HC 4.4: Een jongen met koorts en vlekjes Flashcards
de hoogte van de koorts zegt vaak niet iets over hoe ziek je bent.
casus:
- jongen, 3 jaar
- sinds 1 dag koorts, 41 graden, braken
- jammerend, zit op smartphone te spelen, niet meningeaal geprikkeld
- pols 120/min, RR 90/50 (dit is een normale bloeddruk voor een kind), capillaire refill tijd centraal 2 seconde
- je ziet een ziek kind, maar over longen en hart hoor je niet echt bijzonderheden
- als je naar de huid kijkt, zie je vlekken/vlekjes.
petechiën / ecchymosen
- rash (wel wegdrukbaar, dus met een glas er tegen en de vlekjes gaan weg)
- petechie = huidbloeding (niet wegdrukbaar)
- ecchymosen is eigenlijk meer uitgebreide petechiën (als die petechiën een soort samenvloeien en een grotere vlek vormen)
–> maar als de vlekjes dus niet wegdrukbaar zijn, hebben we een probleem. dan moeten er altijd alarmbellen af gaan
hoewel dit jongetje (en andere kinderen met meningokokken) vrij normaal binnen kwam in het ziekenhuis, natuurlijk wel wat ziek. gaat dit al snel over in een ernstige en serieuze situatie. beloop:
- tachycard, hypotensief (als de tensie van een kind instort, dan heb je een probleem)
- vaatvulling 165 ml/kg/1e 24 uur
- medicamenteuze cardiale ondersteuning
- respiratoire insufficiëntie, bij intubatie kortdurende reanimatie
- rhabdomyolysis
- nierinsufficiëntie met langdurige dialyse
(alles hierboven genoemd vindt binnen enkele uren plaats. het kind verslechtert echt onder je ogen. terwijl je met het kind bezig bent verslechtert hij/zij) - door de massieve stolling die plaatsvindt in het kind, verslechtert de doorbloeding in bv het been, waardoor sommige delen van het lichaam soms moeten worden geamputeerd (bv amputatie rechter onderbeen, onder knie)
(deze complicaties, zoals amputaties, vinden binnen enkele dagen plaats)
klassiek beloop meningokokken:
- van aspecifieke symptomen (die lijken op de griep): koorts, malaise, spierpijn, braken
- naar (in een paar uur): petechien, (meningisme) en uiteindelijk een septische shock met purpura (grote vlekken op de huid, een soort bloedblaren)
–> en die septische shock met purpura is waar de kinderartsen bang voor zijn (en ouders natuurlijk ook)
een septische shock met purpura wordt voor het grootste deel veroorzaakt door de bacterie Neisseria meningitidis (> 95%). maar er zijn ook andere infectieuze oorzaken die dit beeld kunnen geven. je kan een septische shock met purpura ook zien bij:
- streptococcus pneumoniae
- groep A streptokokken
- groep B streptokokken
(en nog wat andere bacteriën)
–> maar dit beeld wordt bij far het vaakst veroorzaakt door meningokokken bacterie
epidemiologie meningokokkenziekte:
- vooral jonge kinderen krijgen dit en er is een 2e piek te zien in de incidentie bij adolescenten en jong volwassenen (tussen 15 en 25 jaar)
- mortaliteit is tussen 7 en 11%
- maar de morbiditeit is vrij hoog
- incubatietijd 2-10 dagen
- de belangrijkste verwekkers zijn meningokokken serogroep A, B, C, W135, X, Y, Z
komt meningokokken overal ter wereld even veel voor?
- nee, het komt niet overal even veel voor
- dat komt voor een deel door het vaccineren
- door het vaccineren zien we minder meningokokken serogroep B
- maar je hebt in Afrika de “meningitis belt” en daar komt het echt heel vaak voor
- er zijn ook wel plekken in Europa waar het wat meer voorkomt
hoe werkt de infectie van meningokokken? wat is de transmissie route?
- een deel van de mensen dragen deze bacterie gewoon met zich mee, zonder dat ze ergens last van krijgen
- de bacterie komt vanuit de neus in de bloedbaan terecht
- dan kan het naar je hersenvliezen gaan en kan daar een lokale reactie geven, genaamd meningitis
- of je krijgt een systemische reactie, een sepsis
uitgebreide versie van de transmissieroute/infectie route:
- de bacterie kan mucosaal gaan koloniseren
- de bacterie kan ook gewoon een conjuctivitis of een faryngitis geven
- de bacterie kan ook lokaal infecties geven
- je kan dan een bacteriëmie (bacterie in de bloedbaan) krijgen, die zichzelf weer remt. je wordt dan dus helemaal niet zo ziek, terwijl het toch in de bloedbaan heeft gezeten
- of je kan een hele nare infectie krijgen van je hart, botten, gewrichten of dus van het centrale zenuwstelsel
- of je kan dus die sepsis krijgen met een septische shock
waarom werkt die transmissieroute zo?
- eigenlijk weten we dat niet goed
- we snappen niet goed waarom sommige mensen er echt doodziek van worden en andere mensen de bacterie bij zich dragen en nooit ziek er van worden
- maar we hebben wel ideeën over factoren die invloed kunnen hebben op het risico om meningokokken op te lopen
risicofactoren voor IMD (meningokokken):
- crowding (dus veel mensen dicht op elkaar)
- je ziet het vooral bij mensen die het sociaal-economisch slechter hebben
- roken (ook meeroken met ouders)
- reis/verblijf in ‘meningitis belt’
- virulentie van het micro-organisme
- antistofdeficiëntie
- complement deficiëntie
we denken ook dat de genetische achtergrond een rol speelt. we denken dat sommige mensen genetisch gevoeliger zijn voor zo’n bacterie dan anderen. maar er is niet 1 specifiek gen die dit dan bepaalt.
het gaat om genen die te maken hebben met je bloedgroep, adhesie moleculen, complement, NF-kappa B.
en al die kleine veranderingen, het zijn niet eens afwijkingen, maar polymorfismen, kunnen maken dat je gevoeliger bent hiervoor. (dat is iets wat we denken, maar niet zeker is)
maar we weten wel waarom het zo erg mis kan gaan als die bacterie eenmaal in de bloedbaan zit:
- als de bacterie in de bloedbaan komt, gaat hij heel erg snel delen en heel veel toxine (LPS) maken
- die LPS geeft een ontstekingsreactie
- door die ontstekingsreactie krijg je vervolgens endotheel schade
- door die endotheel schade en die LPS krijg je heel veel pro-inflammatoire cytokines
- je gaat uiteindelijk heel erg stollen, maar omdat je je stollingsfactoren heel erg verliest, ga je tegelijk ook bloeden
- en dat dan dus bij een massief inflammatoir beeld, maakt dat die patiënten zo ziek worden
wat doe je er aan, als iemand in die shock terecht komt?
- je moet zorgen voor een adequate acute opvang
- je moet zorgen dat de zuurstof nog bij alle organen terecht kan komen
- dat is het hele doel van zo’n acute opvang
je wil natuurlijk ook de diagnose stellen op het moment dat iemand in zo’n shock belandt, dus je neemt een bloedkweek.
je doet op het moment van die shock geen lumbaalpunctie, omdat je vaak een gestoorde stolling hebt en je weet niet wat de intercraniële druk is.
je doet evaluatie van alle organen middels de ABCDE.
- je geeft altijd antibiotica, zo snel mogelijk
- en je geeft supportive care: intubatie en beademing, volume suppletie en inotropie, metabole correcties, stolling onder controle, ECMO, huiddefecten
omdat meningokokken besmettelijk is, meldt je dit aan de GGD. de GGD gaat dan kijken of ze naaste contacten kunnen behandelen met antibiotica. het gaat dan met name om de knuffelcontacten en de mensen waarmee een kind langdurig samen is geweest.
die naaste contacten hebben namelijk een 400-800 keer verhoogde kans op de ziekte.
je probeert die antibiotica zo snel mogelijk aan die contacten te geven
vaccineren is heel belangrijk.
in Nl vaccineren we kleien kinderen van 14 maanden en 14 jarigen.
take home meassages:
- meningokokken sepsis is een belangrijke veroorzaker van sepsis/shock met purpura
- snelle herkenning en behandeling is van belang
- heftige pro-inflammatoire reactie zorgt voor endotheelschade, lekkage en geactiveerde stolling
- preventie (vaccinatie) tegen meningokokken is essentieel
bij meningokokken kan je dus een meningitis hebben, maar dat hoeft niet.
