Rhinologi, pediatrisk ØNH, ansiktsfrakturer Flashcards
Hvorfor blør det lett fra neseslimhinnen?
- Neseslimhinnen er et rikt vaskularisert organ pga stort varme/luftfuktingsbehov
- Blodårene ligger like under mucosa, og blir derfor lett skadet
- Arteriovenøse anastomser
To plexuser i nesen?
- Kiesselbachs plexus: fremre neseblødning
- Woodruffs plexus: bakre neseblødning
Noen årsaker til neseblødning?
Traume Arterielle anastomoser A carotis interna-aneurisme Infeksjon/inflammasjon Septumperforasjon Tørrhet og skorpedannelse Tumor (inverterte papillomer feks) Vasokonstrigerende nesespray Lokale steroider Kokainmisbruk Hypertensjon Mb Osler Blødningsforstyrrelser
Vanligste årsaker til neseblødning hos barn, voksne, middelaldrende og eldre?
Barn
- Fremmedlegeme
- Nesepilling
- Koagulasjonsdefekter
Voksen
- Traume
- Idiopatisk
Middelaldrende
- Neoplasmer
Eldre
- Hypertensjon
- Arteriosklerose
- Antikoagulasjon
Hva kan pas selv gjøre ved neseblødning?
- Sitt opp, fremoverbøyd
- Klemme sammen brusket del av nesen, minst 5 minutter
- Kaldt omslag
Hva må man spørre om ved neseblødning?
Medikamenter?
(marevan, ASA, pradaxa mm)
Andre sykdommer? (Mb Osler, blødersykdom etc)
Traume?
Nylig nesekirurgi?
Hvor lenge har det blødd?
Labprøver ved neseblødning?
Hb, blodtypescreening, INR, trombocytter
Hvordan gå frem for å stoppe en neseblødning?
Suge rent + skaff oversikt
Avsvelle/bedøve:
- Tampong med tetracain/adrenalin i 10-15 min i nesa
- Stopper ofte blødningen
Etse/diaternere:
- Hvis blødningsfokus er funnet og man har utstyret
- Kan bruke bipolar diatermi på pågående blødning
Tamponade
- Fremre eller bakre
Smertestillende!
Hvordan legge fremre tamponade?
- Gastampong med salve, preformert tampong eller liknende
- Eventuelt fuktet med vasokonstrigerende middel eller tranexamsyre (cyclokapron)
- Skal trykke mot locus Kiesselbach
- Salvetampongen skal ligge i 2 - 3 dager
Hvordan legge bakre tamponade?
Består av:
- Ballong baktil i nesen + fremre tamponade + drag i ballongen
- Vanlig manne-urinkateter med ballong eller spesialkateter kan brukes
- Må kombineres med bedøvelsestampong og fremre tamponade
- Bakre tamponade = innleggelse
- Antibiotika i alle fall ved bilateral tamponade og varighet utover 2 - 3 dager
Smertefullt! Husk smertestillende!
Hva er forskjellen på bedøvelsestampong og fremre tamponade?
Bedøvelsestampong: bedøvelse + adrenalin, skal ut etter 10 - 15 min.
Fremre tamponade: salve. Kan ligge 2 -3 dager, lang strimmel som stappes inn.
Kirurgi behandling ved neseblødning?
Avbinding/ligering av kar
- Transmaxillær IMA-ligering
- Fremre/bakre etmoidal-ligering
- Transnasal sphenopalatin-ligering (!)
- Avbinding ac a carotis externa
Septodermoplastikk/laserablasjon ved HHT
- Nd-YAG-laser eller Argon-laser
Indikasjon for kirurgi eller embolisering ved neseblødning?
- Vedvarende blødning til tross for tamponade
- Store transfusjonstrengende blødninger
- Dersom tamponade er umulig grunnet anatomi eller manglende kooperasjon/intoleranse
- Bakre blødning som vedvarer etter medisinsk behandling
Barn er obligate nesepustere fra 6 uker til 6 måneders alder. Symptomer på bilateral nasal obstruksjon?
Syklisk cyanose er hovedsymptomet ved bilateral nasal obstruksjon, ernæringsproblemer et også et symptom
Når skal barn med sinusitt innlegges akutt?
Ved sinusitt og øyesymptomer
Hva slags patogener gir rhinosinusitt hos barn og hva er behandling?
S pneumonia (30 - 40%), H influenza, Moraxella Caterralis.
Amoxicillin
Utredning av barn med kronisk rhinosinusitt?
Utredning av allergi, GERD, cystisk fibrose, primær ciliær dyskinesi, immunologiske sykdommer
Hvor mange % av barn har palpable halsglandler?
45%
Tumor colli sin plassering hos barn indikerer….
Midtlinjen: kongenitale forandringer, feks tyroglossuscyste
Lateralt: Infeksiøs etiologi
Indikasjon for adenotomi barn?
- Nesetetthet
- Rhinosinusitt
- Sekretorisk otitt
- Obstruktiv søvnapne
Indikasjon for tonsillektomi barn?
- Minst 3 behandlingstrengende tonsilitter 2 påfølgende år
- Obstruktiv søvnapne-syndrom
- Peritonsillær abscess
- Mistanke om malign sykdom
Nevn noen årsaker til kongenital stridor?
- Laryngomalaci
- Trakeomalaci
- Laryngeal cleft
- Stemmebåndsparalyse
- Larynxstenose
- Sublottisk stenose
- Subglottisk cyste
Komplikasjoner til nesefraktur?
Septumhematom
- må evakueres raskt!
Septumabscess
- raskt nekrose av nesebrusk!
Symptomer på blow-out-fraktur?
- Periorbitalt ekkymose
- Subkonjunktival blødning
- Chemose
- Øyelokksødem
- Hypoestesi/anestesi svarende til n. infraorbitalis (n. infraorbitalis kommer fra n maxillaris. Sensorisk til nedre øyelokk, øvre leppe og deler av vestibulum nasi)
- Forandret leie av bulbus oculi
- Innskrenket bevegelighet av bulbus
- Diplopi
Mellomansiktsfrakturer kalles også..?
Le Fort frakturer
Tegn på CSF-lekkasje etter ansiktsfraktur?
- Vannklar rhinoré
- Øker på når hodet bøyes nedover
Risiko for bakteriel meningitt
Hva slags us gjøres ved ansiktfrakturer?
- Ved mistanke om andre ansiktsfrakturer enn nesefraktur: CT ansiktsskjelett
Anamnese nesetetthet?
- Ensidig eller dobbeltsidig?
- Konstant eller varierende?
- Andre symptomer? Sekresjon, hodepine, astma, otitt etc
- Varighet
- Helårig eller sesongavhengig
- Utløsende årsaker
- Tidligere traume
- Medikamenter: hjelper nesedråper?
- Alvorlighetsgrad m.m.
Supplerende us nesetetthet?
- Allergitest
- Supplerende blodprøver
- Nesemålinger: PNIF: peak nasal inspiratory flow, og Akustisk rhinometri
- CT nese/bilhuler
- Bihulepunksjon m.m
Nevn noen anatomiske årsaker til nesetetthet?
Skjev nese Septumdeviasjon Conchahypertrofi/concha bullosa Choanaatresi Alainsuffisiens
Nevn noen inflammatoriske årsaker til nesetetthet?
Infeksjon i hud Septumabscess Rhinosinusitt Allergisk rhinitt Ikke-allergisk rhinitt Kronisk rhinosinusitt med eller uten nasal polyppose Atrofisk rhinitt Autoimmune sykdommer
Nevn noen neoplastiske årsaker til nesetetthet?
Inverterte papillomer Septumpolypp Juvenilt nasopharyngealt angiofibrom Plateepitelcarcinom Adenocarcinom Maligne melanomer Lymfomer Esthesionevroblastom
Hva annet kan gi nesetetthet?
Fremmedlegeme
Adenoide vegetasjoner hos barn
Graviditet
“Nesepsykose”
Symptomer septumdeviasjon? Behandling?
- Ensidig nesetetthet
- Relatert til recidiverende sinsuitter, pga trange forhold i osteomeatale kompleks
- Behandling: kirurgi: septumplastikk ved SYMPTOMGIVENDE septumdeviasjon
Årsaker conchahypertrofi/concha bullosa?
- Medfødt stort skjelett, vanligvis concha inferior
- Hoven slimhinne som følge av kornisk rhinitt (medikamentell rhinitt m.m)
Behandling conchahypertrofi/concha bullosa?
- Lokale steroider
- Kirurgi: conchotomi/conchadiatermi
Hva er coanaatresi?
Choanalatresi, vanligvis medfødt benet eller membranøs partiell eller total tillukning av åpningen fra nesen til svelget.
Tegn på dobbeltsidig choanaatresi?
Cyanoseanfall rett etter fødsel, ernæringsvansker!
Hva er typisk for fremmedlegeme i nesen hos barn? Diagnose og behandling?
- Typisk: ensidig stinkende sekresjon
- Akutt innsettende nesetetthet
- NB: man trenger ikke vite at fremmedlegemet er puttet i nesen!
- Diagnose: fremre rhinoskopi: identifisere fremmedlegeme
Behandling:
- Fjerne fremmedlegeme med tank eller hake
- Husk bedøvelse: xylocain/adrenalin på bomullsdott i 10 min
Hva må man huske på ved kirurgi mot nesetetthet?
OBS: ved kirurgi mot nesetetthet må vi nøye vurdere sannsynligheten for bedring av symptomene opp mo plagene!
Symptomer på allergisk rhinitt?
Kløende rennende nese, hovne slimhinner, nesetetthet, kløende og rennende og hovne øyne. I tillegg ofte trøtthet, uopplagthet, redusert konsentrasjonsevne
Sesongvariasjon allergisk rhinitt?
- Pollen vår (bjørk)
- Gress på sommeren
- Burot på høsten
- Husstøv kan gi helårsplager, husdyr?
Diagnose allergisk rhinitt?
- Symptomer
- Utredning med IgE, RAST, prikktest
Behandling av allergisk rhinitt?
- Antihistaminer: lokalt og systemisk til små barn
- Nasale steroider: førstehåndsmiddel hos voksne og store barn. Til små barn dersom antihistaminer ikke fungerer? OBS systempåvirkning! Lengdemåling
- Steroidsprøyte: hvis store plager hos voksne
- Leukotrienantagonister?
- Allergivaksinasjon?
- NB ikke glem evt astmabehandling m.m
Hva er ikke-allergisk rhinitt? Behandling?
- Kronisk hevelse i neseslimhinnen og gir økt mengde sekresjon, oftest vandig
- Ofte hevelse concha inferior
- Ofte hyperreaktivitet med reaksjon på kald luft, røyk, sterke lukter
- Graviditet
- Rødvin kan forverre tilstanden
- Behandling: livsstilsråd
- Forsøke med steroidspray eller ipratropium
Rhinitis medicamentosa?
- Problem med reseptfrie nesedråper/spray
- Skal brukes maks i 10 dager
- Vanskeligheter ved langvarige tilstander som recidiverende sinusitter, andre rhinitter
- Viktig å seponere gradvis, gå over til saltvannsspray. Steroidspray?
Agens akutt infeksiøs rhinitt? (forkjølelse)
- Rhinovirus - hyppigst hos voksne
- Coronavirus - nest hyppigst hos voksne
- RSV - respiratorisk syncytiale virus
- Influenzavirus A, B og C
- Parainfluenzavirus
- Adenovirus
- Enterovirus (ECHO- og Coxackievirus)
- Mycoplasma pneumoniae
Mulige komplikasjoner til akutt infeksiøs rhinitt?
Sinusitt, otitis media, faryngitt, laryngitt, trakeitt, bronkitt, bronkopneumoni
Definisjon/kriterier rhinosinusitt?
Inflammasjon av nesen og paranasale sinus karakterisert av to eller fler symptomer, der minst ett skal være nesetetthet eller nesesekresjon:
- +/- ansiktssmerter/press
- +/- reduksjon av luktesans
Og: endoskopisk tegn på:
- Nesepolypper og/eller
- Mucopurulent sekret primært fra meatus media og/eller
- Ødem/mucosal obstruksjon primært i meatus media
Og/eller: CT funn:
- Mucosale forandringer innen det osteomeatale komplekset eller sinus
Etiologi akutt sinusitt/akutt rhinosinusitt?
Oftest som følge av rhinitt, men bare 0,5-2% utvikler seg til sinusitt.
- H influenzae og s pneumonia: 50-70%
- Anaerobe, spesielt ved langvarige og dentogene
- Moraxella 9%, GAS 2%
Predisponerende faktorer akutt sinusitt/akutt rhinosinusitt?
- Forutgående ØLI
- Allergi
- Anatomiske forhold: skjevheter, ostiomeatale kompleks
- Andre sykdommer: ciliedyskinesier, cystisk fibrose, hypogammaglobulinemi, AIDS m.m
Symptomer akutt sinusitt/rhinosinusitt?
Smerter:
- Ofte ensidig, i pannen, kinn, tenner
- Forverret ved fremoverbøy, gange og tygging
Hodepine
Purulent rhinorre
- Spesielt ensidig
- Vond/råtten lukt/smak
Nasal obstruksjon
Nedsatt luktesans
Evt feber og redusert allmenntilstand
Ofte tofaset sykdomsforløp
Tegn på rhinosinusitt?
Puss i nesen, spesielt i meatus medius
Hva tyder puss i meatus medius på?
Rhinosinusitt
Behandling rhinosinusitt?
Konservativt
- Nesedråper
- Smertestillende
- Høyt sengeleie
Antibiotika:
- Fenoksymetylpenicillin
- PC-allergi: tetracyklin voksne, trimetoprim-sulfa barn
- Terapisvikt m.m: klaritromycin, azitromycin, amoksicillin m.m
Kirurgi:
- Bihuleskylling: godt alternativ til AB
- Evt bihuleoperasjon/trepanasjon…
Komplikasjoner rhinosinusitt?
Diverste ØNH-lidelser (otitt, pharyngitt m.m)
Legg inn dersom:
- Sinusempyem –> kronisk sinusitt
- Orbitale komplikasjoner: OBS etmoiditt og tap av syn
- Intrakraniale komplikasjoner: meningitt, hjerneabscess, sinus cavernosus-trombe
- Osteomyelitt
Disponerende faktorer for kronisk rhinosinusitt?
- Gjentatte og langvarige sinusitter som har gitt permanent slimhinneforandring
- Anatomiske forhold som påvirker bihulens drenasje (drenasje fra sinus i osteomeatale kompleks)
Ostiomeatale kompleks?
Meatus medius
Fremre ethmoidalceller
Ostiene for sinus maxillaris og sinus frontalis
Symptomer kronisk rhinosinusitt?
- Purulent nasalsekresjon
- Nasalstenose
- Hodepine
- Ofte råtten lukt
- Hoste
Ofte vage og uspesifikke symptomer.
Varighet > 3 mnd
Hvordan ser nesepolypper ut?
Grå, glinsende, glatt overflate. Stilkede og væskefylte strukturer.
(Utgått fra etmoidalcellene)
Tegn på nesepolypper?
Ensidig nesetetthet uten eller liten sekresjon over lang tid
Årsak til nesepolypper?
- Oppfattes som en komplikasjon til kroniske inflammatoriske tilstander i nese og bihuler
- Spes ved non-allergisk helårsrhinitt og cystisk fibrose
(På allmennforelesningen står det at nesepolypper er knyttet opp til allergisk rhinitt??) - Sammenheng med ASA-intoleranseutløst astma
Billeddiagnostikk polypper?
CT: informasjon om utrbedelse i nesehulen og bihulene
Behandling polypper?
Først lokale steroider
Evt henvisning til operasjon
Behandling kronisk rhinosinusitt?
- Lokale steroider, evt systemiske
- F.E.S.S (functional endoscopic sinus surgery)
- (Langvarig AB etter resistensbestemmelse)
Årsak og behandling dental sinusitt?
Årsak:
- Apikal peridontitt bryter gjennom til kjevehulen
- Perforasjon til sinus ved tannekstraksjon
Behandling:
- Sanering av tann!!!
- Antibiotika (mot anaerobe)
OBS!! Ensidig stinkende sekresjon??
Barn: fremmedlegeme
Voksne: sinusitt
Eldre: tumor
Hva er av diagnostisk verdi for akutt sinusitt i allmennpraksis?
Symptomer:
- Varighet over 7 dager - Purulent rhinorrea - Tannsmerter - Dobbeltinnsykning
Purulent sekret i nese ved inspeksjon
Blodprøver:
- SR > 20 kvinner og > 10 for menn - CRP > 10?
Hvilke sinusittpasienter skal henvises til ØNH?
- Barn etmoiditt eller orbitacellulitt —> akutt henvisning
- Voksne med terapisvikt og uttalte symptomer
- Recidiverende sinsuitt > 3 x per år
- Manglende respons på antibiotika - punksjon?
- Operasjonsvurdering
Vanligste mandibelfraktur?
Kondylfraktur
En fraktur i bakveggen av øregangen er en ….fraktur og kan gi ….hørselstap?
Tinningbensfraktur og kan gi mekanisk hørselstap fordi benkjeden er affisert
Utredning mekanisk hørselstap etter tinningbensfraktur?
Stapediusrefleks
Audiomatri med luft- og benledning
Tympanometri
Utredning og behandling mekanisk hørselstap etter fraktur?
CT tinningbein
Eksplorativ tympanometri
Hva er zygmatico-maxillær fraktur?
Slag mot laterale del av ansiktet/kinnknuter, slik at ansiktet blir flatere på den affiserte siden.
Frakturlinje gjennom forveggen av maxillen og langs orbitagulvet + ofte fraktur av arcus zygmaticus
Hva skjer ved isolert arcus zygmaticus-fraktur?
Innsøkk i arcus med redusert gapeevne
Utvikling av dobbeltsidig nesetetthet et døgn etter nesetraume? Risikofaktorer? Behandling?
Mistenker septumhematom.
Risiko:
- Kan infiseres og gi feber og nedsatt AT
- Nesebrusken kan nekrotisere pga manglende næring –> kan senere gi sadeldeformitet av nesen
Behandling:
- Incisjon og evakuering av hematomet med tamponade i begge nesekaviteter innen 24 timer
Hvilken type sinusitt kan spre seg til orbita lett? Komplikasjoner?
Forkjølelse –> slimhinnehevelse og drenasjehinder fra sin ethmoidalis –> bakteriell ethmoidal sinusitt –> bryter lett gjennom lamina papyracea til orbita, fordi ikke forbenet hos barn –> periorbitalt ødem eller abscess –> trykkøkning intraorbitalt –> mindre blod til øyet –> fare for blindhet.
Kan også utvikles til en intraoribtal abscess, spre seg til meningene og via vener til sinus cavernosus.
