Infeksjoner i nervesystemet Flashcards
Diagnostikk?
- Anamnese og klinisk us er viktig
- «Alltid» spinalvæskeundersøkelse ved mistanke om infeksjon i nervesystemet
- MR av hjerne/ryggmarg/nerverøtter
- EEG ved mistanke om cerebral påvirkning
- Hjernebiopsi kan være nødvendig
Spinalvæske-us?
Påvisning av antigen/antistoff:
- Mikroskopi/dyrkning kan påvise agens direkte
- PCR kan påvise agens tidlig i forløpet
- Spesifikke antistoffer kommer etter uker (IgM>IgG)
Celler:
- Virus: 0 - 1000 celler (flest mononukleære)
- Bakterier: vanligvis > 1000 celler (flest granulocytter)
Glukose:
- Lav ratio (<40%) CSF/serum typisk ved bakteriell infeksjon
Protein:
- Økning ved skadet BBB
- Ofte normalt ved virusinfeksjoner
- Vanligvis økt ved bakteriell infeksjon
Elektroforese/iso-elektrisk fokusering:
- Intratekal immunoglobulinproduksjon
- Polyklonal —> oligoklonalt
Celletall ved virus og bakterier i CSF?
- Virus: 0 - 1000 celler (flest mononukleære)
- Bakterier: vanligvis > 1000 celler (flest granulocytter)
Glukose CSF ved infeksjon?
Lav ratio (<40%) CSF/serum typisk ved bakteriell infeksjon
Protein i CSF ved infeksjon?
Økning ved skadet BBB
Ofte normalt ved virusinfeksjoner
Vanligvis økt ved bakteriell infeksjon
Måter å påvise antigen eller antistoff i CSF?
Mikroskopi/dyrkning kan påvise agens direkte
PCR kan påvise agens tidlig i forløpet
Spesifikke antistoffer kommer etter uker (IgM>IgG)
Nevn noen mulige bakterielle infeksjoner i nervesystemet?
- Bakteriell meningitt
- Hjerneabscess
- Tuberkulose: basal meningitt
- Lepra
- Toksiner: difteri, tetanus, botulisme
Symptomer bakteriell meningitt?
- Feber, hodepine, kvalme, nedsatt bevissthet, irritabilitet
- Nakkestivhet, lyssky
- Petekkier ved meningokokker
- NB: klassiske symptomer kan mangle hos gamle, svært syke og immunsupprimerte
Utredning ved mistanke om bakteriell meningitt?
Spinalpunksjon umiddelbart
- Bruk tynn nål
- Mål trykk (økt), celler (økte nøytrofile, protein (økt), glukose (redusert), dyrkning, PCR for virus (husk ekstra glass)
Blodprøve:
- Glukose, hvite med diff, CRP, Na, blodkultur x 2, hurtigtest på pneumokokkantigen
CT caput ved krampeanfall, papilleødem, svekket bevissthet, fokale nevrologiske utfall og hos immunkomprimerte (?)
- For alle andre prioriteres spinalpunksjon før CT caput
Vanligste bakterielle agens ved bakteriell meningitt?
Premature barn < 1 måned
- Gruppe B-streptokokker og E.coli
Barn > 2 år og voksne:
- Pneumokokker og meningokokker
Pasienter > 50 år
- Tenk også Listeria monocytogenes og streptokokker
Etter hodeskade og kirurgi
- Stafylokokker, pseudomonas, pneumokokker, H. influenzae
Behandling av bakteriell meningitt?
Startes umiddelbart etter spinalpunksjon!
Antibiotika:
- Cefotaksim + ampicillin i.v. eller
Ceftriakson i.v + ampicillin i.v. (3 gram x 4)
Adjuvant steroidbehandling:
- Deksametason i.v. gis ved all akutt bakteriell meningitt ved innkomst
- Har kun dokumentert effekt ved pneumokokkmeningitt
Symptomer på hjerneabscess?
- Pasientene er dårlige!
- Hodepine, feber, fokale nevrologiske utfall
Hva kan gi hjerneabscess?
Ofte spredning fra andre infeksjoner:
- Direkte (eks fra tanninfeksjon, sinusitt)
- Hematogen (eks endokarditt, lunge, hud)
- Etter nevrokirurgiske inngrep eller traumer
Diagnose hjerneabscess?
CT caput:
- Viser en eller flere fokale lesjoner med ringformet kontrastopptak
MR caput
- Mer sensitiv
Spinalpunksjon: KONTRAINDUSERT!
Hvilken utredning skal IKKE gjøres hos pas med hjerneabsess?
Spinalpunksjon!
Behandling hjerneabscess?
- Kombinasjon av antibiotika i 6-8 uker og kirurgisk drenasje
- Oftest kombo av ceftriakson + metronidazol i.v.
- Ved posttraumatisk eller postoperativ abscess: ceftriakson + vankomycin i.v.
Muskelkramper, kan ramme pustmuskulatur?
Tetanus
Diplopi, ptose, svelgvansker, parese i nakke og ekstremitetsmuskler, respirasjonsmuskler kan rammes?
Clostridium botulinum
Hvordan smitter botulisme? Hvorfor gir det lammelser?
Via næringsmidler eller sår. Irreversibel hemming av Ach-frigjøring.
Virusinfeksjoner i nervesystemet?
- Virusmeningitt
- Virus-encephalitt
- Radikulitt: feks herpes-radikulitt eller borrelia
- Poliomyelitt: rammer motornevroner og gir perifere pareser
Vanlige agens virusmeningitt?
- Enterovirus, HSV 2, adenovirus, borrelia
- CMV, HIV, (sopp hos immunsupprimerte)
Symptomer viral meningitt?
- Hodepine, kvalme, uvelhet, lett feber, evt nakkestivhet
- Sjeldent fokale nevrologiske symptomer
- Varer ofte < 1 uke
- Kan residivere (Mollarets meningitt (HSV2))
Utredning viral meningitt?
Som ved bakteriell
Spinalvæskefunn:
- 10-1000 hvite/mm3 (lymfocytose)
- Moderat økte proteiner
- Normal glukoseratio
Behandling viral meningitt?
- Oftest ingen spesifikk behandling
- Sannsynlig HSV: Aciclovir 10 mg/kg i.v. hver 8. time
- Start med antibiotika ved tvil om bakteriell årsak
Hvor mange dør ved encefalitt?
70%, halvparten får alvorlige sekveler
Hyppigste årsak til encefalitt?
Virus
Symptomer encefalitt?
- Endret bevissthet
- Endret personlighet
- Forvirring
- Hodepine
- Evt. feber, evt. nevrologiske utfall (pareser, ustøhet, afasi), epileptiske anfall, status epileptikus.
- Symptomene kommer ofte akutt eller subakutt, men kan også komme mer snikende. Infeksiøse encefalitter er oftest, men ikke alltid, ledsaget av feber og allmennsymptomer
Diagnostikk encefalitt?
- Kombinasjon av kliniske symptomer og funn, forhøyet celletall i CSF og evt. MR funn.
- Infeksiøs etiologi verifiseres med påvisning av infeksiøst agens med PCR eller antistoffer, og autoimmun etiologi verifiseres med autoantistoffer og/eller MR funn.
- Blodprøver: rutineanalyser ved mistanke om infeksjon (hematologi, nyrefunksjon, leverfunksjon, elektrolytter, blodsukker, CRP, evt blodkultur) + antistoffer (borrelia, TBE andre virus) + evt. encefalittantistoffer
- Spinalvæske: futineanalyser, PCR og antistoffer mot virus, bakterier, sopp og parasitter. Evt encefalittantistoffer.
- MR caput
- EEG: ofte uspesifikt, men kan være nyttig
Funn ved HSV1-encefalitt?
- Ofte uspesifikke symptomer med rask utvikling
- 90% har feber
- 70% dør ubehandlet, 10% ved optimal behandling
- MR caput viser oftest funn i en/begge temporallapper
- EEG er ofte patologisk
- Spinalvæske: PCR kan være negativ - ta ALLTID ny prøve ved klinisk mistanke! Etter én til to uker har ca. 100% antistoffer. CSF-laktat aldri > 2 (????)
Hvor mange % av de med borreliose får nevroborreliose?
10%
Stadier av nevroborreliose?
- Tidlig borreliose
- Erythema migrans
- Allmennsymptomer - Tidlig systemisk borreliose
- 1-6 mnd
- Nevroborreliose: alle deler av nervesystemet kan rammes
- Artritt, karditt, allmennsymptomer etc. - Sen borrelisoe
- >6 mnd
- Acrodermatitis chronica atrophicans
- Kronisk artritt
- OBS: sen borreliose er «bare?» borreliose som ikke er behandlet
Borrelia-antistoffer?
- Kan mangle i serum og CSF første 6-8 uker. EM er en klinisk diagnose!
- «Alltid» til stede ved sen lyme-borreliose
- Borrelia IgM er lite spesifikt: andre sykdommer kan gi et positivt svar
- 15-20% av friske er positive i høyendemiske områder
- Antistoffer kan være positive i mange år tross vellykket behandling
Bannwarth syndrom?
Klassisk akutt nevroborreliose: Bannwarth syndrom:
I. lymfocyttær meningitt
II. Kranial nevritt
III. Smertefull radikulitt
- CNS-affeksjon: sjeldent. Gir myelitt, encephalitt, vaskulitt (???)
Kriterier nevroborreliose?
- Nevrologiske symptomer forenelig med LNB uten annen åpenbar forklaring
- CSF pleocytose (høyt antall leukocytter, > 5 leukocytter)
- Borrelia-antistoff-produksjon i spinalvæsken
Sikker nevroborreliose: 3/3 kriterier, mulig: 2/3 kriterier
Behandling av nevroborreliose?
Akutt nevroborreliose:
- Tabletter i 14 dager:
- Doxycyclin 200 mg x 1 eller ceftriaxone i.v. 2 gram x 1
Ved CNS-affeksjon:
- Ceftriaxone i.v. 2 gram x 1.
Sen nevroborreliose: 3 ukers behandling
Årsak og symptomer tick borne encephalitt?
- Flavavirus
- Ofte bifasisk forløp:
- Fase 1: Feber, almennsymptomer i 1 uke
- Fase 2: Feber og meningitt/encephalitt, eventuelt radikulitt/myelitt etter friskt intervall
Diagnose og behandling tick borne encefalitt?
- CSF: Inflammasjonstegn
- Diagnose: Spesifikke IgM-antistoffer i serum
- Kun symptomatisk behandling
- Dødelighet ca. 1%
- 40% får sekvele
- Vaksine anbefalt i Agder-fylkene, Telemark og Vestfold
Hvorfor gir prioner skade?
- Ved kontakt mellom normalt prionprotein og patogen form skjer en strukturell endring i den normale formen (alfa-helix > beta-helix)
- Den unormale formen akkumuleres i nervecellene og gir irreversibel skade
Hyppigste sporadiske prionsykdom?
Sporadiske: 85-90%
Sporadisk Creuzfeldt-Jakobs sykdom hyppigste
Klassisk triade ved sporadisk Creuzfeldt-Jakobs sykdom?
Rask progredierende demens
Myoklonier
Ataksi
(De fleste dør innen 1/2-2 år)
Årsaker iatrogen Creuzfeldt-Jakobs?
- Transplantasjon av cornea og dura fra avdøde
- Nevrokirurgiske instrumenter
- Veksthormoner fremstilt fra hypofyser fra lik
Familiær CJD?
- Autosomal dominant arvegang
- Noe lavere gjennomsnittsalder (55 år) ved debut
- Noen har lengre overlevelse, ellers ofte ikke mulig å skille fra sporadisk CJD
Funn ved CJD?
Spinalvæskefunn ved CJD:
- Normalt celletall
- Kan ha lett økt protein
- 20% har oligoklonale bånd
- Protein 14-3-3 (sporadisk)
- Økt CSF T-tau er typisk
MR:
- Hyperintensitet i basalganglier eller i minst 2 kortikale regioner (temporalt, parietalt eller occipitalt)
Nevropatologi:
- Spongiform degenerasjon
- Atrofi og gliose
- Ingen inflammasjon
- 10-15% har amyloide plaque
- Prioner kan påvises ved immunhistokjemi
Mulige spredningsveier til CNS?
Hematogent:
- Arteriell blodforsyning vanligste
- Retrograd venøs spreding via anastomoser mellom ansikstvener og venøse sinuser i skallen (nese-abscesser)
Direkte spredning
- Traume, iatrogent (lumbalpunksjon), eller via spredning fra mastoider, frontalsinus, tanninfeksjonek, osteomyelitt, kongenitte malformasjoner
Via perifere nerver:
- Rabies og herpes zoster
Hva kan gi epidural abscess?
Spredning sinuser eller osteomyelitt, eller otitis media
Hva er meningoencefalitt?
Spredning av meningitt til underliggende hjernevev
Makroskopisk akutt og fullminant meningitt?
Akutt:
- Eksudat inni leptomeningene over overflaten av hjernen
- Puss følger årene på hjerneoverflaten
Fullminant:
- Inflammatoriske celler infiltrerer veggene i leptomeningale vener og kan spres til hjernen eller til ventriklene
Meningitt histolomororlogi?
Nøytrofile i subaraknoidalrommet
Kan finne abcesser i hjernen
Flebitt kan gi hemroagiske infarkter
Makroskopisk viral meningiitt? Mikroskopisk?
Kun en sjelden gang hjerneødem, ikke noe annet å se. Ofte normalt mikroskopisk også, evt lymfotcyttinfiltrat
Hva kan gi kronisk meningitt? Symptomer?
Tuberkulose.
- Hodepine
- Slitenhet
- Forvirring
- Oppkast
CSF ved tuberkuløs meningitt?
- Kun moderat økt celletatt
- Proteinnivå veldig økt!
- Glukose moderat redusert eller normalt
Komplikasjoner ved tuberkuløs kronisk meningitt?
- Kan gi intraparenkymale tuberkulomer i hjernen
- Kan føre til araknoid fibrose som kan føre til hydrocephalus
Morfologi tuberkuløs kronisk meningitt?
Gelatinøs fibrøst eksudat i subaraknoidalrommet som kan fylle cisternene og fange hjernenerver
Kan få obliterativ endarteritt (?????) med inflammatoriske infiltratør og intima-fortykkelse
Blanding av lymfocytter, plasmaceller og makrofager + granulomer med kjempeceller
Nevrosyfilis? (Treponema pallidum)
HIV-pasienter
Meningovaskulær nevrosyfilis
Parenkymal nevrosyfilis
Tabes dorsalis: skade på de sensoriske nervene i dorsale røtter
- Ataksi
- Rare leddposisjoner
- Manglende smertefølelse
- “lynende smerter”
- Manglende dype senereflekser
Tegn på nevroborreliose?
Aspetisk meningitt
Facialisparese
Mild encefalopati
Polynevropati
Hvordan ser abscesser ut makroskopisk? Mikroskopisk?
Sentral liquefaktnekrose + omliggende fibrøs kapsel
Mikro: nevrotisk senter med ødem rundt og granulasjonsvev + fibrøs kapsel
Virale årsaker encefalitt?
Arbovirus Herpesvirus Cytomegalovirus Poliovirus Rabies HIV Polyoma-virus
Typiske tegn på virusinfeksjon i hjernen?
Perivaskulær og parenkymal mononukleøre inflatrasjoner, mikrogliale noduli og nevronfagi (?)
Noen virus danner inklusjonslegemer
Hva gir arbovirus?
Epidemisk encefalitt i tropiske regioner
Øst og vest equine encefalitt og West Nile virusinfeksjon
- Anfall, forvirring, delir, stupor, koma, refleksasymmetri, oculære pareser
Hvem får oftest HSV-1 encefalitt?
Barn og unge voksne
Symptomer på HSV-1-encefalitt?
Forandret humør, hukommelse og oppførsel pga affeksjon av frjontallapp og temporallapp
Hva gir HSV 1 og 2?
1: encefalitt (nekrotiserende og hemoragisk)
2: meningitt (obs barn som fødes vaginalt fra mødre med primær genital infeksjon = encefalitt hos barnet)
Hva kan VZV lede til?
Latent infeksjon i dorsalrotganglier - reaktivering med eventuelt post herpatisk smertesyndrom
Kan gi granulomatøs arteritt som kan gi vevsinfarkter
Immunsupprimerte pasienter kan få akutt herpes zoster-encefalitt med inklusjonslegemer i gliaceller og nevroner
Cytomegalovirus-encefalitt?
Føtus og immunsupprimerte.
Alle celler i CNS kan rammes.
Intrauterine infeksjoner fører til periventrikulær nekrose, etterfulgt av microcephali med periventrikulær kalsifisering
Infeksjon hos voksne: subakutt enceflitt, spes periventrikulært.
Hva er post-poliosyndrom?
25-35 år etter infeksjon
Utvikler progressiv svakhet med atrofi of smerter
Ukjent årsak
Rabies-encefalitt?
Mest i India.
Rev, flaggermus, mink, hunder.
Kan kun vaksineres mot revebitt.
Kommer inn i CNS via perifere nerver fra bittstedet.
Inkubasjon i noen måneder.
Først uspesifikke symptomer som slitenhet, hodepine, feber.
Etterhvert hyperalgesi og og kramper.
Kan gi kontraktur i svelgemuskulatur som kan gi hydrofobi.
Mani og stupor –> koma og død pga respirasjonssvikt.
HIV-encefalitt?
Aspetisk meningitt 1-2 uker etter primær HIV-infeksjon hos ca. 10%.
Mild lymfocytisk meningitt, perivaskulær inflammasjon og noe myelintap.
Polyoma-encefalitt?
Progressiv multifokal leukicenfalopati, skyldes JC-virus.
Infeksjon i oligodendrocytter –> demyelinisering.
Skyldes trolig virusreaktivering hos immunsupprimerte pasienter, spes ved bruk av Natalizumab (MS)
Fokale og progressive nevrologiske symptomer.
Sopp-encefalitt?
Candida albicans (multiple mikroabscesser, med eller uten granulomdannelse)
Mucormycosis (rhinocereberal infeksjon via cribiform plate)
Aspergillus fumigatus (septisk hemorragiske infarkter –> blodårevegg-invasjon og trombose)
Cryptococcus neoformans (meningitt og meningoencefalitt, ofte ved immunsuppresjon. Såpeboble-liknende utseende!)
Gir parenkymale granulomer eller abscesser, ofte assosiert med meningitt.
Toksoplasmoe?
Immunsupprimerte voksne og nyfødte som har blitt smittet via placenta.
Nyfødte: triade av chorioretinitt, hydrocephalus og intrakraniale calcifikasjoner + CNS-abnormaliteter (spes vis infeksjon tidlig stadium av graviditet)
Hva finner man i CSF ved bakteriell meningitt?
- Blakket CSF
- Økt trykk
- Økt spinalprotein
- Økt celletall
- Redusert glukose
Herniering meningitt?
Ved økt trykk i skallen kan kan hjernevev eller lillehjernevev presses ned mot ryggmargen.
Herniering gir klem på tredje hjernenerve –> ulik pupillestørrelse.
Kan også gi klemskader og blødning i pons.
Herniering av lillehjernen kan være dødelig pga press mot viktige sentra for regulering av respirasjon og sirkulasjon i hjernestammen.
