HC 3.1: Diagnostiek van infectieziekten Flashcards
normaal is voor het opstellen van een DD, de anamnese en de voorgeschiedenis heel belangrijk. maar voor infectieziekten is daarnaast heel belangrijk:
- de demografische gegevens van de patiënt
- de immuunstatus
- en de epidemiologie van een infectieziekte, dus hoe vaak komt het voor
als je microbiologisch onderzoek gaat aanvragen, dan valt dat onder aanvullend onderzoek.
waarom is het belangrijk om de ziekteverwekker aan te tonen?
- belangrijk voor de keuze van de therapie, de antimicrobiële therapie
- maar ook de duur van de therapie
- er kunnen ook gevolgen zijn voor de omgeving. zo kan er bv een gevaar zijn voor transmissie en dat kan gevolgen hebben voor de omgeving van de patiënt
- epidemiologisch belang (het is belangrijk om de prevalentie en incidentie bij te houden. en zo kunnen we ook bijhouden of er sprake is van een epidemie
- daarnaast is het ook voor de individuele patiënt van belang, omdat bepaalde infectieziekten een teken kunnen zijn van een verminderde afweer
welk onderzoek je in zet is van meerdere dingen afhankelijk:
- welke ziekteverwekkers staan er in mijn DD?
- welke klachten heeft de patiënt? welk materiaal kan je verzamelen van de patiënt?
- wat was de eerste ziektedag en wat is het beloop van de ziekte?
–> de mogelijkheid van het stellen van de diagnose en het kiezen van de juiste behandeling is geheel afhankelijk van de kwaliteit van het ingezonden materiaal en de vraagstelling!
welke onderzoeken kan je inzetten bij bacteriën?
- direct preparaat
- antigeentest
- kweek + gevoeligheidsbepaling
- serologie
- moleculaire diagnostiek
–> kweek + gevoeligheidsbepaling en moleculaire diagnostiek, zijn het belangrijkst en het meest van belang
welke onderzoeken kan je inzetten bij virussen?
- (direct preparaat)
- antigeentest
- kweek
- serologie
- moleculaire diagnostiek
–> serologie en moleculaire diagnostiek zijn het belangrijkst en dus het meest van belang
welke onderzoeken kan je inzetten bij parasieten?
- direct preparaat
- antigeentest
- serologie
- moleculaire diagnostiek
–> direct preparaat en moleculaire diagnostiek zij het belangrijkst en dus het meest van belang
welke onderzoeken kan je inzetten bij schimmels/gisten?
- direct preparaat
- antigeentest
- kweeek + gevoeligheidbepaling
- serologie
- moleculaire diagnostiek
–> kweek + gevoeligheidsbepaling en moleculaire diagnostiek, zijn het belangrijkst en het meest van belang
direct preparaat: (voor bacterie, parasiet, schimmels en gisten)
- als er vloeibaar materiaal wordt opgestuurd, kan met behulp van een öse of entoog een beetje materiaal op een glaasje worden gedaan en worden uitgestreken
- vervolgens laten we dat drogen en fixeren we het
- en dan geven we er een kleuring aan
- en zo kan je direct naar weefsel kijken en bepalen wat er in zit
- dit is een heel snel onderzoek. binnen een kwartier kan hier een uitslag over worden gegeven
met een direct preparaat kan je niet alleen zien of er bacteriën aanwezig zijn, maar je kan ook zien of ze grampositief of gramnegatief zijn en hoe ze liggen. en daar kan je al de eerste keuze voor antibiotica op aanpassen.
een direct preparaat is dus een makkelijke en snelle test. bij steriel materiaal is het heel ‘simpel’. bij niet-steriele materialen is het ook zeker mogelijk, maar de interpretatie wel wat ingewikkelder.
hoe zie je het verschil tussen grampositief en gramnegatief?
- grampositief is alles wat paars aankleurt
- gramnegatief is alles wat roze aankleurt
–> alles wordt dus uiteindelijk wel aangekleurd. alleen de grampositieve bacteriën zijn in staat om die paarse kleuring bij zich te houden. terwijl bij een gramnegatieve bacterie, die paarse kleur wordt weggespoeld in de volgende stap
de gramkleuring is de klassieke kleuring die gebruikt wordt. die kleuring is heel nuttig voor bacteriën met een celwand. maar we hebben ook andere kleuringen met lichtmicroscopie. dan kun je denken aan de Auramine of Ziehl Nielson kleuring. deze worden vooral bij mycobacteriën gebruikt.
voordelen en nadelen van microscopisch onderzoek (met kleuring):
voordelen:
- meerdere micro-organismen samen
- snel
- met name in steriele materialen grote waarde (bv liquor)
- ook niet kweekbare micro-organismen aantoonbaar
nadelen:
- weinig sensitief (je krijgt niet de naam van het micro-organisme. daarvoor moeten andere technieken gebruikt worden. dit wordt meestal naast een kweek gedaan)
- voor nadere determinatie en gevoeligheidsbepaling andere technike nodig
kweek: (voor bacteriën en schimmels en gisten)
- kweken is: micro-organismen in het laboratorium laten vermenigvuldigen tot er genoeg zijn om ze te ‘zien’
- dit kan je zowel met vloeibaar medium (bloedkweekflesjes) doen als op vast medium (agar)
- je kan dit doen met diverse lichaamsmaterialen (sputum, pus, urine, feces, bot, cathertip, bloed, wattenstokken van allerlei origine)
- wel belangrijk om aan te geven waar het materiaal is afgenomen in of op het lichaam
- de meeste bacteriën en schimmels zijn goed te kweken
- op het moment dat er bij de aanvraag niks bijstaat van een vraagstelling, dan wordt er banaal gekweekt, een soort standaard kweek set
- maar op het moment dat er een specifieke aanvraag is, dan gebruiken we ander medium, waar de specifieke bacterie waar naar gevraagd is (bv. legionella), meer voedingsstoffen uit kan halen
je hebt electieve en selectieve kweekmedia:
- electief: vergemakkelijkt determinatie
- selectief: remming oninteressante flora (dus het onderdrukken van dingen waar we niet in geïnteresseerd zijn)
bloedagar: is een agar waar bloed in zit, wat die bacteriën kunnen gebruiken. sommige bacteriën kunnen bloed hemolyseren, waardoor je dat kan zien op de agar plaat en je dat al meteen in een bepaalde denkrichting stuurt
je hebt ook chocolade agar: er zit geen chocolade in, maar de bloedplaat is verhit, waardoor het bloed een beetje uit elkaar valt, waardoor het voor sommige bacteriën makkelijker is om er op te groeien
en een McConkey agar: die is heel fijn voor de gramnegatieve flora
–> dit is een beetje het standaard kweeksetje, dat bij 1 aanvraag zou kunnen horen
we benoemen bij een kweek altijd de groei, dus hoeveel groei er is. hoe geven we dat weer?
- is er alleen groei in de eerste ent-streep: dan groei 1
- de tweede ent-streep: groei 2
- derde ent-streep: groei 3
- vierde ent-streep: groei 4
–> en als er groei 4 is, dan zit dus eigenlijk de hele plaat vol (ZIE PLAATJE IN WORD)
bij de identificatie van bacteriën en schimmels en gisten gebruiken we:
Maldi-TOF (matrix assisted laser desorption/ionisation time-of-flight analyzer)
hoe werkt Maldi-TOF?
- je pakt een beetje van je bacterie kolonie en die smeer je op een plaatje.
- daarboven op komt matrix
- vervolgens doe je dit in een soort vacuüm buis
- in die buis straalt een laser je bacterie kolonie aan, waardoor die eigenlijk stuk wordt gemaakt
- en die ionen gaan vervolgens vliegen en die vliegen door de vacuüm buis
- en hoe zwaarder, hoe langer die ionen er over zullen doen
- het wordt gedetecteerd hoe lang een ion er over doet
- en elke bacterie heeft een specifiek patroon (van hoeveel ionen er van een bepaalde grootte/gewicht worden gedetecteerd (dat geeft een soort grafiekje)
- en al die patronen staan in een database en hij kan die patronen dus herkennen en vanuit daar weten welke soort bacterie het is
gevoeligheid (antibiogram):
- gouden standaard: Broth microdillutie
- je maakt hierbij een bouillon van je micro-organismen en vervolgens ga je een soort verdunningsreeks inzetten met antibiotica en kijk je bij welke concentratie de bacterie stopt met groeien
- tegenwoordig doen we dit ook geautomatiseerd
- wat we ook nog steeds veel doen is disk diffusie
- we gebruiken ook nog steeds de E-test
–> met deze testen kun je op verschillende manieren de gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica vaststellen
voor de kweek, hebben we dus vaste media, maar ook vloeibare media, dat zijn de bloedkweekflesjes.
die worden bij de patiënt afgenomen. bij een volwassen hebben we een flesje met zuurstof en eentje zonder zuurstof en nog een soort controle.
die flesjes gaan dan in een hele grote kast waar het lekker warm is.
soms liggen ze daar een paar uur in, soms meerdere dagen.
- onder in een bloedkweek flesje zit een indicator
- dat is een pH indicator
- dus op het moment dat er bacteriën in het flesje gaan groeien, dan wordt er CO2 geprocudeerd en dat verandert de pH waarde
- en aan de onderkant van die flesjes wordt dus continu afgelezen welke kleur de indicator heeft
- en als er een bepaalde pH wordt bereikt, heb je een kleuromslag
- het apparaat gaat dan piepen en geeft dan dus aan dat er bacteriële groei is
- dan worden ze op plaat gezet en maken we een grampreparaat
voordelen en nadelen van een kweek:
voordelen:
- meerdere micro-organismen
- aansluitend identificatie en gevoeligheidsbepaling mogelijk
- redelijk sensitief
- relatief goedkoop
nadelen:
- alleen kweekbare micro-organismen
- soms arbeidsintensief (m.n. virale kweek)
er zijn meerdere factoren die een kweek kunnen beïnvloeden:
- anti-microbiële therapie (als iemand dus al antibiotica gebruikt)
- afname en transport patiënt materialen
–> het is dus belangrijk dat dit soort zaken in de aanvraag worden genoteerd
serologie:
- hiervoor hebben we gekeken naar allemaal mechanismen, waarbij we direct naar het micro-organisme kunnen kijken
- maar je hebt ook een meer indirecte methode en dat is dus d.m.v. serologie
- hierbij kijken we naar de immunologische respons van de gastheer tegen een micro-organisme
- in de acute fase van de infectie is eerst alleen het micro-organisme detecteerbaar in het bloed
- na ankele dagen tot weken is het micro-organisme specifieke IgM aantoonbaar
- pas later is ook IgG aantoonbaar (dit blijft vaak levenslang aantoonbaar)
PRINCIPE VAN EEN SEROLOGISCHE TEST - we hebben plaatjes en daarop is antigen gecoat
- vervolgens brengen we het bloed van de patiënt op dat plaatje aan
- op het moment dat iemand geen antilichamen heeft, gebeurt er dus helemaal niks en dan wordt al het bloed weggespoeld en is de test negatief
- op het moment dat iemand wel antilichamen heeft aangemaakt tegen het antigeen, dan gaan die binden. vervolgens vindt er een ‘was’ stap plaats (bij een negatieve test wordt dan dus al het bloed weggespoeld). vervolgens wordt een secundair antilichaam ook aangebracht met een enzym daarop
- op het moment dat een secundair antilichaam kan binden aan een primair antilichaam, gaat het enzym in werking en wordt het substraat (dat ook aanwezig is) omgezet in iets wat we kunnen detecteren
voordelen en nadelen van serologie:
voordelen:
- (ook) voor moelijk te kweken micro-organismen
- immuniteit/vaccinrespons te bepalen
- relatief goedkoop
nadelen:
- nauwelijks geschikt voor acute infectie, want het duurt vaak enkele dagen voor zo’n respons op gang komt. dan is er dus vaak een 2e bepaling nodig
- aanvragen specifieke pathogenen
- geen antibiogram
- kruisreactiviteit (pathogenen onderling, maar ook bv reumafactoren)
- invasief onderzoek
conclusies:
- een gerichte DD, gebaseerd op patiëntengegevens en epidemiologische gegevens is belangrijk wanneer aanvullend onderzoek wordt aangevraagd
- kwaliteit van de uitslagen van microbiologische diagnostiek is afhankelijk van de vraagstelling en het ingezonden materiaal
- elke microbiologische techniek heeft zijn voor- en nadelen: voor de juiste interpretatie van uitslagen in het belangrijk deze te kennen
