetivando identificar infecções gonocócicas ou por clamídia (apenas para gestante de risco, como adolescentes,
solteiras, múltiplos parceiros, história
prévia de DST, HIV positivo etc.).
2- Hipertrofia das glândulas de Montgomery e morfologia do complexo aréolo-mamilar visando amamentação.
3- A partir do segundo trimestre através dos quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel.
4- Para avaliar a bacia, a insinuação da apresentação fetal e as características do
colo uterino.
Quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel
-1º tempo: o examinador se coloca ao lado direito e de frente para a paciente e, com as duas mãos encurvadas, delimita o fundo de útero e observa qual pólo fetal que o ocupa.
-2º tempo: deslizam-se as mãos do fundo em direção ao pólo inferior para identificar o dorso fetal de um
lado e os membros do outro. Visa determinar a posição fetal, que auxilia na procura do foco máximo de ausculta dos batimentos cardíacos do feto.
-3º tempo: procura-se apreender o pólo entre o polegar
e o dedo indicador ou médio, imprimindo-lhe
movimentos de lateralidade para verificar o grau
de penetração da apresentação na bacia e confirmar
o diagnóstico da apresentação identificado durante a primeira manobra. Quando a
apresentação está alta e móvel, o pólo da apresentação
balança de um lado para o outro.
-4º tempo: o examinador deve voltar suas costas para a paciente e colocar as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando-as em direção ao hipogastro, paralelamente à arcada crural e afastadas uma da outra cerca de 10 cm. Com a ponta dos dedos, procura-se penetrar na pelve abarcando o pólo que aí se encontra para averiguar o grau de penetração do concepto no estreito
superior da bacia. A entrada dos dedos depende do grau de insinuação do pólo apresentado
Tamanho do útero
1-Avaliação do tamanho do útero x idade gestacional
2-Idades gestacionais e limites uterinos
3- Como medir a altura do fundo uterino de 20-32 semanas?
4- Para que mensurar circunferência abdominal? E porque essa medida vem sendo menos utilizada na prática?
1-O tamanho do útero pode fornecer informações a respeito da idade gestacional aproximada.
No início o útero é ainda um órgão intrapélvico e, com o evoluir da gestação,
sua palpação se relaciona com a idade gestacional.
2-• 10-12 semanas: o útero começa a ser palpado acima da sínfise púbica;
• 16 semanas: no meio caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
• 20 semanas: no nível da cicatriz umbilical;
• 20-32 semanas: a medida da altura do fundo uterino se correlaciona
diretamente com a idade gestacional. Um centímetro
corresponde a uma semana.
3- Utiliza-se uma fita métrica fixando seu marco zero na borda superior da sínfise púbica, estendendo-
a ao longo do maior eixo uterino e com
a mão esquerda que delimita o fundo, apreende-se a fita métrica verificando o comprimento obtido. OBS:A técnica deve ser aplicada na paciente
com a bexiga vazia, pois diferenças
de até 3 cm podem ser encontradas.
4- Para auxiliar no diagnóstico de polidramnia, gemelaridade e macrossomia fetal. Tem sido menos utilizada, pois é influenciada pelo tamanho do panículo adiposo, não havendo tabelas válidas para todas as pacientes que permitam conferir o crescimento fetal adequado
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
1-A partir de quantas semanas é possível auscultar?
1-As bulhas cardíacas fetais são audíveis a partir de 10-12 semanas com o sonardoppler e, a partir de 20 semanas, com o estetoscópio de Pinard.
Exames complementares
1- Recomendações para pacientes de baixo risco
2- Outros exames que podem ser acrescidos em situações especiais
3-Exames que não fazem parte da rotina de pré-natal, mas podem ser solicitados em casos de suspeita ou possível exposição.
1- Sangue, urina, ultrassonografia, rastreio e profilaxia para infecção por Streptococcus do grupo B e outros métodos complementares para avaliar a vitabilidade fetal solicitados de acordo com necessidades clínicas (rastreio genético no sangue materno, dopplervelocimetria, amniocentese, cordocentese e amnioscopia).
2-• Ultrassonografia obstétrica com a função de verificar a idade gestacional;
• Citopatológico de colo de útero;
• Exame da secreção vaginal;
• EPF;
• Eletroforese de hemoglobina (se gestante negra com antecedentes familiares de
anemia falciforme ou história de anemia crônica).
3- Sorologia para rubéola, citomegalovírus,
HTLV, listeriose, brucelose, hepatite
C e herpes.
Exame de sangue
1- Quais os exames a serem solicitados?
2- Qual exame deve ser solicitado em grávidas com HAS ou naquelas com suspeita?
3- Como é feito o rastreamento para diabetes?
4-Porque o rastreio de rubéola e CMV não é recomendado de rotina e a pesquisa da infecção por toxoplasmose deve ser estimulada?
1- Hemograma
completo, reação sorológica para sífilis,
tipagem sanguínea e fator Rh. Caso este último seja negativo, deve-se acrescentar o teste de Coombs indireto e a tipagem do cônjuge.
2-Dosagem de creatinina sérica que, quando alterada, sugere lesão de órgão-alvo.
3-Identificação de fatores de risco e glicemia de jejum na primeira consulta.
4-Porque, ao contrário da toxoplasmose, rubéola e CMV não possuem tratamento disponível para prevenir transmissão vertical ou redução da morbidade fetal e os defeitos congênitos ocorrem quando a infecção se instala no 1º trimestre.
Toxoplasmose e gestação
1- Como ocorre a infecção materna?
2- Como ocorre a infecção fetal?
3- Mulheres infectadas antes da concepção transmitem a doença para o feto?
4- Quais as complicações da infecção? Como elas são avaliadas?
5- Qual a probabilidade de infecção fetal e qual a gravidade?
6-Suspeita clínica
7-Diagnóstico sorológico
8-Perfis sorológicos
9- Como interpretar o teste de avidez?
10- Porque tratar pacientes com > 16 semanas com IgM e IgG +?
11- Como é feito o diagnóstico de infecção fetal?
12- Tratamento após diagnóstico materno.
13- Tratamento após diagnóstico fetal.
14- E se PCR do líquido amniótico for negativo ou se não houver possibilidade de investigar acometimento fetal?
1-Ingestão/inalação de oocistos presentes no meio ambiente (água, poeira ou mãos mal lavadas), ingestão de bradizoítos ou taquizoítos presentes em carnes ou produtos derivados, transfusão sanguínea ou transplante de órgão.
2- Passagem transplacentária e transmissão de parasitas após a infecção primária materna durante a parasitemia.
3- Não, com a rara exceção de gestantes imunocomprometidas.
4-Abortamento, catarata, estrabismo, icterícia, calcificações intracranianas
difusas, microcefalia, microftalmia, crescimento intra-uterino restrito, hidropsia fetal, surdez e hepatoesplenomegalia. Recomenda-se USG mensal em pacientes com infecção aguda para busca de complicações fetais.
5-A transmissão fetal está diretamente relacionada a idade gestacional, sendo > risco no 3º trimestre. Já a gravidade é inversamente proporcional a idade gestacional.
6- Recomenda-se que a hipótese dessa doença seja considerada em todos os processos febris ou
adenomegálicos que acometam a gestante, especialmente se houver história de contato com
felinos, manuseio de terra ou carne crua sem
proteção.
7-Detecção de anticorpos IgM e IgG na primeira consulta pré-natal.
8- •IgG e IgM negativos - paciente suscetível = realizar sorologia a cada 2-3 meses de gestação e no momento do parto + orientar prevenção primária (evitar contato com gatos e suas fezes, ingerir carnes cozidas, lavar os alimentos, evitar manipular terra, ingerir água filtrada, etc).
•IgG + e IgM - paciente imune/infecção crônica = infecção prévia. O risco de transmissão ocorre apenas em imunodeprimidas, portanto, realizar PCR de líquido amniótico se necessário.
•IgM + e IgG - infecção aguda ou falso-positivo = dosar IgA que, se +, confirma infecção aguda (<4 meses) e, se -, sugere IgM falso-positivo. Na prática considerar infecção aguda, tratar (espiramicina VO 1g/3.000.000UI de 8/8h) e repetir sorologia em 3 meses. Se IgG + confirma infecção aguda e, se -, confirma falso-positivo, suspende-se o tratamento e repete a sorologia a cada 3 meses até o fim da gestação.
•IgM e IgG + infecção aguda ou crônica = IgM pode permanecer + por mais de 1 ano. Para confirmar, realizar teste de avidez do IgG na mesma amostra (com o tempo a avidez do IgG aumenta) ou repetir sorologia em 3 semanas e observar aumento de 4x nos títulos.
9- Alta avidez (>60%) sugere infecção > 4 meses, baixa avidez (<30%) sugere infecção aguda e avidez entre 30-60% não permitem conclusão e devem ser consideradas e tratadas como infecção recente.
10- Nesses casos o teste de avidez não garante que a infecção ocorreu antes da gestação.
11- PCR de líquido amniótico a partir de 16 semanas (padrão-ouro) ou cordocentese para identificar IgM na circulação fetal.
12- Espiramicina VO 1g 8/8h com início imediato.
13- Terapia tríplice com Sulfadiazina VO 1500mg 12/12h + Perimetamina VO 25mg 12/12h + ácido folínico 10mg/dia. Esse tratamento deve ser alternado com a Espiramicina a cada 3 semanas até o termo. Deve-se evitar pirimetamina antes de 20 semanas e monitorar sulfadiazina no 3º trimestre.
14- Se PCR negativo, manter Espiramicina até o fim da gestação. Caso os exames não estejam disponíveis, avaliar possibilidade de iniciar a terapia para tratamento fetal.
Exame de urina
1- Porque rastrear infecção do trato urinário durante todo o pré natal?
2- Como rastrear bacteriúria assintomática (pelo menos 10⁵ UFC/ml)?
3- Porque investigar e tratar bacteriúria assintomática em grávidas?
4- O que caracteriza a cistite?
5- O que caracteriza a pielonefrite?
6- Tratamento da cistite e da bacteriúria assintomática
7- O que fazer após o tratamento?
8- Na presença de duas infecções (bacteriúria ou cistite) o que é preconizado
9- Qual a conduta após episódio de pielonefrite?
1- A gestação favorece o desenvolvimento de infecções, geralmente oligossintomáticas, com grande potencial de evolução para quadros graves.
2- Urinocultura no 1º e 3º trimestres, já que a avaliação do sedimento urinário geralmente é normal.
3- Porque pode evoluir para infecção aguda sintomática e está associada a abortamento, parto prematuro e baixo peso.
4- Sintomas clínicos evidentes, como disúria, polaciúria e urgência urinária.
5- Febre alta, calafrios e dor na loja renal, além de sintomas de infecção urinária baixa.
6- Deve ser dirigido pelo antibiograma e gravidade da infecção, mas não postergado a espera da urinocultura. As opções são: Nitrofuratoína (100mg 6/6h por 10 dias), Ampicilina (500mg 6/6h por 7 -10 dias), Cefalexina (500mg 6/6h por 7-10 dias), Amoxicilina (500mg 8/8h por 7-10 dias) ou Sulfametoxazol-trimetroprim (500mg 6/6h por 7 dias).
7- Urinocultura deve ser feita 1-2 semanas após tratamento e repetida mensalmente até o parto.
8- Profilaxia antibiótica até o final da gestação com Nitrofurantoína, Amoxicilina ou Ácido nilidíxico (500mg/dia) e urinocultura mensal.
9- Alguns recomendam profilaxia antibiótica com Nitrofurantoína após primeiro episódio e outros indicam somente após recorrência.
Ultrassonografia
1-Quantas devem ser realizadas durante a gestação?
2- Ele pode ser recomendado?
3- Qual a recomendação?
4- Qual o objetivo do US no 1º e 2º trimestres?
5- Caso não seja possível realizar ultrassonografias em todos os trimestres, qual a recomendação?
1-Não existe uma demonstração científica de que o US de rotina tenha interfira na redução da morbidade e mortalidade perinatal ou materna. Mas, existe evidência científica de que sua realização precoce relaciona-se com melhor determinação
da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais, clinicamente não suspeitas.
2- Sim, a maioria dos autores nacionais recomenta uma por trimestre. Mas, de acordo com o MS, sua não realização não constitui
omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal.
3- •US transvaginal após
confirmação laboratorial da gestação para determinação da idade gestacional e definição do
local de implantação ovular (o saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4-5 semanas e, a partir de seis semanas, pode-se observar o eco embrionário).
•US no 1º
trimestre, entre 11 e 14 semanas.
•2º trimestre, entre 18 e 20 semanas.
4- No 1º trimestre: calcular a idade gestacional através da medida do comprimento
cabeça-nádega e diâmetro do saco gestacional, rastrear alterações cromossomiais através
da determinação da translucência nucal e atestar a vitalidade fetal através da ausculta dos
batimentos cardíacos. No 2º trimestre: a US é denominada morfológica, pois avalia a morfologia dos órgãos fetais e identificar possíveis malformações. A determinação da idade gestacional nesta fase é obtida através da medida do comprimento do
fêmur e do diâmetro biparietal fetal.
5- Realizar pelo menos um exame com cerca de 18-22 semanas (US morfológica).
Rastreio e profilaxia para infecção por Streptococcus do grupo B (GBS)
1-Quando é recomendada?
2- Na indisponibilidade da cultura, recomenda-se avaliação do risco para infecção. Quais os fatores de risco considerados?
3- Quem deve receber profilaxia intraparto para GBS?
4- Quem não deve receber profilaxia intraparto para GBS?
5- Qual o tratamento?
1-A maioria dos autores recomenda que todas as
gestantes com idade gestacional de 35-37 semanas sejam rastreadas para colonização pelo
GBS através da coleta de swab vaginal (introito
vaginal) e retal, pois aproximadamente 10-30% das gestantes são colonizadas.
2- Trabalho de parto com < 37 semanas, temperatura intraparto ≥ 38ºC e amniorrexe há mais de 18 horas.
3-• Gestantes com cultura vaginal ou retal positiva
entre 35 e 37 semanas.
• Gestantes com fatores de risco.
• Gestantes com bacteriúria por GBS em qualquer
fase da gravidez (mesmo após tratamento adequado).
• Gestantes com filhos acometidos por infecção
por GBS em gestação prévia.
4-Gestantes submetidas à cesariana eletiva (mesmo
com cultura positiva), na ausência de trabalho
de parto ou rotura prematura de membranas ovulares.
• Gestantes com cultura (swab) negativa com intervalo inferior a cinco semanas (mesmo na presença de amniorrexe prolongada, febre ou prematuridade).
• Gestação anterior com cultura (urinocultura)
positiva (exceto se positiva na gestação atual).
5- • Penicilina G Cristalina ‒ 5 milhões U, IV, de dose de ataque seguidas de 2,5 milhões, de 4/4 horas até o parto (esquema preferido);
• Ampicilina – 2 g, IV, de dose de ataque seguidas
de 1 g, 4/4 horas até o parto.
-Em pacientes alérgicos:
•Cefazolina – 2 g, IV, de dose de ataque seguidas
de 1 g, 8/8 horas até o parto;
•Clindamicina – 900 mg, IV, 8/8 horas até o parto;
•Eritromicina – 500 mg, IV, 6/6 horas até o parto (não disponível no Brasil).
