Nakke og rygg Flashcards
Hvor mange % utvikler nevrologiske utfall ved nakkesmerter?
<1%
Hva er uspesifiserte nakkesmerter? (>95%)
Cervikalgier = lokale nakkesmerter.
- Enten myalgisk smerter
- Eller mekaniske smerter (spondylose, artrose)
Hva er spesifikke nakkesmerter (<1%)
Cervikal radikulopati eller cervikal myelopati
Hva kan være bakenforliggende sykdom hos de med nakkesmerter? (<1%)
- Revmatiske sykdommer (Mb Bechterew, polymyalgia rheumatica, Reiters syndrom)
- Infeksjoner (HIV, Tbc, osteomyelitt)
- Blødninger
- Malign sykdom (myelom, metastaser, spinal tumor)
- Aortaaneurisme
- Nyrestein
- Pankreatitt
Viktig i anamnesen i allmennpraksis?
- Hvorfor kommer pasienten nå?
- Pasientens oppfatning av situasjonen, hva skjedde?
- Tidligere ryggepisoder
- Aktuell episode: Akutt eller snikende? Traume?
- Smertetype, varighet, lokalisasjon og utbredelse: konstant eller intermitterende Nattsmerter? Brennende (lyner ned) eller mer jevnt verkende/murrende?
- Verst i stående, sittende eller liggende stilling? Spinal stenose: verre ved gange, bedre ved foroverbøyning
- Verre ved hosting eller nysing? (typisk ved isjias)
- Hvor går smerten: la pasienten peke
- Utfallsfenomener: pareser, sensibilitet, evt vannlatingsbesvær
- Innvirkning på dagliglivet/funksjon: Behov for smertestillende? Klarer du jobben? Søvnvansker
- Andre symptomer Vekttap? Feber? Allmenntilstand?Morgenstivhet > 1 time?
Nevn noen grønne flagg i allmennpraksis?
Akutte og uspesifikke smerter, god prognose, normale daglige aktiviteter gjenopptas så snart som mulig
Gule flagg?
Faktorer som innebærer økt risiko for at tilstanden blir langvarig, eller med hyppige residiv
Feks:
- Psykososiale faktorer: stress, overbelastning
- Psykiske faktorer: depresjon, somatisering
- Engstelse for å øke aktivitetsnivået
- Angst for smerte
- Tilleggssymptomer; generaliserte smerter eller pessimistiske/negative holdninger
Røde flagg?
Indikerer mulig alvorlig patologi med behov for videre utredning
Feks:
- Nyoppståtte smerter i en alder <20 år eller > 55 år
- Konstante smerter, evt tiltakende og hvile/nattesmerter
- Torakale smerter
- Generell sykdomsfølelse, vekttap
- Traume, kreft, bruk av steroider eller immunsupprimerende midler, stoffmisbruk
- Utbredte, eventuelt progredierende nevrologiske utfall
- Deformitet i ryggsøylen
- Høy SR, uttalt morgenstivhet > 1 time (revmatisk sykdom, typ bechkterevs eller noe?)
- Cauda equina-symptomer
Hva er cauda equina-syndrom?
- Sensibilitetstap i perineum, evt pareser
- Urinretensjon, evt overfylt blære med lekkasje
- Svekket sfinktertonus
- Progredierende pareser/paralyse
Prosent av aldersgrupper med cervikale degenerative forandringer?
- 20 år: 10-20%
- 40 år: 40-60%
- 60 år: >80%
Hva er cervikal radikulopati?
NerveROTpåvirkning
- Sensorisk utfall 85%: nummenhet, parestesier
- Motoriske utfall 68%: kraftsvikt
- Refleksutfall
Hva er myelopati?
Ryggmargspåvirkning
Annet navn på degenerativ rotkanalstenose?
Spondylose
Utredning cervikalcolumna?
- Anamnese
- Nevrologisk us
- Spurlings test
- Cervikal MR
Hvor raskt skal MR tas ved nakkesmerter?
- Kun smerte: haster ikke, de fleste blir spontant bra. MR tas etter 4-6 uker ved manglende bedring.
- Progredierende pareser: Ø-hjelp-MR
- Myelopati: Ø-hjelp-MR, eventuelt innen 1-2 uker dersom lang sykehistorie med langsom progresjon
Når skal man henvise radikulopati?
- Avvente ca. 2 måneder: spontan bedring hos 60-70%
- Ingen bedring/forverring av smerte: henvise til cervikal MR, henvise til tverrfaglig ryggpoliklinikk
- Operasjon innen 2 måneder: spontan bedring i ventetiden for 5-10%, ca. 20% opereres
Behandling av cervikal radikulopati?
Konservativt >90%
- Ved ingen motoriske utfall eller tegn på myelopati
- Smertestillende: NSAIDs, paracetamol +/- kodein
- Evt sykemelding, fysio
Kirurgisk <10%
- Ved vedvarende intense smerter > 6 uker, ved progredierøende pareser, ved progredierøende myelopati
- Fremre dekompresjon med fiksasjon (autologt cristagraft, ikke-autologt bengraft, bur)
- Bakre dekompresjon med eller uten fiksasjon (må utføre laminektomi)
- Fremre dekompresjon med kunstig skive (mindre slitasje på nabonivåer)
Komplikasjoner etter fremre dekompresjon?
- Ca. 20% av pasientene som opereres med fremre dekompresjon og fusjon utvikler behandlingstrengende degenerasjon på «nabonivå» innen 10 år
- Redusert bevegelighet i nakken ved fusjon på mer enn ett nivå
Forventet resultat av cervikal kirurgi?
- Beskjeden effekt på nakkehodepine
- Moderat effekt på nakkesmerter
- God effekt på rotsmerter
- Dekompresjon av ryggmarg forhindrer progresjon av myelopati
Hva er laminektomi?
Kirurgisk fjerning av én eller flere virvelbuer i ryggraden slik at man kan komme til ryggmargen bakfra.
Rot vs skive?
- C5 = skive C4/C5 etc
- C8 = skive C7/Th1
C5-rotaffeksjon?
Skive C4/C5
- Smerteutstråling og sensorisk utfall i skulder og eventuelt overarm
- Motoriske utfall for skulderabduksjon og albuefleksjon
- Refleksutfall for biceps (og brachioradialis)
C6-rotaffeksjon?
Skrive C5/C6
- Smerteutstråling og sensorisk utfall i radialsiden av over-/underarm, samt første og andre finger
- Motorisk utfall for albuefleksjon
- Refleksutfall for biceps og brachioradialis
C7-rotaffeksjon?
Skive C6/C7
- Smerteutstråling og sensoriske utfall i volarsiden av over-/underarm, samt tredje finger
- Motorisk utfall for albueekstensjon, fingerekstensjon, håndleddfleksjon
- Refleksutfall for triceps
C8-rotaffeksjon?
Skive C7/Th1
- Smerteutstråling og sensorisk utfall i medialsiden av over-/underam, samt 5. finger
- Fingerfleksorer og inteross-musklene (fingerspriking)
Årsaker til cervikal myelopati?
- Cervikal spondylose
- Cervikalt prolaps
- Tumor
- Traumer
- B12-mangel
- ALS
- Hereditær spastisk paraparese
- MS
- Akutt disseminert encefalomyelitt
- Paraneoplastisk
- Stiff person syndrom
- Abscess
- Epidural blødning
- Arteria spinalis anterior-syndrom
- Vaskulitt
- AV-malformasjon
- Chiari-malformasjon
Hva er spondylose?
Spondylose er en degenerativ forandring (artrose) i overgangen mellom virvellegemet og mellomvirvelskiven i ryggsøylen med påfølgende forkalkning av leddflatenes kanter
Hva er arteria spinalis anterior-syndrom?
CNS-iskemi i fremre 2/3 av medulla
Akutte pareser, intakt vibrasjon- og leddsans
Hva er Chiari-malformasjon type 1?
- En medfødt tilstand der nedre del av hjernestammen og lillehjernen er forskjøvet nedover gjennom foramen magnum
- Gir sjelden symptomer, men kan også gi mange symptomer, ofte etter et mindre traume
- Bakre hodepine/nakke- og skuldersmerter
- Langbanefunn: spastisitet, hyperrefleksi, hypoestesi
- Autonome funksjoner: BT-svigninger, søvnapne
- Kognitive symptomer
Symptomer på myelopati?
- Ofte lite smerte!
- Nummenhet NEDENFOR affiserte nivå, evt smerter PÅ det affiserte nivået
- L´Hermittes tegn: se under
- Svekket leddsans og vibrasjonssans
- Utstøhet, klossethet
- Stivhet, spastiske pareser
- Hyperrelfeksi, positiv Babinski
- Blæreforstyrrelser og analsfinkterdysfunksjon
- Paraparese eller tetraparese avhengig av nivå
Funn ved cervikal myelopati?
Motoriske:
- Spastiske, pareser (nivåpregete, oftest bilaterale,) temporeduksjon, sensorisk ataksi, økte senereflekser, invertert plantarrefleks, tap av abdominalrefleks
Sensoriske:
- Sensibilitetstap avhengig av nivå, IKKE dermatompreget, men nivåpreget. Stemmegaffel!!!!
Autonome:
- Redusert svetting
Hva er cervikal spinal stenose?
- Kan gi både myelopati (kompresjon av ryggmarg - «cervikal myelopati sekundært til spinal stenose) og radikulopati (kompresjon av nerverøtter)
- Trang kanal over ett eller flere nivåer
Hvor mange % av de ulike aldersgruppene har degenerative forandringer i lumbalcolumna?
- 20 år: 10-20%
- 40 år: 40-60%
- 60 år: >80%
Behandling av lumbal smerter?
Konservativt > 90%
- Smertestillende (NSAIDs eller paracetamol +/- kodein)
- Tidlig mobilisering
- Trening
- Sykemelding etter behov
Kirurgisk < 10%
- Mikokirurgi (prolaps eller stenose)
- Laminektomi (makrooperasjon)
- Fiksasjon med fusjon
- Skiveproteser
Indikasjoner for kirurgisk behandling av lumbale smerter?
- Cauda equina-syndrom må opereres innen 24 timer
- Progredierende parese må opereres innen 24 timer
- Uttalt radikulopati som ila 6 uker ikke har respondert på konservativ behandling
- Vertebrogen claudicatio med betydelig redusert gangdistanse
Hvem har dårlig respons på ryggkirurgi?
Lumbago
Pareser som har stått > 24 timer
Behandling akutt lumbago?
- Sengeleie 1-3 dager
- Smertestillende (paracetamol + NSAIDs)
- Tidlig mobilisering
- Trening (styrke rygg- og magemuskulatur)
Hvilket niva er cauda equina?
S2-S5
L4-affeksjon?
Ved prolaps eller stenose i L3/L4
- Smerteutstråling og endret sensibilitet anteriolateralt lår, kneskål og anteromedialt legg
- Lasegue
- Kraftsvekkelse for kneekstensjon (knebøy)
- Svekket patellarefleks
L5-affeksjon?
Prolaps eller stenose L4/L5
- Smerteutstråling og endret sensibilitet i seteregion, lateralt lår, anterolateral legg og stortå
- Lasegue
- Kraftsvekkelse for dorsalfleksjon av ankel og tær (hælgang) og for abduksjon i hofte (m gluteus medius - sjekk med Trendelenburg)
- Ingen svekket senerefleks
S1-affeksjon?
Prolaps eller stenose i L5/S1
- Smerteutstråling og endret sensibilitet i seteregionen, posterolateralt på lår og legg, og lilletå
- Lasegue
- Kraftsvekkelse for plantarfleksjon av ankel og tær (tågang)
- Svekket achilles-refleks
Vertebrogen claudicatio?
- Redusert gangdistanse
- Foretrekker å gå opp trapper fremfor ned trapper
- Sykling som regel ikke påvirket
Skyldes iskemi av nerverøttene ved aktivitet, som kan komme av skivedegenerasjon, ligamenthypertrofi, hypertrofiske fasettledd
Symptomer på totallesjon i medulla spinalis?
Alle asenderende baner ovenfor skader og desenderende baner distalt for skaden er affisert.
Alle motoriske kvaliteter
- Quadriparese eller paraparese
- Spinalt sjokk i tidlig fase (slappe pareser og arefleksi), deretter spastisitet, hyperrefleksi, inversjon på skadenivå
- Nedre motornevron tegn (slappe pareser, atrofi, fasikulasjoner, arefleksi)
Alle sensoriske kvaliteter
- Sensoriske nivå er ofte flere nivåer under skaden
- Radikulær smerte eller segmentale parestesier i skadenivå
Autonome
- Hyppig vannlating, eventuelt retensjon
- Obstipasjon
- Nedsatt temperaturkontroll
- Impotens
Hva er Brown-Sequards syndrom?
- Tap av smerte og temperatursans kontralateralt distalt for skaden
- Ipsilateralt tap av leddsans distalt for skaden
- Ipsilateral spastisk motorisk parese med hyperrefleksi og inversjon distalt for skaden
- Ipsilateralt tap av svettesans distalt for skaden
- Segmental svakhet og atrofi
Hva er arteria spinalis anterior-syndrom?
- Tap av smerte, temperatursans og kraft
- Bevart leddsans og vibrasjonssans distalt for skaden (fordi bakre del er bevart)
Hvor ligger banene for leddsans og virbasjonssans, motorikk og smerte og temperatursans i medulla?
Ledd og vib: bak
Motorikk: traktus corticospinalis: lateralt
Smerte og temp: tractus spinothalamicus: foran
Risikofaktorer for langvarige smerter?
- SES
- Negative forventninger
- Stress
- Unngåelse av aktivitet
- Lav jobbtilfredshet
- Høye jobbkrav + lav kontroll
- Angst
- Vertefallstenkning
- Ikke håp om forbedrning
- Genetikk
- Tidligere traumer
- Depresjon
- Tungt fysisk arbeid
Hva er smerteadferd?
- Unngåelse av motoriske aktiviteter
- Unngåelse av sosiale aktiviteter
- Unngåelse av arbeid
Drop hand?
Radialisnevropati
Radialis = C5 til Th1 via alle tre hovedstammene og posteriore cord i plexus brachialis som avgir n. axillaris, n. thorakodorsalis og n. subskapularis før n. radialis dannes.
Klohånd?
Nervus ulnaris
Ulnaris = C8 til Th1
