Glaukom Flashcards
Hva opprettholder øyeeplets form?
Øyeeplets form opprettholdes av et overtrykk i øyeeplet: IOP.
IOP bestemmes av forholdet mellom kammervannsproduksjonen og avløpet i kammervinkelen.
Gjennomsnitlig IOP og variasjon ila dagen?
- Gjennomsnitt: 15 mmHg, men stor individuell variasjon
- IOP varierer med ca. 2-4 mmHg ila døgnet, som regels høyest på morgenen
Måter å måle IOP på?
Goldmanns applanasjonstonometer:
Tonopen, Icare osv
Lufttonometer
Schiøtz tonometer
Hva regnes som referanseinstrumentet for måling av IOP, og hvordan virker det?
Goldmanns applanasjonstonometer:
- Krever dråpebedøvelse og farging med fluorescin - Måler den kraft som skal til for å gi avflatning av et definert areal av kornea - Nøyaktig, men krever øvelse og spaltelampe
Hvordan virker tonopen/icare?
- Rebound tonometer
- Tynn probe treffer kornea med en viss hastighet, og oppbremsingen avhenger av trykket og omregnes via en mikroprosessor
- Trenger ikke anestesi og er lett å bruke
Hvordan virker Schiøtz tonometer?
- Tonometeret hviler sin vekt på cornea
- Viserutslaget er et mål på den deformeringen som fremkalles ved en bestemt vekt -> omregnes til mmHg fra tabell
- Billig og tilgjenglig, men krever rengjøring og øvelse
Intraokulær hypertensjon?
30 mmHg uten glaukom
Hva knytter glaukom opp til?
Glaukom knyttes ikke bare opp til trykk, men også skade av synsnerven (papilleskade og/eller synsgeltsskade).
Kan ha glaukom med 15 mmHg i trykk, og kan ha 30 mmHg uten glaukom
Hva er glaukom?
- En samlebetegnelse på sykdommer hvor et intolerabelt øyetrykk medfører en skade av synsnerven
- Hva som er intolerabelt øyetrykk varierer fra person til person
Hvordan stilles diagnosen glaukom?
- I dag baserer diagnosen seg kun på synsnerveskaden
- Men, dersom pas har trykk > 30 mmHg kalles det gjerne glaukom uansett, selvom det ikke foreligger synsnerveskade
Når får man synsnerveskade ved glaukom?
Når trykket er høyere enn vedkommendes øye tåler skjer det en økende skade av nervefibre i synsnerven
Kanskje også pga redusert blodtilførsel til papillen.
Hvilke tre måter kan en observere synsnerveskade?
- Papilleskade:
- Ses oftalmoskopisk
- Objektiv undersøkelse av cup/disc-ratio
- Cup = diameter på papillen
- Disc = diameter på «disc», eller excavasjon - Synsfeltsskade:
- Subjektiv undersøkelse - Skade på retinale nervefiberlag
- Objektiv undersøkelse
- Vanskelig (oftalmoskopere med grønt lys)
- Lite brukt
Hva er papilleekskavasjon?
Papilleekskavasjonen er den sentrale uthulingen av papillen.
Denne skal ikke være for stor, og bedømmes ved hjelp av cup/disc-ratio.
Denne er normalt ca 1/3.
80% av normale papiller har c/d-ratio på <0,3
Hva kan være årsaken til papilleekskavasjon?
Direkte mekanisk trykk på nervefibrene?
Trykk mot papillens mikrosirkulasjon?
Viktige tegn på papilleskade?
- Økende c/d-ratio
- Asymmetri mellom øynene
- Oftest større c/d-ratio i vertikal diameter
- Oftest størst ekskavasjon nedad temporalt
- Splinterblødning på papillekanten
- Avblekning i ekskavasjonen
- Etterhvert totalt randekskavert papille hvor c/d-ratio er 1,0. Da får man også nasalforskyvning av karene av papillen til nasale papillerand
Hvorfor viktig å undersøke synsfeltet ved glaukom?
Viktig å undersøke for å kartlegge om en pasient har glaukom, og for å påvise progresjon av glaukom
Utviklingen av skotomer ved glaukom?
- Først ses små defekter parasentralt
- Etterhvert flyter disse små defektene sammen til bueformede skotomer (Bjerrumskotom)
- Øvre og nedre Bjerrumskotom kan gå sammen til ringskotom, gjerne sammen med et nasalt step
- Om synsfeltskaden øker på har man etterhvert bare igjen en sentral og temporal synsrest
- Til slutt forsvinner den sentrale synsresten, men bare en liten temporal synsrest igjen
Hvor får man typisk utfall ved Donders ved glaukom?
Oftest utfall oppad og nasalt til midtlinjen (?)
Inndeling av glaukomer?
Primær:
- Åpen vinkelglaukom:
- > Kongenitalt glaukom
- > Glaukoma simplex
- > Normaltrykksglaukom
- Trangvinkelglaukom:
- > Akutt
- > Kronisk
Sekundær:
- Kapsulært
- Pigment
- Post-traumatisk
- Glaukom ved uveitt
- Neovaskulært
- Medikamentutløst
Hvordan vurderes om et primært glaukom er trangvinklet ellet åpenvinklet?
Vurdere kammerdybden med spaltelampe + gonioskopi
Hva er typisk for kongenitalt glaukom? Prevalens?
- Sjeldent (1:20 000)
- 3-5 barn per år i Norge
- 75% får diagnosen første leveår
- Som oftest ikke arvelig
- Bilateralt hos 70%
- Skyldes forandringer i kammervinkelen som gir redusert drenering av kammervann
- Ofte trykkverdier over 40 mmHg
Symptomer på kongenitalt glaukom?
- Lyssky, kniper øynene
- Tåreflod
- Uklart øye pga korneaødem
- Forstørret øye (bupthalmus)
Behandling kongenitalt glaukom?
Kirurgi
Hva er vanligste form for glaukom
Glaukoma simplex
Hva er normaltrykksglaukom?
Som glaukoma simplex men med IOP < 22 mmHg
Hva er glaukoma simplex?
- Kronisk tilstand med progredierende synsnerveskade, dvs økt c/d-ratio og synsfeltsskade
- Ubehandlet er trykket > 21 mmHg
- Som regel bilateralt
Hvor vanlig er glaukoma simplex?
- 2% av befolkningen over 50 år og 10% av de over 80 år har sykdommen
- Menn = kvinner
Risikofaktorer for glaukoma simplex?
- Økt IOP
- Trykkforskjell mellom øynene > 4 mmHg
- Myopi mer enn 4D
- Glaukom i slekten
- Høyt eller lavt blodtrykk
- Hjerte/karsykdom
- Migrene
- Raynauds fenomen
- Søvnapne
- Alder
- Rase: 3-4 x økt hos afrikanere og latinamerikanere
Symptomer på glaukoma simplex?
- Symptomfattig, blir ofte oppdaget sent
- Kanskje litt diffust ubehag eller irritasjon i øyet
- Synsfeltutfall merkes heller ikke før det blir for sent, pga at biokulært dekker øynene opp for hverandre
Funn ved glaukoma simplex?
- Høyt trykk oftest, men kan være «normalt»
- Synsnerveskade: økt papilleekskavasjon, synsfeltsutfall
- Visus ofte normal helt frem til den sentrale synsresten forsvinner
Behandlingsindikasjon ved glaukoma simplex?
- Uenigheter
- De fleste mener man bare skal behandle om det påvises synsnerveskade
- Risikofaktorer øker indikasjon
- Trykk opp mot 30 mmHg behandles selv om det ikke er glaukomskade
- Om man velger å avvente behandling, vil man følge pasienten nøye med gjentatte papille- og synsfeltsundersøkleser
Hvilke behandlingsmåter har man for glaukoma simplex?
- Hemme kammervannsproduksjon
- Betablokkere
- Alfa-2-agonister
- Karbonsyreanhydrasehemmere - Øke drenasjen
- Miotika (pilokaprin)
- Prostaglandin agonister - Kombinasjon
- Laser
- Kirurgi
Hvilke medikamenter virker ved å hemme kammervannsproduksjonen?
Betablokkere
Alfa-2-adrenerge agonister
Karbonsyreanhydrasehemmere
Hvilke medikamenter øker drenasjen?
Miotika (pilokaprin)
Prostaglandinanaloger
Betablokkere
Når bør ikke betablokkere brukes?
- Astma/KOLS
- Hjerterytmeforstyrrelser
- Hjertesvikt
- Depresjon
- Myastenia gravis
Bivirkninger av betablokkere?
Hodepine Svimmelhet Hoste GI-symptomer Alopeci (hårtap) Respirasjons/sirkulasjon Nedsatt libido Korneahyperestesi (økt følsomhet)
Hvordan skjer 10-20% av drenasjen fra forkammeret?
20-10% av drenasjen av kammervann skjer via m ciliare —> suprachoroidale rom —> forlater øyet via sklera eller kar
(I motsetning til via trabekelverket —> Schlemms kanal —> intrasklerale og episklerale vener som normalt)
Bivirkninger av prostaglandinanaloger?
Pigmentforandringer på periorbital hud og iris
Hypertrichiasis
Når bør man være forsiktig med bruk av prostaglandinanaloger?
- Aktiv uveitt
- Cystoid makulaødem
- ved kataraktoperasjon
- Alvorlig astma
OBS: kan reaktivere herpes simplex keratitt
Når bør man unngå alfa adrenerge agonister?
Kontraindisert ved bruk av MAO-hemmere
- Risiko for hypertensiv krise
Forsiktighet ved:
- Raynauds syndrom
- Ortostatisk hypotensjon
- Cerebral/koronar insuffisiens
Bruk av hvilket legemiddel er begrenset som systematisk bruk i kronisk behandling av glaukom pga hyppighet og alvorlighetsgrad av bivirkninger?
Systemiske karbonanhydrase-hemmere, selvom veldig effektive.
F.eks Diamox.
Bivirkninger av karbonanhydrase-hemmere?
Kvalme Vekttap Depresjon Metallsmak Diaré Metabolsk acidose Hypokalemi GI-symptomer Vekttap Parestesier Aplastisk anemi
Når bør man ikke gi karbonsyreanhydrasehemmere?
Nyre- eller leversvikt
Nyrestein
Sulfa-allergi
Hvordan virker pilocaprin?
Kontraksjon av m sfincter pupillae —> drag på skleralsporen —> øker kammervannsdrenasjen
Bivirkninger pilocaprin?
Miose og akkomodasjonsspasme
Svie og irritasjon i øynene Hodepine
Sløret syn
Hva disponerer for trangvinkelglaukom?
Trange forhold disponerer: små øyne, hypermetropi, tykke linser, grunne forkammere, platåiris (fortykket perifer iris)
Når oppstår ofte et akutt anfall av trangvinkelglaukom?
Et akutt anfall oppstå gjerne når pupillen utvides i dunkel belysning (feks kino) eller fått dilaterende dråper som ledd i øyeundersøkelse
+ tabletter med anticholinerg virkning
Beskriv prodomanfall ved akutt trangvinkelglaukom
- Gjentatte anfall med tåkesyn, regnbuefarger rundt lyskilder (dette skyldes ødem i kornea, som igjen skyldes vært høyt trykk)
- Ofte en viss smerte knyttet til anfallene
- Varer fra minutter til timer, og går over når man kommer i omgivelser med bedre belsyning (pupillen kontraheres)
Symptomer ved akutt trangvinkelglaukom?
- Kan komme som første anfall, eller være forutgått av prodromanfall
- Anfallet går ikke over
- Sterke smerter, kvalme og oppkast (kan misoppfattes som sterke magesmerter eller hodepine (migrene, hjerneblødning))
- Stor synsreduksjon (fingertelling eller lyssans) (Skyldes som regel korneaødemet, og ikke glaukomskaden)
Funn ved akutt trangvinkelglaukom?
Blandingsinjeksjon Grålig, ødematøs kornea Grunt forkammer Midtdilatert pupille som nesten ikke reagerer på lys (NB viktig!!) Trykk ofte 50-80 mmHg
Behandling av akutt trangvinkelglaukom=
Innegges som Ø-hjelp
- Dråper som gir kontraksjon av pupillen (miose): pilokaprin - VIKTIGST
- I tillegg gis også ofte alle andre tilgjengelige trykkreduserende øyedråper og tabletter (Diamox), evt. Glycerol og Mannitol
- Når trykket er normalisert vil man lage et hull i iris: iridotomi, iridektomi (laser eller kirurgi) for å forhindre senere anfall
Fortell om kronisk trangvinkelglaukom
- Arter seg omtrent som åpenvinkelglaukom
- Gradvis synsnerveskade, lite symptomer, høyt trykk
- Ved gonioskopi ses trange forhold i kammervinkelen og ofte er det med tiden blitt fremre synekier (sammenvoksninger i kammervinkelen) som gir ytterligere redusert drenasjemuligheter
- Samme behandling som åpenvinkelglaukom
Hvilke medikamenter kan gi glaukom?
Både øyedråper og systemisk behandling med kortikosteroider kan gi høyt trykk.
- Induserer forandringer i trabekelverket som gir nedsatt drenasje - Oppstår oftest 2-6 uker etter igangsatt behandling - Opptil 35% får høyt trykk etter korneatransplantasjon pga langvarig behandling med kortisondråper
Hva MÅ du vite om åpen vinkelglaukom?
- Åpenvinkelglaukom er en vanlig sykdom
- Ofte ingen symptomer
- Pasienten merker ikke synsfeltutfallene pga biokulært godt syn
- Sentralsynet forsvinner sent i forløpet
- Kan ha 1,0 i visus selv om langtkomment glaukom
- Derfor svært viktig at legen er obs på diagnosen!
Hva MÅ du vite om akutt trangvinkelglaukom?
- Ø-hjelp-tilstand til øyeavdelingen
- Akutt ensidig rødt (blandingsinjisert) øye, midtdilatert lysstiv pupille, uklar kornea, sterkt redusert syn, sterke smerter, evt oppkast
- Disponerer: trange forhold gir lukket kammervinkel: hypermetropi, lite øye, stor linse
- Utløsende faktorer: dersom etter dilatasjon er det diagnostisk, evt halvmørkt rom, tabletter med anticholinger virkning (feks psykofarmaka)
