Parto: Assistência Clínica ao Parto Vaginal Flashcards
Períodos clínicos do parto
1-Período premonitório ou pré-parto (não é propriamente fase clínica)
2-Fase latente: fase do período premonitório
3-Período de dilatação (1º período do parto)
4-Período expulsivo (2º período de parto)
5-Secundamento (3º período de parto)
6-Quinto período do parto
1-•Se inicia entre 30 e 36
semanas de gravidez e vai até o desencadeamento
do trabalho de parto.
•Há uma descida do fundo uterino (2 a 4 cm), com a acomodação da apresentação ao canal do parto.
•As contrações uterinas, por vezes com cólicas, são incoordenadas e irregulares e podem ser confundidas com contrações reais de trabalho de parto.
•Com a aproximação da data provável do parto, o aumento das secreções cervicais e a saída do tampão mucoso endocervical
denominam-se de “sinal” do parto, consequência
do apagamento do colo uterino.
•Esse “sinal” antecede o parto em algumas
horas ou dias e não representa um parâmetro de
diagnóstico preciso de início do trabalho de
parto.
•Amolecimento,
apagamento e centralização progressivos
do colo uterino.
•Culmina na fase de pródromos de trabalho de parto (fase latente do trabalho de parto).
2-Fase em que as contrações uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, na ausência de dilatação progressiva e
rápida do colo, com velocidade de até 1,2 cm/
hora. Possui duração aproximada de 14 horas em multíparas e de 20 horas em nulíparas. A transição para a fase ativa do trabalho de parto (período de dilatação) é gradativa.
3-•O período de dilatação (fase ativa do parto) inicia-se no final da fase latente e termina quando o colo uterino encontra-se
totalmente dilatado (10 cm nas gestações a termo).
•Nas primíparas é mais demorado (10-12 horas) e ns multíparas costuma ser mais rápido (6-8 horas).
•Presença de contrações uterinas regulares e de dilatação cervical com pelo
menos 4 cm. Neste processo, há formação de uma espécie de projeção
das membranas ovulares através do colo, chamada de “formação da bolsa das
águas”.
•A rotura espontânea da bolsa das águas geralmente ocorre no final do período de dilatação ou no período expulsivo.
4-•O período expulsivo tem início no final do período
de dilatação (dilatação total do colo uterino - 10 cm) e termina com a expulsão total do feto.
•Dura em média 50 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas.
•Os limites de tempo são 0,5 a 2,5 horas em primíparas (uma a três horas com analgesia peridural) e até uma hora em multíparas
(duas horas com peridural).
•O diagnóstico é feito quando percebemos que não há mais colo uterino a se interpor entre a apresentação e o canal vaginal (dilatação total do
colo uterino).
•As contrações uterinas atingem seu máximo, com uma frequência de 5 em 10 minutos, durando de 60 a 70 segundos.
•A gestante apresenta
esforços expulsivos (puxos), desejo de defecar, geralmente está agitada e com dores intensas se não estiver sendo acompanhada com analgesia de parto (peridural ou drogas opiáceas).
•Frequentemente a apresentação já se encontra
insinuada no início do período expulsivo.
5-•Corresponde ao descolamento e expulsão da placenta e das membranas ovulares cerca de 10-20 minutos após o período expulsivo. É considerado prolongado quando ultrapassa
30 minutos.
•A forma do útero
modifica-se de “achatada” (com a placenta ainda inserida no fundo uterino) para globosa.
•O descolamento da placenta pode se efetuar por dois mecanismos
diferentes:
-Baudelocque-Schultze: a implantação placentária
encontra-se no fundo uterino e, em cerca de 75% dos casos, o descolamento ocorre desprendendo- se pela face fetal em forma de guarda-chuva, com o sangramento se exteriorizando após a saída da placenta.
-Baudelocque-Duncan: a implantação placentária
está nas paredes laterais uterinas e, em cerca de 25% dos casos, o descolamento ocorre desprendendo-se pela borda inferior, o sangramento precedendo a saída da placenta.
6-Se inicia no final do secundamento e estende-se até uma hora após o parto e demanda observação cautelosa pelo risco de
hemorragias. Representa a hemostasia do sítio de inserção placentário através dos seguintes mecanismos:
•Miotamponagem: contração da musculatura uterina que provoca ligadura dos vasos uteroplacentários ou ligaduras vivas de Pinard;
•Trombotamponagem: formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários e hematoma intrauterino que promovem o tamponamento de arteríolas e veias abertas no sítio placentário.
•Indiferença miouterina: o útero se torna “apático” e apresenta fases de contração e relaxamento, podendo se encher progressivamente com sangue.
•Contração uterina “fixa”: depois de decorrida uma hora, o útero adquire maior tônus e se mantém contraído, constituindo o globo de segurança de Pinard.
Assistência clínica ao parto: Intervenções e recomendações durante o 1º período (dilatação)
1-Qual a recomendação inicial?
2-Qual a dieta recomendada?
3-Existe uma posição adequada?
4- Qual posição deve ser evitada?
5- A paciente tem direito a acompanhante?
6- A imersão em água é benéfica?
7- Caso a paciente não consiga fazer o esvaziamento vesical espontâneo como ele é feito?
8-O que o toque vaginal avalia?
9-Qual a frequência dos toques vaginais?
10- A avaliação do bem-estar fetal é uma das mais importantes durante a dilatação. Como ela é feita?
11- Como é feita a avaliação do bem-estar materno?
12-Cuidados com a bolsa das águas: indicação de amniotomia (rotura intencional das membranas)
13-Quais as drogas mais utilizadas?
14- Quando oferecer analgesia peridural?
15- O que é o manejo ativo do parto? Tal conduta é indicada?
1-Diante do diagnóstico do trabalho de parto está indicada a internação hospitalar. Atualmente, não estão indicadas tricotomia (raspagem de pelos) e enteróclise (lavagem intestinal).
2- Apenas alimentos sólidos devem ser evitados e a hidratação venosa é indispensável pela necessidade de correção de anormalidades da contratilidade, anestesia e possibilidade de complicação. Além disso, deve-se realizar reposição calórica através da infusão de fluidos e glicose para prevenir cetose e desidratação.
3-Em relação a deambulação e à posição da gestante, é permitido que ela ande e adote a posição que julgar mais confortável.
4-O decúbito dorsal deve ser evitado pelo risco de hipotensão supina, repercussões indesejadas na oxigenação fetal e possibilidade de discinesias.
5-O direito ao acompanhante é garantido por lei.
6-A imersão em água parece diminuir a necessidade de analgesia e a percepção da dor. Não há evidências de efeitos prejudiciais.
8- •Progressão do apagamento e da dilatação do colo uterino, sua orientação e consistência
•Progressão da descida do feto, sua variedade de posição, proporcionalidade e presença de assinclitismo (cabeça não alinhada com o canal de parto)
•Avaliação do estado da bolsa das águas (íntegra ou rota)
•Avaliação indireta da quantidade de líquido amniótico pelo volume da bolsa. Se líquido com mecônio atentar-se para possibilidade de sofrimento fetal.
9-Não há frequência pré-estabelecida para os toques vaginais, sua necessidade
deve ser avaliada caso a caso. Diretrizes do MS recomentam toque a cada 4 horas se houver preocupação com a progressão do parto ou em resposta aos desejos da mulher.
10- Ausculta clínica dos batimentos cardíacos fetais antes, durante e após, no mínimo, duas contrações uterinas a cada 30 minutos. A monitorização contínua é reservada para gestantes de alto risco. Eventualmente indica-se oximetria de pulso fetal, análise do pH do sangue capilar fetal e avaliação do líquido amniótico.
11- Avaliação frequente dos sinais vitais e conforto físico e psicológico. Não é adequado instruir a paciente a “fazer força” nesse período, além de desnecessário leva a exaustão.
12-Só está indicada para correção de distocias funcionais (disfunção nas contrações), avaliação da variedade de posição (caso não seja possível com a bolsa íntegra), avaliação do líquido amniótico quando
indicada e nos casos de parto operatório. Caso contrário, aumenta o risco de compressão do cordão umbilical, de infecção e da taxa de cesariana.
13- Analgésicos, anestesia de condução e ocitocina para corrigir distúrbios de contratilidade (dose fisiológica que pode ser dobrada a cada 30 min até que o perfil contrátil desejado seja alcançado).
14- Sempre que possível após a comprovação da adequada evolução do trabalho de parto indicada por atividade uterina coordenada, colo dilatado >4cm, apresentação fetal insinuada e adaptada a cérvice. Se não disponível, utilizar opiáceos (Meperidina 50mg IM a cada 2h).
15- •Admissão hospitalar da paciente somente na fase ativa (3/4cm de dilatação), •Amniotomia quando dilatação não progride pelo menos 1cm após 1 hora de acompanhamento
•Infusão de ocitocina caso amniotomia não surta efeito e a dilatação não progrida num período de 2 horas
Alguns autores recomentam no intuito de reduzir as taxas de cesariana, mas não há evidência de superioridade nessa conduta.
Assistência clínica ao parto: Intervenções e recomendações durante o 2º período (expulsão)
1- Qual a conduta inicial?
2- Existe posição ideal para o momento do parto?
3-Cuidados com assepsia e sala de parto
4-Quando realizar anestesia do períneo?
5-O que é a episiotomia?
6-Tipos de episiotomia
7-Momento adequado para episiotomia
8-Indicações de episiotomia (não há consenso)
9-Manobra de Ritgen modificada
10-Indicação de uso do fórcipe
11- Quais manobras devem ser evitadas durante o período expulsivo?
12- Como lidar com as circulares de cordão?
13-O que fazer durante o desprendimento dos ombros?
14-Manobras para liberação dos ombros
15-Quando e onde realizar clampeamento do cordão umbilical?
16-Indicações de clampeamento precoce
17-Vantagens de clamepeamento tardio
18-Cite as medidas para proteção do períneo no período expulsivo
1-Devido as contrações mais frequentes e intensas, a ausculta dos BCF deve ser feita a cada 5 minutos, antes durante e após 2 contrações uterinas. Eventualmente utiliza-se cardiotocografia, oximetria de pulso fetal e análise do pH do sangue capilar fetal.
2-Não. As posições mais utilizadas são a de litotomia (decúbito dorsal com flexão parcial das coxas sobre o abdome e abdução do joelho) e de Laborie-Duncan (mesma posição, porém com flexão exagerada das coxas sobre o abdome). Mas, a parturiente só deverá ser
colocada em uma destas posições no final do
período expulsivo, próximo ao nascimento. Atualmente, alguns autores não recomendam as posições horizontalizadas, visto que não facilitam os esforços expulsivos maternos e não contam com o auxílio
da gravidade para impelir o feto para baixo.
3-Obstetra com mãos lavadas e escovadas, períneo preparado com solução de PVPI, campos estéreis, máscara, capote e gorro, cuidados universais de prevenção do HIV e sala de parto não muito frio nem ruidosa
4-Caso a paciente não esteja com bloqueio peridural.
5-Ela era considerada uma medida de proteção do períneo e prevenção de traumatismos fetais, mas está associada a maior índice de lesão de períneo posterior, suturas e complicações. Atualmente seu uso deve ser considerado em casos específicos e existem autores que questionam se há qualquer indicação de realiza-la.
6-Mediana ou perineotomia ou médio-lateral. A mais utilizada é a médio-lateral direita.
7- Antes que a apresentação distenda acentuadamente o períneo. Mas, caso seja efetuada precocemente, aumenta as perdas sanguíneas maternas.
8-Parto operatório (fórcipe ou vacuoextração), períneos rígidos, exaustão materna, feto grande, período expulsivo prolongado, variedades occipitoposteriores,
distocia de espáduas, insuficiência cardíaca materna, sofrimento fetal agudo, apresentação pélvica, primiparidade,
episiotomia prévia e prematuridade.
9-Compressão do períneo posterior e controle da deflexão da cabeça fetal com a mão oposta, visando evitar a deflexão rápida
da cabeça e proteger o períneo.
10-Quando há abreviação do desprendimento do polo cefálico fetal
11-Manobras de força, inclusive a manobra de Kristeller (compressão do fundo uterino) que, quando mal realizada, está relacionada a rotura uterina, lesão perineal grave, hemorragia e tocotraumatismo (lesões no feto durante trabalho de parto).
12-Elas devem ser reduzidas ou, caso não seja possível, pinçadas e seccionadas antes da saída do feto.
13-Deve ser usada suavidade ao abaixar e elevar a cabeça. Em casos de dificuldades (distocia), evitar tração sobre o pescoço, que está associada a paralisias do
plexo braquial.
14-A literatura é divergente quanto à melhor sequência
de manobras a serem realizadas. A sequência a seguir propõe que se inicie por manobras atraumáticas, seguidas de manobras
com maior risco de lesões fetais e, por fim, as manobras mais danosas:
1) Manobra de McRoberts (abdução e hiperflexão
das coxas): rotação da sínfise púbica e retificação da lordose lombar.
2) Pressão suprapúbica e manobra de Rubin I: realizada no sentido vertical com objetivo de comprimir o ombro fetal, diminuindo o diâmetro biacromial ou através da flexão e rotação de um dos ombros
3) Manobras rotacionais:
•Manobra de Woods (saca-rolha): pressão sobre a clavícula do ombro posterior fetal com o intuito de rodá-lo 180°
•Manobra de Rubin II: introdução dos dedos de na vagina, atrás do ombro anterior do feto, e empurrando o ombro em direção do tórax do
feto.
•Manobra de Woods reversa: os dedos são
colocados sobre o ombro posterior, por trás e o objetivo é girar o feto na direção oposta à da manobra convencional de Woods.
4) Remoção do braço posterior (Jacquemier):
introdução da mão do obstetra profundamente na vagina e retirada do braço fetal posterior.
5) Manobra de Gaskin: com a paciente de quatro tentar realizar o desprendimento dos ombros
15-O clampeamento é realizado cerca de 10cm de sua inserção no bebê quando a circulação do cordão cessou e ele está achatado e sem pulso, isso porque o fluxo sanguíneo da placenta para o feto continua por cerca de 3 minutos após o nascimento e aumenta significativamente o volume de sangue total do RN.
16-Gestantes Rh negativo, HIV positivo ou quando houver sofrimento fetal.
17-Níveis de hematócrito mais altos, maiores níveis de ferro no lactante entre 2-6 meses, menos risco de hipotensão, hemorragia intraventricular e sepse tardia, maiores níveis de oxigenação cerebral, menos dias
ou diminuição da necessidade de ventilação
mecânica, diminuição da necessidade de
surfactante e de transfusões devido à hipotensão
ou à anemia.
18-Episiotomia, Manobra de Ritgen modificada, Desprendimento lento e controlado, Dissociação das forças expulsivas e uso do fórcipe.
Assistência clínica ao parto: Intervenções e recomendações durante o 3º período (secundamento)
1-O que se deve avaliar nessa fase?
2-A OMS recomenda o manejo ativo do 3º período. Qual o objetivo?
3-Como é feito o manejo ativo?
4-Por que evitar trações intempestivas da placenta?
5-Manobras para avaliar o desprendimento da placenta
6-Como proceder após diagnóstico do descolamento da placenta?
7-Como proceder em caso de hemorragia?
8-Qual a conduta após a saída da placenta?
9-Classificação das lesões perineais
1-Se a placenta já se descolou, entretanto, nenhuma manobra (tração intempestiva do cordão umbilical ou compressão do fundo uterino) deverá ser feita devido ao risco de inversão uterina aguda, evento grave que culmina em choque e hemorragia intensa.
2-Menores perdas sanguíneas e risco de hemorragias puerperais.
3-Uso de ocitocia profilática (10U IM) imediatamente após expulsão fetal, clampeamento tardio, tração controlada do cordão umbilical e massagem uterina imediatamente após a expulsão da placenta e a cada 15 minutos durante as primeiras duas horas do parto.
4-Risco de rotura do cordão umbilical, inversão uterina e retenção de restos placentários e membrana.
5-• Pinçamento do cordão umbilical próximo à vulva, e com o descolamento da placenta o local de pinçamento se distancia (sinal de Ahlfeld).
• Tração intermitente discreta do cordão umbilical, a qual não será transmitida ao fundo
uterino quando a placenta estiver descolada
(sinal de Fabre) ou inversamente, a percussão
do fundo uterino não é propagada ao cordão
umbilical (sinal de Strassmann).
• Elevação do corpo uterino através da palpação abdominal não acompanhada da movimentação
do cordão umbilical (sinal de Kustner).
• Sinal da placenta: sensação de peso sobre o
reto referida pela paciente.
6-Pode-se auxiliar a descida com compressão leve na região uterina inferior ou pode-se impor leve tração e torção axial da placenta, para auxiliar
no seu descolamento (manobra de Jacob-Dublin).
7-As perdas sanguíneas maternas são constantemente avaliadas e, em caso de hemorragia ou retenção placentária, pode ser indicada extração manual da placenta sob anestesia.
8-Deve-se fazer a revisão
do canal do parto para identificar se houve
alguma laceração no trajeto do parto e no colo
uterino e, em caso de episiotomia, sutura-se a incisão (episiorrafia).
9-•1º grau: lesão da pele do períneo, fúrcula e
mucosa vaginal;
•2º grau: fáscia e músculo do períneo, sem lesão da muscular do esfíncter;
•3º grau: lesão da camada muscular do esfíncter
anal;
•4º grau: lesão que atinge a mucosa retal, expondo
a luz do reto.
As lesões perineais são corrigidas neste momento
e o toque retal termina o procedimento.
Assistência clínica ao parto: Intervenções e recomendações durante o 4º período (Período de Greenberg)
1-O que é mais frequente nesse período?
2-O que se deve observar nesse período?
3-O uso de medicamentos para contração é recomendado?
1-Hemorragias por atonia uterina ou por laceração do trajeto do parto. Também podem ocorrer sangramentos por retenção de restos placentários ou de membranas.
2- Observação
atenta da parturiente para que qualquer distúrbio
seja detectado e tratado imediatamente. Verifica-se, igualmente, se o útero está contraído (globo de segurança de Pinard).
3-É limitado atualmente aos casos de hemorragia
no pós-parto, partos operatórios ou de
presença de fatores predisponentes para hemorragia (como gravidez gemelar). O uso de ocitocina é recomendado rotineiramente na prevenção das hemorragias puerperais, logo após a saída fetal.
Partograma
1-O que é?
2-A curva da dilatação cervical assume aspecto sigmóide e se divide em duas fases. Quais são elas? Como são representadas?
3-O que é representado no partograma?
4-Como representar as variedades de posição?
5-Quando iniciar o partograma?
6-Interpretação do partograma
7-Classificação das distocias
8-O que acontece na fase ativa prolongada ou distocia funcional?
9-Como identificar parada secundária da dilatação?
10-Como identificar parto precipitado ou taquitócico?
11-Como identificar o período pélvico prolongado?
12- Como identificar a parada secundária da descida?
1-Representação gráfica da
evolução do trabalho de parto, cujo uso se tornou
obrigatório em toda maternidade a partir
de 1994.
2-•A fase latente representa o segmento inicial da curva e é definida como o período compreendido entre o início do trabalho de parto e a fase ativa do trabalho
de parto. Ela é caracterizada pelo aparecimento de contrações dolorosas e regulares que provocam o amolecimento e apagamento do colo uterino, porém com velocidade de dilatação
ainda lenta (< 1,2 cm/h).
•A fase ativa também é conhecida como trabalho
de parto propriamente dito e inicia-se quando
a dilatação atinge pelo menos 4 cm. Nesta fase, a dilatação cervical se processa de forma mais rápida (> 1,2 cm/h) e ela é dividida em: fase de aceleração (dilatação
inicial, com duração de cerca de uma hora),
fase de inclinação máxima (dilatação linear e rápida) e fase de desaceleração (dilatação em velocidade constante), na qual ocorre normalmente a descida da apresentação.
3-Dilatação do colo uterino em centímetros, a altura e a
variedade de posição da apresentação, hora do exame, frequência cardíaca
fetal, contrações uterinas, estado da bolsa das
águas, administração de medicamentos e procedimentos
efetuados durante o parto.
4-•Esfera: apresentação cefálica
•3 linhas confluentes: apresentação fletida
•Losango: deflexão de 1º grau
•Anotar a sigla da variedade de posição acima da esfera na coluna correspondente
5-As marcações são iniciadas na fase ativa do trabalho de parto (2-3 contrações em 10 minutos e dilatação mínima de 3cm).
6-A taxa normal de dilatação do colo varia em torno de 1,2 a 1,5 cm/h. Se a dilatação for inferior a 1 cm/h, as marcações irão se aproximar da “linha de alerta”. O alerta indica a necessidade de uma
melhor observação clínica. Se houver parada ou atraso maior da dilatação, a dilatação ultrapassará a “linha de ação”, ficando à direita desta linha e indicando a necessidade de correção do problema (parto disfuncional).
7-Fase ativa prolongada ou distocia funcional, parada secundária de dilatação, parto precipitado, período pélvico prolongado e parada secundária da descida.
8-Na fase ativa prolongada ou distocia funcional, a dilatação ocorre lentamente, numa velocidade <1cm/hr. Geralmente decorre de contrações uterinas não eficientes e a correção é feita inicialmente pelo emprego de técnicas humanizadas de estímulo ao parto normal (como estimular a deambulação) e, se necessário, pela administração de ocitocina ou rotura artificial da bolsa das águas.
9-Diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de duas horas ou mais, com a mulher em trabalho de parto ativo. Nesse tipo de distocia, a dilatação cervical permanece a mesma durante duas horas
ou mais. A principal causa é a desproporção cefalopélvica absoluta (polo cefálico maior que a bacia ou feto de tamanho normal e bacia inadequada) ou relativa (defeito de posição da apresentação).
10-Diagnosticado quando a dilatação cervical e a descida e expulsão do feto ocorrem num período de
quatro horas ou menos. Lacerações do trajeto também são mais frequentes neste tipo
de parto, pois não há tempo para acomodação
dos tecidos pélvicos. O parto precoce pode ser espontâneo ou estar relacionado ao excesso de ocitocina.
11-Manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentação, mas excessivamente lenta. Nota- se dilatação completa do colo uterino e demora na descida e expulsão do feto. Essa distocia geralmente está relacionada à contratilidade
uterina deficiente e sua correção é obtida pela
administração de ocitocina, rotura artificial da bolsa das águas e, ainda, pela utilização do fórcipe, se necessário.
12-Diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de uma hora ou mais, desde que a dilatação do colo uterino esteja completa. Considera-se que
há parada secundária da progressão da apresentação
quando ocorre cessação da descida por
pelo menos uma hora após o seu início. Deve
ter pronta correção. A causa mais frequente é a desproporção cefalopélvica relativa ou absoluta.
