MS Flashcards
Epidemiologi?
- 2,3 mill med MS i verden
- Rammer unge voksne, oftest mellom 20 - 40 år
- Gjennomsnittlig debut rundt 30
- Kvinner:menn = 2,2:1
- Flest Nord-Europere
Makroskopiske kjennetegn?
Multiplele lesjoner i hvit og grå substans
Ferske lesjoner rødlig farge, kroniske er grå og skarpt avgrensede
Mikroskopisk kjennetegn?
Aktive lesjoner i hvit substans:
- demylinisering assosiert med perivaskulær inflammasjon dominert av T-lymfocytter, makrofager, mikroglia og hypertrofiske astrocytter
- Myelindegraderingsprodukter inni makrofager er et kjennetegn
Grå substans:
- Alle lag, men særlig i de subpiale, øvre deler
- Mindre preget av inflammasjon
Blod-hjerne-barrieren?
- Tight junctions mellom endotelcellene
- Basalmembranen er tettere her enn i andre kapillære
- Astrocytter ligger opp mot blodhjernebarrieren og kan modifisere dens funksjon (feks gjøre den mer åpen)
Hva gjør immunsystemet i CNS annerledes enn i resten av kroppen?
- Blod-hjernebarriere
- Mindre lymfedrenasje enn resten av kroppen som bringer antigener
- Mangler HLA/kostimulerende molekyler uttrykt i friske hjerner
- Lite antigenrepresenternde celler
- Virchow Robbins rom: her lymfocytter trenger inn i CNS
Immunologisk mekanisme MS?
Ikke fullstendig kartlagt, men teori.
Reaktive T-lymfocytter aktiveres i perifere lymfoide organer/lymfeknuter —> migrering over BBB —> sammen med perivsaskulære makrofager etablerer de en lokal inflammatorisk prosess med frisetting/ekspresjon av immunolgisk aktive substanser —> aktivering og rekruttering av flere T-lymfocytter —> skade av BBB —> lokalisert ødem —> påfølgende myelinskadende mekanismer: fagocytose og komplementaktivering som gir demyelinisering, direkte toksisk effekt av immunoaktive stoffer, og primær skade av oligodendrocytter fra cytotoksiske T-lymfocytter.
Patofysiologi?
- Nedsatt ledningsevne pga demyelinisering og tap av aksoner.
- Akutte lesjoner: fullstendig blokkering av impulser pga ødem og demyelinisering. Remisjon kan ses ved injeksjon av glukokortikoider
Lerhmittes tegn?
Elektriske støtfornemmelser nedover ryggen og ut i ekstremiteter utløst av fleksjon i nakken
Hvorfor symptomer ved økning i kroppstemperatur? Hva kalles dette fenomenet?
Uthoffs fenomen.
Demyeliniserte fibre er sensitive for temperatur. Plutselige symptomer ved økning i kroppstemperatur (trening, feber, varme bad etc). Økt temp = dårligere ledning av impulser over demyeliniserte områder. Gir forbigående tåkesyn.
Vanligste initiale symptomer på MS?
- Symptomdebut ca. 32 år (10-50 år)
- Sensibilitetsforandringer 21-33%
- Ekstremitetspareser 18-40%
- Opticusnevritt 25%
- Diplopi 13%
- Vertigo, ataksi
- Blæreforstyrrelser
Optikusnevritt ved MS?
- Optikusnevritt er vanlig debutsymptom, men også senere i forløpet. (retrobulbær nevritt)
- Nedsatt visus (tåkesyn) og smerter bak øyet ved bevegelse
- Relativ afferent pupilledefekt: swinging flash light test: syk pupille «dilateres» ved belysning
- Utvikler seg over få dager, varer i 3 - 4 uker og bedres ila 2 - 3 mnd.
- Papilleødem hos 25%
- Ofte sekvele med sentral skotom eller litt redusert fargesyn.
Sekvele ette optikusnevritt?
Ofte redusert fargesyn eller sentralt skotom
Når får man diplopi?
Ved lesjon i hjernestammen
Hva menes med pseudoatakk?
Forverres ofte ved infeksjon/feber
Hva har MS og myasthenia gravis til felles?
Bedres i graviditeten, økte symptomer post-partum
Hva skjer ved lesjon i fasiculus longitudinale mediale?
Gir internukleær opftalmoplegi med sviktende adduksjon av øyet på lesjonene side og nystagmus i det abduserende øyet.
Nevn symptomer som nesten er patognomoniske for MS?
Ensidig eller bilateral internukleær oftalmoplegi hos unge pasienter.
Bilateral trigeminusnevralgi.
Sensibilitetsforstyrrelser ved MS?
- Kan ha parestesier, nummenhet, smerter eller endret temperaturopplevelse i hode/ansikt, truncus eller ekstremiteter, endret leddsans og vibrasjonssans
- 70% har nevropatiske smerter i varierende grad (feks trigeminusnervalgi)
- L´Hermittes tegn
- Lesjoner i ryggmargens basstrenger kan gi proprioceptive utfall som kan gi sensorisk ataksi
Motoriske utfall MS?
- Lesjoner i kortikospinale baner og gir spastiske pareser med redusert tempo og finmotorikk i en eller fler ekstremiteter.
- Hyperrefleksi, svekket abdominalrefleks, invertert plantarrefleks, økt tonus, nedsatt tempo og finmotorikk
- Store gangvansker er ofte sent symptom
- Spastisitet kan gi store plager
Hjernestamme og cerebellære symptomer MS?
- Diplopi, fascialisparese, trigeminusnevralgi, dysartri, dysfagi, cerebellær ataksi, intensjonstremor, vertigo, nystagmus, internukleær oftalmoplegi
- Postural tremor ved skade av mesecephalon
Autonom dysfunksjon MS?
Rammer blære- og tarmfunksjon.
- Tiltar gjennom sykdomsforløpet
- Vannlatingsforstyrrelser hos 80-100% (pollakisuri, urge, nokturi, retensjon og/eller inkontinens)
- Obstipasjon og fekal inkontinens
- Paralyse og pylorusobstruksjon pga paralyse av ventrikkelen kan oppstå
- Ved autonom dysfunksjon kan man også få redusert libido, erektil dysfunksjon og redusert evne til å oppnå orgasme
- Evt retrograd ejakulasjon og for tidlig sædavgang hos menn, unormalt tørre slimhinner hos kvinner.
Nevropsykiatriske symptomer MS?
60% av pas ila sykdomsforløpet
Kognitiv dysfunksjon:
- redusert korttidshukommelse, konsentrasjon og oppmerksomhet
- Redusert evne til innlæring, resonnering og problemløsning
- Språkfunksjonen er som regel inntakt!
Psykiatriske symptomer:
- Angst og depresjon ganske vanlig
- Ved mer omfattende sykdom:
- Pseudobulbær affekt (patologisk latter og gråt) og eufori
- Kan få depressive psykoser og mani
- Hypomani eller mani kan også skyldes behandling med glukokortikoider.
- Endret personlighet
Fatigue MS?
- Ekstrem utmattelse
- 75% har dette, 40% sier det er det mest invalidiserende symptomet
- Forverres av både fysiske og psykiske/mentale påkjenninger.
- Kan også forverres av varme
- Ikke assosiert med økt sykdomsaktivitet eller økte nevrologiske utfall
Paroksysmale symptomer MS?
= Episodiske nevrologiske symptomer av sekunders varighet
- 10 - 15% av pasientene
- Kan utløses av sensoriske stimuli eller voluntær bevegelse og manifesteres som toniske, smertefulle muskelspasmer, trigeminusnevralgi eller annen type nevralgisk smerte, diplopi, dysartri og ataksi.
- Epileptiske anfall hos 2 - 5% av pasientene, ofte assosiert med subkortikale eller kortikale lesjoner.
Hvordan stille diagnosen MS?
Sykehistorie + klinisk nevrologisk us + MR + ryggmargsvæskeanalyser, evt synsstimuleringstest (visual evoked response).
Anamnese og klinisk us MS?
- Symptomer og tegn på sentralnervæs affeksjon dissemintert i tid (atakk) og lokalisasjon (multifokalitet), klinisk verifisert
- Koordinasjon, reflekser, sensorikk, styrke etc
- Evt EDSS-scoring
Supplerende us MS?
- MR cerebrum og cervical columna, evt medulla
- CSF-us: celler, proteiner, isoelfo, borrelia
- Evt evoked responses: VEP (SEP, BAEP)
- Aktuelle tester for å utelukke andre diagnoser: hematologi, thyroidea, B12, folsyre, ANA, ANCA, ACE, forsfolipidantistoffer, HIV, borrelia, rtg thorax, urinstix
Diagnose bør stilles av nevrolog
Definisjon attakk?
Én episode med symptomer og utfall fra sentralnervesystemet som varer over 24 timer i fravær av feber og/eller infeksjon
Annet navn på attakkpreget MS?
Replapsing remitting MS
Typisk for attakkpreget MS?
- Økende over 2-4 dager, deretter avtagende over 4-8 uker
- Skal være minst 30 dager mellom debut av ett attakk til debut av neste.
- Varer oftest fra uker til få måneder
- Kan være anfallsvise (paroksystiske)
- Gjennomsnitlig 1,5 atakker per år - avtar med årene
- Mange går over til en sekundær progressiv form etterhvert
Typisk for primær progressiv MS?
- Debuterer oftest med gradvis tilkomst (over minst 12 mnd) av symptomer og utfall fra sentralnervesystemet uten tegn til remmisjon, men gjerne med stabile perioder.
- Jevnt økende symptomer
MR-kriterier for disseminasjon i lokalisasjon?
MR-kriterier for disseminasjon i lokalisasjon krever >/ 1 T2 hyperintense lesjoner i minst to av fire følgende områder i CNS:
- Periventrikulært (i nærheten av ventriklene)
- Jukstakortikalt (subkortikalt)
- infratentorielt
- Ryggmargen
MR-kriterier for disseminasjon i tid?
MR-kriterier for disseminasjon i tid krever én av følgende:
- Påvisning av >/ 1 nye T2 og/eller kontrastladende T1-lesjoner på en oppfølgende MR, uansett når forrige MR ble tatt.
- Samtidig påvisning av asymptomatiske kontrastladende T1-lesjoner og T2-lesjoner (uten kontrastladning) uansett når MR-us er utført.
Hvorfor us av pinalvæske ved MS?
- Støtter under diagnosen, spesielt i tilfeller der det kliniske bildet er noe utypisk eller når MR-kriteriene ikke er oppfylte.
- Også viktig for å utelukke andre mulige diagnoser
Spinalvæske ved MS?
- Oligoklonale bånd hos 80-90%
- IgG-index oftest lett økt (CSF IgG/serum-IgG : CSF-albumin/serum-albumin)
- Celler: moderat økt (5-50)
- Protein: normalt (<0,7 gram/ul)
- Glukose: normal
- Nevrotropa vira: normale eller uspesifikk reaksjon: borrelia, HSV, VZV, syfilis
Evoked response us ved MS?
- Respons av sensorisk stimulus registreres
- Forlenget latenstid indikerer demyelinisering i testet nervebane
- VEP (visual evoked potensials), AEP (auditory evoked potensials), SEP (sensory evoked potensials)
McDonals-kriteriene MS?
Attakkpreget MS:
- 2 eller fler attakker + 2 eller fler lokalisasjoner i CNS.
- Skal alltid gjøre MR- og ryggmargsvæskeanalyse for å bekrefte diagnosen + utelukke annen årsak til sykdom.
Primær progressiv MS:
- Vanskeligere diagnose
- Minst ett år med progressiv utvikling av utfall fra sentralnervesystemet, med tillegg av funn ved MR, VER og evt. ryggmargsvæskeanalyser
Sannsynlige funn ved klinisk us av MS?
Livlige reflekser Positiv Babinski Svekket abdominalrefleks Eventuelt nedsatt sensibilitet Motoriske utfall: dersom affeksjon av kortikospinale baner = spastiske pareser med redusert tempo og finmotorikk
Diff diagnoser MS?
- Malignintet
- Vaskulær sykdom
- Infeksjoner (nevroborreliose)
- SLE
- Sjøgrens
- IBD
- B12-mangel
- ADEM (akutt disseminert encephalomyelitt)
- NMO (nevromyelitis optica)
Hvor mange % av pasientene har attakkpreget variant?
80-85%
EDSS?
Expanded disability status scale.
Mål på grad av nevrologiske utfall og funksjonssvikt, fra 0-10 (der 10 er død pga MS).
- 0 = begrenset gangdistanse
- 0 = behov for krykke for å kunne gå 100 meter
- 0 = permanent behov for rullestol ved forflytning
Hva tyder på bedre prognose? Dårlig prognose?
Bedre prognose: debut med optikusnevritt eller sensibilitetsforstyrrelser, få attakker med god remmisjon og langt tidsintervall mellom attakkene.
Dårligere prognose: multifokal start, hyppige attakker, uttalte pareser, ataksi, primært progressivt forløp, mange T2-vektede lesjoner ved debut.
Hvor mange % av de med MS har noen med MS i familien?
20%
Risikofaktorer for utvikling av MS?
- Familiemedlemmer med MS
- HLA-gener assosiert (>100 stk)
- Høyrisikoområder
- EBV
- Lave verdier av vitamin D, redusert soleksponering
- Røyking og overvekt
Attakkbehandling?
Steroider.
- Reduserer alvorligheten og varigheten av et atakk, men har trolig ingen effekt på lang sikt
- Methylorednisolon (Solu-Medrol) 1 gram i.v. x 1 over 3-5 dager (krever rask tilgang til vanligvis poliklinisk behandling)
- Alternativ: dexametason 4 mg x 4 eller Medrol 16 mg x 4 nedtrappende til seponering over 16 dager
Førstelinje sykdomsmodulerende behandling?
Teriflunomid (tablett)
Glatirameracetat (sprøyte)
Evt:
Dimetylfumarat (tablett)
Interferon beta (sprøyte)
Bivirkninger Teriflunomid?
- God tolerert (diare, kvalme, lett hårtap)
- OBS hepatotoksisitet og teratogenisitet (prevensojon)
- Blodprøver hver 14. dag de første 6 mnd (pga lever og nyre)
Andrelinjebehandling?
Alemtuzumab (Lemtrada)
Evt
Natalizumab (Tysabri)
Fingolimod (Gilenaya)
Alemtuzumab/Lemtrada virkning og bivirkninger?
- Kanskje den mest effektive i dag
- Supprimering av autoreaktive T-celler, endring av T-celle-populasjonen på lang sikt
- Infusjon 5 dager, deretter 3 dager etter ett år
Bivirkninger:
- Andre autoimmune sykdommer: thyroiditt (30%), ITP (1%), nefropati (0,3%), andre
- Infeksjoner
- Blodprøve og urinprøve hver måned i 5 år
Hvilket legemiddel kan gi progressiv multifokal leukoencefalopati?
Natalizumab/Tysabri
Virkning og bivirkninger av Natalizumab/Tysabri?
- Blokkerer lymfocyttenes adkomst til CNS
- Infusjon x 1 per måned
Bivirkninger:
- Få subjektive
- Allergireaksjoner
- Antistoffutvikling
- Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)
Hva er progressiv multifokal leukoencefalopati?
- Skyldes oppvekst av JC-virus i CNS
- Blusset opp hos noen med medisinen, potensielt dødelig!
- Økt risiko ved tidligere immunsuppresjon og for de som er JCV-antistoff-positive
- Tidlig diagnose, bedre prognose
- Behandling krever tett oppfølging: kliniske kontroller, blodprøver, MR-kontroller, tilgjengelighet til helsetjeneste
- Blir pasientene positive for JC-virus må de slutte på Natalizumab/Tesabri
Virkning og bivirkning Fingolumod/Gilenaya?
- Modulerer S1P-reseptor 1
- Hemmer T-celleri å forlate lymfeknutene
Bivirkninger:
- Bradykardi og AV-blokk
- Forhøyet ALAT
- Mild hypertensjon
- Makulaødem
Tredjelinjebehandling?
“Off-label”-behandling
Eksperimentell/utprøvende behandling
Autolog hematopoetisk stamcelletransplantasjon
Hvilke MS-pasienter har best effekt av autolog stamcelletransplantasjon?
- Alvorlig atakkpreget MS
- Aktiv betennelse i hjerne/ryggmarg
- Pasienter behandlet innen 5 år etter diagnose
- Noe gangfunksjon bevart (EDSS < 6)
- Relativ unge pasienter
Hva er klinisk isolert syndrom (CIS)?
Første kliniske tegn på mulig MS, varer mer enn 24 timer.
Det er usikkert om alle med CIS vil utvikle MS.
