HC 5.3: COVID-19 in de kliniek

Question 1

hoe stellen we de diagnose COVID-19?

Answer 1

• PCR: keel-neus swab nasopharynx (duurde in het begin 12-24 uur voordat je een uitslag kreeg)
• inmiddels hebben we een sneltest die binnen een uur al kan zeggen of iemand besmet is of niet
• PCR is dus het onderzoek wat we nu gebruiken om COVID vast te stellen
• omdat in het begin van de corona pandemie, PCR testen dus best lang duurden, werd de CT-thorax veel gebruikt
• en dan kon je een inschatting maken of het beeld van die CT verdacht was voro COVID
• Risico markers lab: lymfopenie, verhoogd lactaat, verhoogd CRP, verhoogd ferritine, verhoogd IL-6, verhoogd D-dimeer
• als je een arterieel bloedgas zou afnemen, dan zie je bij COVID patiënten een hypoxemie met respiratoire alkalose

Question 2

radiologie (dus X-thorax) bij COVID:

Answer 2

• typisch beeld: bilaterale infiltraten, of ook wel consolidaties genoemd

Question 3

CT-patronen bij COVID:

Answer 3

• we zien met name matglas (je ziet nog wel de structuur die er achter ligt, maar wel vaag) (je ziet meer een soort grijstint en niet wit zoals bij consolidaties)
• meeste patiënten hebben ook bilaterale afwijkingen
• en dan met name achter in de longen en in de periferie
• en vaak meerdere kwabben die zijn aangedaan
• een klein gedeelte heeft consolidaties

Question 4

tijdsbeloop bij CT-patronen bij COVID:

Answer 4

• vroeg (0-4 dagen): matglas, minder uitgebreid
• progressief (5-8 dagen): het matglas breidt zich uit
• en uiteindelijk als de ziekte verder vordert, zie je die dense consolidaties ontstaan
• piekstadium (10-13 dagen): dense consolidaties
• resorptie (>13 dagen): afname van afwijkingen

Question 5

stadia van COVID-19 en de behandelingen:

Answer 5

• in het eerste stadium heb je vooral replicatie van virus deeltjes
• en in de fase daarna ontstaat met name die inflammatie
• als je in een vroeg stadium zit, wil je vooral iets doen aan die virale deling/replicatie
• daar kun je dan dus anti-virale middelen voor gebruiken
• als je verder in het beloop zit, dan wil je juist die hyperinflammatie tegen gaan
• dan wil je dus ontstekingsremmende of immuunmodulerende medicatie moeten geven

Question 6

als je kijkt naar die stadia van COVID-19 heb je dus eerst vooral replicatie van het virus en uiteindelijk gaat dat over in inflammatie. je ziet dan ook dat mensen eerst milde klachten krijgen, zoals hoesten en koorts. en uiteindelijk ontstaan kortademigheid en hypoxemie. en als de ziekte nog verder vordert een ARDS beeld.

Question 7

als we kijken naar de behandeling, dan kijken we naar hoe ver iemand in het beloop zit en hoe ernstig diegene is aangedaan.

Answer 7

• als we kijken naar mensen met milde klachten en zonder medische voorgeschiedenis, dan is er geen behandel indicatie
• maar mensen in een vroeg stadium met milde klachten, die een ernstige afweerstoornis hebben, wordt wel behandeling aan gegeven, namelijk paxlovid
• mensen die erger zijn aangedaan en die een opname indicatie hebben wegens hypoxemie, zitten dus in de fase waarin er over inflammatie is
• dat wil je dus onderdrukken en dat doe je met dexamethason (werkt anti-inflammatoir)
• de mensen die het meest ernstig zijn aangedaan en dus aan de beademing raken en op de IC liggen. deze mensen krijgen ook dexamethason en een snellere start van Tocilizumab (dit start je pas later bij mensen die mild ernstig zijn aangedaan en die opname indicatie hebben)

Question 8

paxlovid:

Answer 8

• bestaat uit nirmatrelvir en ritonavir
• nirmatrelvir remt de virale replicatie
• ritonvir is een anti-viraal middel en versterkt vooral het eerste middel, dus nirmatrelvir

Question 9

geselecteerde patiënten op de IC kregen een ARDS beeld (een ongoing inflammatie ondanks ingezette therapie) en die mensen geef je methylprednisolon.

Question 10

complicaties van COVID:

Answer 10

• trombose (DVT of bv longembolie)
• COVID-19 coagulopathie
• verhoogde D-dimeer
• prognostisch ongunstig
• alleen bij mensen die ernstig zijn aangedaan door COVID zie je een verhoogde stollingsnijging

Question 11

2 vormen van respiratoire ondersteuning die gebruikt werden op de IC:

Answer 11

1. High-flow Nasal Oxygen (oftwel Optiflow) daar kan je een hele hoge flow mee geven en ook een hoge FiO2
   - daar kan je soms mee voorkomen dat iemand beademd moet worden
   - er moest wel regelmatig evaluatie van de ROX-index plaatsvinden, om te kijken of deze mensen niet toch nog in aanmerking kwamen voor beademing
2. Intubatie en Mechanische ventilatie
   - alleen voor de meest ernstig aangedane patiënten
   - daarbij werd regelmatig een buikligging toegepast
   - positieve druk beademing
   - patiënt krijgt sedatie

Question 12

therapieën nu - samenvattend:

Answer 12

• Paxlovid wordt gegeven in een vroeg stadium
• en bij mensen die een hoog risico hebben op ziekenhuis opname
• of de mensen die bij opname een hoog risico hebben op een slecht beloop
• Dexamethason: standaard behandeling bij opname/zuurstof behoefte
• Tocilizumab alleen als er ondanks andere therapieën nog extra inflammatie optreedt
• Methylprednisolon bij ARDS beeld (dus geselecteerde groep mensen op de IC)
• antibiotica is zelden nodig
• en anti-trombose profylaxe voor alle patiënten die opgenomen liggen