Ketamin i akuttbehandling utenfor sykehus Flashcards
RELIS-artikkel fra des-2020
https://relis.no/content/5151/Ketamin-i-akuttbehandling-utenfor-sykehus
Ketamin er et __ legemiddel som i dag er aktuelt for nye __.
__ er et gammelt __ som i dag er aktuelt for __ indikasjoner.
Ketamin har farmakodynamiske- og kinetiske egenskaper som gjør legemiddelet egnet til __ behandling.
Ketamin har __- og __ egenskaper som gjør legemiddelet egnet til prehospital akuttmedisinsk behandling.
ketamin kan administreres __
parenteralt!
parenteral administrasjon
iv, io, im, in
alt som unngår 1.passasjemetabolisme i leveren! høyere biotilgjengelighet og raskere anslagstid
biotilgjengelighet iv, io, im
100 % !!
det fins noen holdepunkter for å påstå at ketamin er risikopreget selv ved gode rutiner
Dokumentasjonsgrunnlaget for bruk av legemiddelet til prehospitalt akuttmedisinsk formål har begrenset kvalitet, men det er ikke holdepunkter for at slik behandling er spesielt risikopreget ved gode rutiner
ketamin brukes i utlandet til behandling av sterk __
agitasjon
to ketaminformuleringer
ketamin og esketamin
hvilke enantiomere?
ketamin vs esketamin
R(-)enantiomeren
vs
S(+)enantiomeren
hva er absolutt nødvendig ved vurdering av ketaminadministrering?
GOD KOMMUNIKASJON MED ANSVARLIG LEGE UNDER TRANSPORT TIL SYKEHUS
når og hvor ble ketamin utviklet?
1992 i USA
ny og kanskje uventet indikasjon for ketamin
behandlingsresistent depresjon (esketamin)
tre typer ketamin
S-ketamin, R-ketamin og racemisk ketamin
racemisk ketamin
50/50-blanding av S- og R-ketamin
“racemisk”
50/50 av dextrorotatoriske og levorotatoriske enantiomere
__ (esketamin) er godkjent som behandling av behandlingsresistent depresjon
Spravato (S-ketamin)
ketamin har også blitt brukt ved __ status __
refraktær status epileptikus
Bakgrunnen for denne artikkelen er at ketamin er et aktuelt legemiddel for bruk av …
… ambulansepersonell i Norge og internasjonalt.
S-ketamin antas å være partiell NMDA-antagonist
R-ketamin antas å være partiell NMDA-antagonist, S-ketamin full/ren antagonist
NMDA-reseptoren og dens funksjon
N-Metyl-D-Aspartat-reseptoren formidler den emosjonelle komponenten ved smerte gjennom glutamat (eksitatorisk nevrotransmitter)
hvordan lindrer ketamin smerte?
ved å inhibere NMDA-reseptoren og dermed blokkere glutamat fra å binde til NMDA-reseptorene. komplekset glutamat-NMDAr fører til eksitasjon og formidling av smertestimuli
ketamin har høy peroral og lav parenteral biotilgjengelighet
omvendt
ketamins halveringstid
1.5-3 timer (hvorfor så kort virketid på 5-15 min?)
“ketamin” viser til både …
… R- og S-ketamin
ketamins hovedmetabolitt
norketamin, mindre aktiv metabolitt
ketaminmetabolismen
primært CYP3A, CYP2B6 og CYP2C9
ca 30 % av aktiv substans utskilles renalt, dermed må jeg tenke dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon
kun 4 % utskilles renalt, dermed ingen dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon
normal nyrefunksjon
e-GFR => 90
kreatinin kvinner 45-90 mcM
kreatinin menn 60-105 mcM
karbamid 3-7 mM (noe forskjell menn vs kvinner)
R-ketamin regnes som 2 ganger mer potent enn S-ketamin
esketamin regnes som fire ganger mer potent enn R-ketamin
racemisk ketamin er dobbelt så potent som S-ketamin
omvendt
ketamins mulige administrasjonsveier
iv, io, im, in
Intravenøs administrasjon er …
… best dokumentert, mest forutsigbar og lettes styrbar for vedlikehold og ekstra doser
Bakgrunnen for økende bruk av ketamin i akuttbehandling utenfor sykehus
legemiddelet påvirker i liten grad sirkulasjon, respirasjon og luftveisreflekser
hva har Torvind Næsheim påstått om ketamin?
GUDS GAVE TIL AKUTTMEDISINEN!
hvorfor tror jeg Torvind har påstått dette?
LAV PÅVIRKNING AV SIRKULASJON, RESPIRASJON OG LUFTVEISREFLEKSER
kan ketamin brukes ved hypotensive traumer, kritisk skadde og agiterte pasienter?
JA! perfekt akuttmedisinsk medikasjon til disse pasientene?
hvilke effekter har ketamin ved hhv lav og høy dosering?
analgetisk vs anestetisk effekt
hva er “lavdose ketamin”?
0.1 - 0.4 mg/kg
prehospital indikasjon for ketamin
traumesmerter!
ketamin kan brukes til generelle sykdomssmerter
dagens rutiner og prosedyrer tillater kun ketaminadministrasjon ved traumesmerter
tre giga ketaminfordeler ved prehospitale traumer
+ opioid-sparende
+ rask og god analgesi
+ øker sysBT og MAP
I en randomisert studie av 27 pasienter med fraktur i lange knokler var gjennomsnittlig dose av…
… morfin i monoterapi hos 11 pasienter 13,5 ± 3,2 mg og i kombinasjon med ketamin hos 16 pasienter 7,0 ± 1,5 mg
samme studie: smerteangivelse målt med NRS fant …
.. signifikant høyere score for morfin; 5,4 ± 1,9 sammenlignet med morfin i kombinasjon med ketamin; 3,1 ± 1,4 (9).
hva er min konklusjon av ketamin vs morfin ved traumer utfra denne studien?
kombinasjonsterapi med ketamin og morfin gir bedre smertelindring og større pasientsikkerhet (mindre risiko for uønskede opioide bivirkninger)
konsultasjonsplikt og ketamin
ambulansepersonell med stående delegering har ikke __, men LAV TERSKEL for konferanse med anestesilege
stor prioritering prehospitalt
skaff VENETILGANG
bruk av ketamin im er vanlig
uvanlig, lite dokumentasjon
når kan jeg gi barn ketamin in?
når barnet er > 3 år/15kg og uten venetilgang
ketamin in dosering voksne og barn
start med 1 mg/kg og titrer opp til maks 5 mg/kg
hva skal jeg alltid vite før jeg administrerer et medikament?
pasientens vekt, allergier og tidligere erfaring med aktuelle medikament
pasienten kan sees på som en levende journal
ja! spør, bor og vær nysgjerrig
morfin i monoterapi gir bedre smertelindring og lavere smerteskår enn morfin+ketamin
omvendt
prehospital smertelindring er kun indisert ved sterke smerter NRS =>7 og lange transporter
ALLTID smertelindre, helst FØR forflytting av pasient
ved hvilke doseringer kan ketamin gi dissosiative psykiske tilstander?
iv 1-2 mg/kg
im 3-5 mg/kg
hva er typisk når pas går ut av den dissosiative psykiske tilstanden forårsaket av ketamin?
agitasjon, hvordan håndtere?
hvordan håndterer jeg som lege dissosiativ psykisk tilstand hos en pas som har fått ketamin?
adjuvant administrasjon av benzodiazepiner, enten premedikasjon eller symptomatisk
kjennetegn ved dissosiativ psykisk tilstand
manglende sammenheng i hukommelse, bevissthet og opplevelse av seg selv
ketamin forårsaker hyppig luftveisproblemer
sjeldent. en studie fant luftveisbivirkninger ved ketamin hos 4% av pas
hypersalivasjon
rapportert bivirkning ved ketamin pga noradrenerg effekt, hvordan håndtere?
hvordan håndtere hypersalivasjon?
enten premedikasjon med antikolinergikum/atropin eller sug. i følge en studie best med sug!!
hypersalivasjon kan føre til luftveisproblemer
i teorien, ja… adjuvant beh med antikolinergikum
hva skal jeg alltid ha klart ved administrasjon av ketamin?
benzodiazepin
antikolinergikum og sug
ketamin gir relativt ofte laryngospasme
sjeldent
laryngospasme
= larynxspasme, luftveisrefleks, stemmebåndene i larynx lukker seg, akutt livstruende tilstand som kan medføre asfyksi
larynxspasme behandling
overtrykksventilering med maske, bag og oksygen, nødtrakeostomi ved fortsatt ufri luftvei
hva fører larynxspasme til?
UFRI LUFTVEI, A-PROBLEM
+ overtrykkventilasjon med oksygen, maske og bag ELLER nødtrakeostomi
det er veldokumentert at ketamin fører til økt ICP og ikke bør brukes av hjertesyke pas
nei, dårlig/lite dokumentert i litteraturen
når har jeg indikasjon for behandling med ketamin?
ved skadesmerter og smertefulle prosedyrer
gi eksempler på smertefulle prosedyrer
reponering og forflytning
forslag til “standardregime” ved ketaminbruk
- midazolam iv 2mg
- ketamin iv 0,25mg/kg startdose (halvering til skrøpelige, eldre og hardt skadde)
- ketamin iv titrering opptil 0.5 mg/kg, maks 50mg (maks 30mg til skrøpelige, eldre og hardt skadde, ingen midazolam)
ketamin til skrøpelige, eldre og hardt skadde
- ingen premedikasjon midazolam
- halv startdose og maks 30mg