hyperlipidemi og statiner Flashcards
hyperlipidemi
alle former for økt nivå av blodlipider
hyperlipidemi vs dyslipidemi
synonymer
hyperlipidemi har et par undergrupper..
flere!
hyperlipidemi undergrupper
hyperlipidemi:
- primær hyperlipidemi
- sekundær hyperlipidemi
- polygenetisk hyperlipidemi
FH
hypertriglyseridemi
primær vs sekundær hyperlipidemi
- uten kjent underliggende sykdom
- kjent underliggende sykdom der hyperlipidemi er en komplikasjon
familiær hyperkolesterolemi
- arvelig form med heterozygot eller homozygot dominant arvegang.
- karakterisert ved hyperlipidemi helt fra barnealder, og tidlig aterosklerotisk hjerte- og karsykdom.
hyperlipidemi er en sykdom!
tja? sykdom vs risikofaktor?
prevalens hyperlipidemi
5 % av norsk befolkning (250 000 pasienter)
hyperlipidemi er forbundet med noen karakteristiske symptomer
nei, aymptomatisk, men klar økt risiko for __
hvorfor intervenere ved hyperlipidemi?
fordi hyperlipidemi er assosiert med økt risiko for aterosklerotisk hjerte- og karsykdom !
kliniske funn ved hyperlipidemi
ingen.. men ved FH, kan det av og til finnes __ og __
ved FH, kan det av og til finnes __ og __
xanterlasmer og xantomknuter
diagnostikk ved hyperlipidemi
- Totalkolesterol, LDL- og HDL-kolesterol, triglyserider.
- Gentest ved mistanke om Familiær hyperkolesterolemi (FH), familieutredning ved påvist FH.
behandling hyperlipidemi
- LIVSSTILSINTERVENSJON: kostendringer, regelmessig fysisk aktivitet.
- Indikasjon for statinbehandling avgjøres av totalrisiko.
- Statiner fra 8-10 års alder ved FH (spesialistoppgave).
vurdering av totalrisiko hjerte/kar
NORRISK2 = hjerterisiko.helsedirektoratet.no
lipidprofil / lipidstatus
totalkolesterol, LDL, HDL og TG
Insulinresistenssyndrom (metabolsk syndrom)
- Normal eller lett forhøyet totalkolesterol - glykosylerte, oksyderte LDL-partikler
- Redusert HDL-kolesterol
- Forhøyede triglyserider
- Hypertensjon
- Nedsatt glukosetoleranse
- Abdominal fedme
- Mikroalbuminuri
Sekundær hyperlipidemi kan skyldes…
… diabetes
… overvekt
… tyreoidea-lidelser
… nyre- og leversykdom
… høyt alkoholforbruk
… Medikamenter som: Tiazider, kortikosteroider, anti-hiv preparater, peroralt isotretinoin, antipsykotika, østrogener
hvilke målinger gjøres sjeldent, men som SKAL gjøres på mine pasienter?
vekt, høyde, BMI, midjemål
stenoselyd over halskar, nyrearterier, lyskearterier
puls i lysker og distale uex
for pasienter med hyperlipidemi, søk alltid å utelukke __
FH !
tegn på familiær hyperkolesterolemi
- xantelasmer
- xantomknuter i sener, vanligst er __-senene!
- arcus senilia før fylte 45 år
tegn på familiær hyperkolesterolemi
- xantelasmer
- xantomknuter i sener, vanligst er __-senene!
- arcus senilia før fylte 45 år
Familiær Hyperkolesterolemi - diagnosekriterier DLCN
- Familiehistorie
- Sykehistorie
- Fysisk undersøkelse
- LDL-C
- DNA-analyse: Funksjonell mutasjon i LDLr, apoB eller PCSK9-gen
FH og DLCN-diagnosekriteriene:
1. Familiehistorie
1p: 1.gradsslektning med kjent prematur (menn <55år, kvinner <60år) koronar eller vaskulær sykdom, eller 1.gradsslektning med LDL>95 percentil.
2p: 1.gradsslektning med xantomknute i sene og/el arcus senilis, eller barn <18år med LDL>95 percentilen
FH og DLCN-diagnosekriteriene:
2. Sykehistorie
1p: pasient med prematur cerebral eller arteriell sykdom.
2p: pasient med prematur koronarsykdom.
når har pasienten en “prematur” koronar-/cerebral-/arteriell sykdom?
menn < 55 år
kvinner < 60 år
FH og DLCN-diagnosekriteriene:
3. Fysisk undersøkelse
6p: xantomknute i sene
FH og DLCN-diagnosekriteriene:
4. LDL-C nivå
1p: 4.0 - 4.9 mM
3p: 5.0 - 6.4 mM
5p: 6.5 - 8.4 mM
8p: => 8.5 mM
FH og DLCN-diagnosekriteriene:
5. DNA-analyse
8p: Funksjonell mutasjon i LDLr, apoB eller PCSK9-gen.
DLCN-diagnosekriteriene og poengskår
0-26 poeng
FH-diagnosen basert på DLCN diagnosekriterier
Definitiv FH: > 8p
Sannsynlig FH: 6-8p
Mulig FH: 3-5p
Usannsynlig FH: 0-2p
FH: når vurdere gentest ved totalkolesterolnivå:
__ mM hos pasient < 20 år
__ mM hos pasient 20-40 år
__ mM hos pasient > 40 år
6 mM hos pasient < __ år
7 mM hos pasient __-__ år
8 mM hos pasient > __ år
når intervenere ved hyperlipidemi?
alltid intervenere med livsstilsråd!
ALLTID skår NORRISK2 vha LDL-C
__-kolesterol brukes for risikobedømming og oppfølging av behandling med statiner
LDL
Primærprofylakse vs sekundæprofylakse
Primærforebygging: Forebygge første sykdom… Livsstilsintervensjon. Ved høy risiko/rød sone anbefales statiner med beh.mål <= 2.5 mM.
Sekundærforebygging: ETTER første sykdom, forebygge nye episoder, vanlig beh.mål er <= 1.8 mM.
Hvordan risikobedømme ved primærprofylakse?
NORRISK2
NORRISK2 skal brukes også ved sekundærprofylakse og/eller diagnostisert diabetes
nei. sekundærprofylakse og/el diagnostisert diabetes regnes som “høy risiko”.
Behandlingsmål iflg europeiske guidelines 2019
NORRISK2 grønn sone / lav-mod risiko: LDL < 3.0 / 2.6 mM. Livsstilsråd. Statiner aktuelt ved LDL>4.9 mM.
NORRISK2 gul sone / middels risiko: LDL < 1.8 mM. Livsstilsråd. Statiner anbefales.
NORRISK2 rød sone / høy risiko: LDL < 1.4 mM. Livsstilsråd. Høyintensiv statinbehandling.
Det anbefales alltid min. __ % reduksjon uavhengig av de absolutte verdiene.
Behandlingsmål europeiske guidelines 2019, det anbefales alltid minimum 20 % reduksjon uavhengig av de absolutte LDL-C verdiene
min. 50 % reduksjon!
ACC/AHA (USA) guidelines fra 2018
- Sekundærprofylakse: Høyintensiv statin-behandling for å oppnå ≥50% reduksjon av LDL. Dersom målet ikke nås: Tillegg av ezetimib , deretter ev. PCSK9-hemmer.
- Primærprofylakse: Moderat intensiv statinbehandling ved 10-års risiko ≥ 7,5% og < 20%. Høyintensiv behandling er: Atorvastatin 40-80 mg eller rosuvastatin 20-40 mg daglig.
- For diabetikere med LDL >1,8 mmol/l anbefales statiner, dosering avhengig av risiko. Intervensjon anbefales ved LDL >2,5 mmol/L i norsk retningslinje
“høyintensiv statinbehandling”
atorva 40-80mg el rosuvastatin 20-40mg daglig
For diabetikere med LDL >__ mmol/l anbefales statiner iht gjeldende norske guidelines, dosering avhengig av risiko.
LDL-C > 2.5 mM. amerikansk guidelines sier statinbeh. ved LDL-C > 1.8 mM.
Intervensjonsstigen
- LIVSSTILSRÅD. Kosthold, fysisk aktivitet.
- Statin i opptrappende dose.
- Ved utilstrekkelig effekt av statin: ezetimib.
- Ved utilstrekkelig effekt av ezetimib: PCSK9-hemmer.
to PCSK9-hemmere i Norge
Praluent / alirokumab
Repatha / evolokumab
primærforebyggende indikasjoner for statinbehandling
- Personer mellom 45-74 år med totalkolesterol 5.0-7.0 mmol/l (tilsvarende LDL-C 3.0-5.0 mmol/l) med forhøyet risikoskår:
> 5% ved alder 45-54 år
>10% ved alder 55-64 år
>15% ved alder 65-74 år - Personer < 75 år med totalkolesterol > 7.0 mM og LDL-kolesterol > 5.0 mM, (eller LDL-kolesterol > 5 mM ved lavere totalkolesterol).
- Unntak for kvinner som har utviklet slike kolesterolverdier etter overgangsalderen og som ikke har andre risikofaktorer
- Individuell vurdering hos personer ≥ 75 år
sekundærprofylakse med statiner
- Alle med kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, uavhengig av kolesterolnivå.
- Pasienter med DM2 og LDL > 2.5 mM
- Beh.mål LDL-C <= 1.8 mM.
- Varighet indisert opp til 75 år, mangler evidens etter 75 år.
Statinbehandling og isolert hypertriglyseridemi
Bør vurderes medikamentelt behandlet når
- tilstanden er familiær
- kombinert med tidlig hjerte- og karsykdom
- ved triglyserider > 10 mmol/ pga økt risiko for pankreatitt
Statiner er kontraindisert under graviditet og amming på grunn av mistanke om __ effekt.og st
teratogen effekt !!
Statiner hemmer enzymet __-reduktase i __ og i andre vev
__ hemmer enzymet HMG-CoA-__ i leveren og i andre vev
__ katalyserer og er hastighetsbegrensende i dannelse av forstadier til kolesterol og en rekke andre biologisk viktige substanser.
HmG-CoA-reduktase __ og er __ i dannelse av forstadier til __ og en rekke andre biologisk viktige substanser.
I tillegg til å redusere __ påvirker derfor statiner en rekke andre cellulære prosesser. Betydningen av dette er __ kartlagt.
I tillegg til å __ kolesterolsyntesen påvirker derfor __ en rekke andre __. Betydningen av dette er bare delvis __.
Det er effektene på kolesterolsyntesen i lever som medfører endrede __ i blodet.
Det er effektene på kolesterolsyntesen i lever som medfører endrede lipidverdier i __.
Redusert kolesterolsyntese forårsaker __ og __ antall LDL-reseptorer.
__ kolesterolsyntese forårsaker induksjon og økt antall __-reseptorer.
Effekt av statiner
hemming av HmG-CoA-reduktase…
-> redusert kolesterolsyntese i leveren,
-> økt antall LDL-reseptorer,
-> økt opptak og metabolisme av kolesterol i lever,
-> redusert produksjon av VLDL-C,
-> totalkolesterol, LDL-C og apoB synker. HDL-C øker noe, TG faller moderat.
statiner virker __ med andre lipidsenkende midler
synergistisk
__ er forløperen til LDL-C
VLDL-C
morgendosering av statin er mest effektivt
kveldsdosering mest effektivt fordi kolesterolsyntesen er størst om natten.
Depottabletter eller preparater med lang halveringstid kan tas når som helst på døgnet
når kan jeg labmessig se effekt av statinbehandlingen og hvor mye reduksjon/økning forventes i lipidprofilen?
- LDL-C reduksjon sees etter ca. 2 uker, maksimal respons (20–55 %) etter 4–6 uker.
- TG reduseres med ca. 40 %.
- HDL-kolesterol økes med 5–20 %.
Statiner reduserer risiko for…
… fatale og nonfatale infarkter samt total mortalitet ved koronarsykdom.
… hjerneslag og TIA både hos pasienter med koronarsykdom og hos pasienter uten erkjent koronarsykdom.
… Betydelig gevinst av statinbehandling sees også ved behandling av pasienter med diabetes.
Statiner hemmer __ av ateromatøse plakk og kan ved intens terapi gi __ av plakk.
Statiner __ progresjon av __ plakk og kan ved intens terapi gi regresjon av plakk.
Statiner og bivirkninger
Levereffekter: 5 % får transaminaseøkning, 1 % med mer enn 3 ganger øvre grense, som reverseres ved påkrevet dosereduksjon eller seponering. Alvorlige levertoksiske effekter er sjeldne.
Muskeleffekter: myalgi, myopati, myositt og rabdomyolyse. Høy alder, nedsatt nyre- og leverfunksjon og hypotyreose øker risikoen for muskelbivirkninger.
Behandling med statiner medfører en lett økt risiko for utvikling av diabetes, særlig ved bruk av høye doser. Den negative effekten mer enn oppveies av de positive effektene av behandlingen, men glukosemålinger bør utføres.
Statiner og levereffekter
Levereffekter: 5 % får transaminaseøkning, 1 % med mer enn 3 ganger øvre grense, som reverseres ved påkrevet dosereduksjon eller seponering. Alvorlige levertoksiske effekter er sjeldne.
Statiner og muskeleffekter
Muskeleffekter: myalgi, myopati, myositt og rabdomyolyse. Høy alder, nedsatt nyre- og leverfunksjon og hypotyreose øker risikoen for muskelbivirkninger.
Statiner og diabetesutvikling
Behandling med statiner medfører en lett økt risiko for utvikling av diabetes, særlig ved bruk av høye doser. Den negative effekten mer enn oppveies av de positive effektene av behandlingen, men glukosemålinger bør utføres.
statiner og graviditet/amming
- Graviditet: Enkelte kasuistikker har reist mistanke om teratogen effekt, men årsakssammenhengen er usikker. Oppfølging av et begrenset antall gravide behandlet i 1. trimester har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt. Det er vanlig å anbefale seponering under graviditet.
- Amming: Opplysning om overgang til morsmelk mangler. Tilbakeholdenhet med bruk hos ammende anbefales fordi produkter fra kolesterolbiosyntesen er viktig for neonatal utvikling.
statiner og kontraindikasjoner
- Leversykdom, myopati.
- Inntak av potente CYP3A4-hemmere gir kontraindikasjon mot statiner som metaboliseres i utstrakt grad av dette enzymet (gjelder ikke pravastatin og fluvastatin).
statiner, kontroll og forsiktshetsregler
- Dosejusteringer etter fire uker eller mer.
- leverenzymer og CK noen uker etter behandlingsstart/doseøkning og senere årlig.
- Ved sterk klinisk mistanke om myopati seponeres statinet straks uten å vente på resultat av CK-målinger.
- Måling av serum-glukose før oppstart og jevnlig under behandling.
statiner og pasientinformasjon
- Gjør oppmerksom på muligheten for utvikling av myopati med muskelsmerter og -svakhet.
- Bør tas om kvelden.
For å oppnå målsettingen vil simvastatin __ mg eller atorvastatin __ mg antagelig være tilstrekkelig hos de fleste.
simvastatin 40 mg
atorvastatin 20 mg
atorvastatin start- og maksdoser
Atorvastatin 10 mg x1 inntil max. 80 mg x1. Doseøkning etter fire uker eller mer. Kontrollmåling av leverenzymer og CK.
simvastatin start- og maksdoser
Simvastatin 10 mg x1, inntil max. 40-(80) mg x1. Doseøkning etter fire uker eller mer. Kontrollmåling av leverenzymer og CK.
