HC 4.1: Een kind met diarree – gastro-intestinale infecties Flashcards
diarree is een veel voorkomend probleem binnen de kinder geneeskunde. maar het is wereldwijd ook een probleem, omdat er ook jaarlijks kinderen aan overlijden. bijna 10% van de kinderen wereldwijd onder de 5 jaar overlijdt jaarlijks aan diarree of de gevolgen van diarree.
hoe jonger je bent, hoe meer at risk je bent voor de nadelige gevolgen van diarree.
naast je leeftijd (hoe ouder je bent, hoe lager het risico dat je overlijdt aan diarree) heeft het ook invloed, waar je geboren wordt. In Afrika zien we bijvoorbeeld veel meer sterfte van kinderen < 5 jaar ten gevolgen van diarree dan in europa.
diarree is niet altijd infectieus. voorbeelden van niet-infectieuze oorzaken van diarree:
- IBD
- Coeliakie
- Peuterdiarree
- het kan anatomisch, allergisch, immunologisch, inflammatie, intolerantie, endocrien, maligniteit, metabool zijn
diarree met een infectieuze oorzaak is vaak enkele weken durend. terwijl diarree bij bv IBD of coeliakie chronisch/langdurig is.
definitie diarree:
ESPGHAN: a decrease in the consistency of stool leading to loose or liquid stools and/or an increase in the frequency of evacuations to three or more in 24 hours.
WHO: meer dan 3x (water)dunne ontlasting per dag
verschillende verwekkers van diarree bij kinderen:
- viraal (deze zijn zeer besmettelijk) (Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Adenovirus)
- bacterieel (Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia)
- parasitair (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica)
waarom zijn die virale gastro-intestinale infecties die zorgen voor diarree zo besmettelijk? virale verwekkers van diarree gaan via een transmissieroute die we feco-oraal noemen:
- het virus zit bij iemand in de ontlasting
- en dan komt dat virus bij iemand anders in de mond terecht en bij diegene raakt dan het maag-darm systeem besmet
- die weg van het virus van de ontlasting naar de mond, gaat indirect.
- bijv. via je telefoon, een deurklink of speelgoed
risicofactoren voor infectieuze diarree:
- slechte hygiëne
- hoge pH van de maag/maaginhoud (ziekteverwekkers kunnen er dan beter in overleven en nestelen en repliceren)
- verminderde motiliteit van de darm (ziekte verwekkers krijgen hierdoor beter de kans om zich te nestelen en repliceren)
- verandere intestinale flora
- deficiëntie van antilichamen (IgG, IgA)
- intrinsieke ziekte van het darmepitheel
factoren met betrekking tot een verlaagd risico op infectieuze diarree:
- mijden risicofactoren
- borstvoeding
diarree is op zichzelf niet gevaarlijk, de virussen of bacteriën ook niet. we kunnen ze goed behandelen of het lichaam kan het zelf oplossen. maar het ergste/gevaarlijkste is de dehydratie die kan optreden als gevolg van diarree.
vooral jonge kinderen die weinig reserves hebben en diarree hebben raken snel gedehydrateerd.
–> je komt dus in de problemen door die dehydratie, maar niet zozeer door een bepaald virus of een bacterie
als er een kind is met diarree, wil je weten of hij/zij ook koorts heeft. maar tegelijkertijd zegt het niet alles. als het kind koorts heeft, is de kans groot op een bacteriële infectie. maar als het kind geen koorts heeft, kan het alsnog een virale infectie zijn.
koorts sluit dus in dit geval niet per definitie een infectie uit.
als een kind bloederige diarree heeft, is de kans op een bacteriële infectie groter dan op een virale infectie.
als een kind van 1 zich met zijn ouder op de SEH meldt, vanwege diarree. dan wil je weten:
- spugen? (spugen + diarree is erger dan alleen diarree)
- koorts?
- bloed bij defecatie?
- vocht intake?
- mictie productie veranderd?
- afvallen?
- mensen in de omgeving ziek?
je hebt heel veel verschillende markers/factoren waaraan je probeert in te schatten wat de mate van dehydratie is:
- interesse om te drinken
- gewicht
- bewustzijn
- vitale parameters (pols, capillary refill, RR, AH)
- temperatuur (perifere) extremiteiten
- diurese
- traanproductie
- vochtigheid slijmvliezen
- huidturgor
- ogen (ingevallen)
bij sommige verwekkers van diarree bij kinderen, zie je rood/bruine vlekjes op de huid, roseolen. welke diagnose past hierbij?
Salmonella, een bacteriële verwekker
S. typhi
als een kind een virale gastro-enteritis heeft, kunnen we niet iets doen om die verwekker sneller weg te krijgen. we kunnen alleen een ondersteunende behandeling geven. en de ‘agressiviteit’ van de behandeling is afhankelijk van hoe erg gedehydrateerd. dus hoe erger een kind gedehydrateerd is, hoe meer vocht we gaan toedienen. verschillende toedieningsvormen van vocht:
- bij niet hele ernstige dehydratatie, kun je gewoon water aanbieden om te drinken. dus vaak kleine beetjes drinken
- als een kind wat erger is uitgedroogd (en bv veel moet spugen) kan je het via een sonde geven
- bij ernstige dehydratatie geven we het via een infuus
–> dus afhankelijk van hoe erg het kind gedehydrateerd is, ga je een beleid maken
hoe schatten we de ersnt van dehydratie in? we schatten het percentage dehydratei, we bereken de deficit:
hiervoor is het gewicht heel belangrijk
((recent gewicht - huidig gewicht) / recent gewicht) x 100% = % dehydratie
voorbeeld: van 13 kg naar 11,5 kg
deficit = 13-11,5 / 13 x 100% = 11,5 %
je hebt het NVK Acute boekje - dehydratie. daarin staan alle symptomen/parameters die je kan meten/beoordelen om de mate van dehydratie in te schatten. je kan dan de volgende uitslagen krijgen: mild, matig ernstig en ernstige dehydratie.
in principe doen we geen bloedonderzoek bij kinderen die met braken en diarree op de spoedeisende hulp komen. behalve als ze heel erg ziek ogen of als ze al heel lang klachten hebben of als je de elektrolyten wil weten.
over het algemeen doen we dus geen bloedonderzoek. en stellen we op basis van anamnese en lichamelijkonderzoek vast dat het bijv. om een virale gastro-enteritis gaat.
maar bij ernstige dehydratie doen we wel aanvullend onderzoek, je gaat dan de elektrolyten bepalen.
natrium en dehydratie:
- 1 van de risico’s bij dehydratie is dat het natrium kan stijgen
- die stijging op zichzelf is niet zo ernstig, maar het corrigeren van het natrium heeft risico’s
- die correctie kan zowel bij een laag als hoog natrium risico’s hebben
- als het natrium normaal is dan noemen we dat isotone dehydratie
- bij een hypotone dehydratie is het natrium verlaagd (als je dit gaat corrigeren met iv rehydratie, dan is het risico dat het natrium te snel gaat stijgen. dan kan je een centrale pontiene demyelinisatie of hersenbloeding krijgen)
- bij een hypertone dehydratie is er een verhoogd natrium (als je dit gaat corrigeren met iv rehydratie, dan is het risico dat het natrium te snel gaat dalen en dan kan je cerebraal oedeem krijgen)
–> door deze risico’s heeft iv rehydratie NIET de voorkeur
behandeling kind met diarree:
- orale rehydratie heeft altijd de voorkeur, eventueel per sonde
- indicatie voor iv rehydratie: resuscitatie bij > 10% dehydratie of falen orale rehydratie
de manier van rehydratie die we geven:
ORS: Orale Rehydratie Solutie
het is een gebalanceerd mengsel van suiker en zout, wat makkelijk wordt opgenomen door een (zieke) darm.
hoeveel vocht wordt er gegeven?
- we geven een bepaald aantal vocht per kilogram lichaamsgewicht
- een kind < 10 kg: 100ml/kg/24 uur
- kind 10-20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg voor iedere kg > 10 kg
- kind > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg voor iedere kg > 20 kg
–> je hebt natuurlijk de kans dat het kind blijft braken en diarree blijft behouden en dat het kind nog steeds meer vocht verliest dan dat je toedient. daarom compenseren we die voortgaande verliezen: - 10 ml/kg ORS per portie diarree of op basis van gewicht luiers
- 2 ml/kg per keer braken
we nemen lang niet alle kinderen met diarree op. wanneer nemen we een kind wel op? opnameindicatie?
- vitaal bedreigd, bewustzijnsstoornissen, < 2 maanden, falen ORS behandeling, acute buik/ileus
- sociale indicatie (capabele ouders?)
rol van antibiotica:
- ook bij bacteriële gastro-intestinale infecties is antibiotica vaak niet geïndiceerd, omdat een persoon met een normaal immuunsysteem in staat is om een bacteriële gastro-enteritis zelf op te lossen
maar er zijn bepaalde situaties waarin je wel AB geeft: - Salmonella typhi/paratyphi infectie
- als er niet alleen gastro-intestinale klachten zijn, maar algemene ziekheid, dus meer verdenking op systemisch probleem, zoals sepsis
- leeftijd onder de 3 maanden
- immuungecompromiteerden
- Shigella dysenterie
- gecompliceerd beloop van campylobacter jejuni infectie
een kind met diarree (conclusie):
- meerdere oorzaken, meestal infectieus
- belangrijkste complicatie is dehydratie
- behandeling afhankelijk van mate van dehydratie
- ORS (dus orale rehydratie) heeft de voorkeur en is meestal afdoende
- antibiotica sporadisch geïndiceerd
