Ortostatisme Flashcards
definisjon ortostatisk hypotensjon
fall av systolisk blodtrykk på minst 20 mm Hg eller et fall av diastolisk blodtrykk på minst 10 mm Hg innen 3 (opptil 10) minutter etter at pasienten har reist seg opp fra liggende eller sittende stilling.
Blodtrykksfallet kan medføre __ og __
Geriatrisk svimmelhet… tenk __ og bruk __.no !!
ortostatisme
balanselaboratoriet.no
ICD-10 diagnosekode
Ortostatisk hypotensjon (I95.1).
Legemiddelutløst hypotensjon (I95.2)
Forekomst ortostatisme
Prevalens av ortostatisk hypotensjon er 10 – 50 % ved alder > 65 år avhengig av risikofaktorer.
Etiologi ortostatisme
Multifaktoriell !!
hvilke faktorer inngår i “multifaktoriell” etiologi for ortostatisme?
Multifaktoriell:
- Medikamentbruk (antihypertensiva, diuretika, antidepressiva)
- dehydrering, alkoholinntak, varmebølger, langvarig sengeleie, graviditet
- Parkinsons sykdom og parkinson-lignende sykdommer med autonom dysfunksjon (Shy-Drager syndrom)
- reversert vertebral blodstrøm (subclavian steal)
- sinus caroticus-syndrom mv.
- __ og __ er predisponerende faktorer.
__ og __ er predisponerende faktorer
aldersforandringer og arteriosklerose
Patogenese ortostatisme
Oppreist stilling forårsaker blodtrykksfall med forbigående iskemi i hjernestammen, svimmelhet og synkope. Symptomgrad avhenger av blodtrykksfallet og av lokale forhold i precerebrale og cerebrale kar. Tilstanden er assosiert med fallskader, hjerneslag og generell dødelighet.
ortostatisme er assosiert med fallskader, hjerneslag og generell dødelighet
jep !!
Anamnese ortostatisme
Debut: Gradvis.
Tidsforløp: Svingende.
Svimmelhetens karakter: Nærsynkope, svartning for øynene, synkope, fall.
Ledsagende symptomer: Utmattelse, tåkesyn, vertigo, smerter (nakke, bryst, hode, rygg), palpitasjoner, dyspné.
Utløsende faktorer: Det å reise seg opp fra liggende eller sittende stilling. Symptomene forsvinner når pasienten legger seg ned.
- Multifaktoriell.. medikamenter, væskeinntak osv…
kliniske funn ortostatisme
Ortostatismetest gir grunnlag for diagnosen.
supplerende undersøkelser ortostatisme
Ambulant 24-timers blodtrykksmåling. Hvis fortsatt uavklart, kan pasienten henvises til vippetest (tilt-test) supplert med carotis-massasje og evt nitroglyserin, som induserer blodtrykksfall, svimmelhet og synkope.
Diagnose ortostatisme
Stilles på bakgrunn av anamnese og observasjon av blodtrykksfall og symptomer ved overgang fra liggende til stående stilling (evt vippetest). Et fall > 20 mmHg i systolisk eller > 10 mmHg i diastolisk blodtrykk 3 minutter etter å ha reist seg fra liggende til stående stilling regnes som diagnostisk.
Ansvarsfordeling ortostatisme
Svimmelhet, synkope eller fall, særlig hos eldre, disponerte individer bør gi mistanke om tilstanden, som ofte kan behandles i primærhelsetjenesten. Sekundærutredning i spesialisthelsetjenesten, som regel hos kardiolog eller annen indremedisiner.
Behandlingsmål ortostatisme
Behandle og forebygge svimmelhet, synkope og fall relatert til hypotensjon.
Behandling ortostatisme
- Seponering evt. dosereduksjon av antihypertensiva, diuretika, nevroleptika mv.
- Dehydrering: Væskebehandling, råd (økt inntak av væske/salt, mosjon, innta frokost, forsiktighet ved varmebølger, minimalisere alkoholinntak, reise seg langsomt).
- Bruk av støttestrømper til over knærne.
Prognose ortostatisme
De aller fleste pasienter blir bedre med de nevnte tiltak.
Prognosen er dårligere hos pasienter med Parkinsons sykdom og lignende lidelser.
Begreper for ortostatisme
ortostatisk hypotensjon = OH
stillingsbetinget lavt blodtrykk
lavt blodtrykk (__) utløst av blodtrykksfall kan føre til forbigående __
hypotensjon
forbigående global cerebral hypoperfusjon
global cerebral hypoperfusjon kan gi __ og ev. __
svimmelhet og ev. bevissthetstap
Dersom bevissthetstapet er kortvarig, fra sekunder til noen få minutter, med full restitusjon etter bevissthetstapet, kalles dette en __.
synkope
En __ er oftest ledsaget av tap av tonus i __ og derved fall. Vanligvis utvikler et slikt blodtrykksfall seg raskt/langsomt.
synkope
tverrstripet muskulatur
raskt
Blodtrykk er resultatet av samspillet mellom __ og __.
tilgjengelig blodvolum
tilgjengelig karvolum
regulering av karvolum
Karvolumet reguleres av lokale og sentralnervøse mekanismer.
Gjennom styringen av __ fordeles blodvolumet (det sirkulerende minuttvolumet) dit det er behov.
Gjennom styringen av arteriolene fordeles __ (det sirkulerende minuttvolumet) dit det er behov.
Gjennom styringen av __ kan minuttvolumet endres, og en ev. økning er avhengig av hvor mye som er tilgjengelig i __ .
Gjennom styringen av venesengen kan __ endres, og en ev. __ er avhengig av hvor mye som er tilgjengelig i kapasitanskarene.
Regulering av karvolum:
- arteriolene
- venesenga
- kapasitanskarene
Samspillet mellom blodvolum og volumet av karsengen er meget sammensatt.
Et normalt samspill forutsetter….
… at den overordnete reguleringen i de vasomotoriske sentrene i medulla oblongata er rask
… at forstyrrende impulsstrømmer som emosjonell påvirkning blir filtrert bort.
… at hjerte- og lungesirkulasjonen er normalt fungerende.
… at kretsløpets trykk- og volumsensorer er normale.
… at afferente og efferente nerver er velfungerende.
… at struktur og muskulatur i både arterier og vener er normale.
inndeling av presynkoper og synkoper
refleksmediert
ortostatisk mediert
kardielt mediert
hvilke undersøkelser skal alltid gjøres i mottaket ved svimmelhet/presynkope/synkope?
- Lab: Hb, elektrolytter, infeksjon, TnT, NT-proBNP, TSH, FT4.
- EKG og telemetri.
- Ortostatismetest.
(vippetest, carotismassasje)
reflekssynkope
hvor alt synes å være i orden, men hvor signalprosessering er blitt feil pga. utløsende forhold som emosjoner, ortostatisk stress, situasjoner som vannlating, defekasjon, etter anstrengelse etc.
tre typer reflekssynkope
vasodepressiv: lavt BT med normal/høy HF
kardioinhibitorisk: bradykardi, asystoli
sinus caroticus-synkope: stimulering av sinus caroticus skaper uhensiktsmessig bradykardi
pasientinformasjon
- livsstilsråd: unngå utløsende faktorer
- jevnt væske- og saltinntak (hvor mye?)
anbefalt inntak av væske og salt
2-3 L
8-10 g (starte med 1g morgen og 1g kveld)
ortostatismetest
BT + HF + symptomer !!!
BT liggende etter flere minutters hvile liggende
BT stående etter 1min
BT stående etter 3min
(BT etter 10 min stående dersom klinisk mistanke om forsinket respons)
Dokumenter symptomer underveis!
patofysiologi ortostatisme
- Når en voksen person reiser seg opp i stående posisjon, vil 300-800 ml blod samle seg i underekstremitetene.
- Opprettholdelse av blodtrykket i forbindelse med posisjonsendringer, er en ganske kompleks reaksjon. En rekke følsomme kardiale, vaskulære, nevrologiske, muskulære og nevrohumorale reaksjoner må inntre raskt.
- Hvis noen av disse reaksjonene er unormale, kan blodtrykk og organperfusjon bli nedsatt, spesielt CNS-hypoperfusjon.
De aller fleste opplever blodtrykksfallet innen 5-7 minutter etter å ha reist seg opp, men i noen tilfeller ses en forsinket reaksjon helt opp til 30 minutter
De aller fleste opplever blodtrykksfallet innen 1-3 minutter etter å ha reist seg opp, men i noen tilfeller ses en forsinket reaksjon helt opp til 10 minutter
ortostatisk hypotensjon kan være et resultat av…
… inadekvat intravaskulært volum.
… forstyrrelser i det autonome nervesystemet.
… reduksjon av venøs tilbakestrømning.
… hjertet er ikke i stand til å slå raskere eller med større kraft.
Medikamenter forårsaker som regel ikke hypotensjon hos eldre..
… jo?
eldre er ikke spesielt mer følsomme for de hypotensive effektene av miedkamenter.
jo, p.g.a. nedsatt baroreseptor-sensitivitet, redusert tørstemekanisme, økt renalt salttap og ofte nedsatt cerebral blodstrøm.
venesystemet og ortostatisme
- Når en person beveger seg fra en horisontal til en vertikal posisjon, vil muskelkontraksjoner i bena komprimere venene.
- Fordi venene har enveis-klaffer, vil blodet flyte mot hjertet og motvirke gravitasjonseffektene med opphoping av blod i bena
ortostatisme og BT/HF
Kliniske beslutninger bør bygge på symptomer på nedsatt blodgjennomstrømning i hjernen fremfor målinger av absolutt blodtrykk eller hjertefrekvens…
ortostatisme kan være en klinisk diagnose…
ja
vanligste årsak til ortostatisme er nevropati
MEDIKAMENTER !!!
noen årsaker til ortostatisme
MEDIKAMENTER !!
nedsatt nevøs tilbakestrømming (dehydrering, volumtap, venøs pooling)
høy alder
det er sjeldent flere samtidige årsaker til ortostatisk hypotensjon hos eldre
ofte MULTIFAKTORIELT
ved cerebral hypoperfusjon kan det forekomme typiske slagsymptomer
ja…
harde kriterier for når jeg kan stille diagnosen “ortostatisk hypotensjon” ved ortostatismetesten
SBT-fall => 20 mmHg
DBT-fall => 10 mmHg
.. men la klinisk mistanke styre!
førerkort og ortostatisme
Ved ortostatisme med ledsagende synkope må førerkortkriteriene vurderes, men de fleste tilfeller vil ikke være grunnlag for melding. Et viktig unntak er dersom symptomene forekommer i sittende stilling
pasienten oppfordres til å…
Dorsalflektere føttene flere ganger før han eller hun reiser seg opp.
Reise seg langsomt og forsiktig.
Spise små, hyppige måltider.
Ev. øke salt- og væskeinntaket.
Ev. heve hodeenden av senga 5-20 grader.
Ev. bruke kompresjonsstrømper.
