HC 3.3: Granulomateuze onstekingsprocessen Flashcards
overzicht acute ontsteking en herstel:
- schade (kan veroorzaakt worden door een micro-organisme, maar kan ook ontstaan door zuurstof tekort van de cel)
- vasculaire veranderingen (bloedvat wordt verwijd, de bloedstroom vertraagt. cellen die in het midden van het bloedvat zitten, gaan naar de kant)
- adhesie en transmigratie (de cel hecht zich vast aan het endotheel van het bloedvat. eerste een losse binding, daarna vaster. dan transmigratie, hij gaat door de wand van het bloedvat heen)
- chemotaxis en fagocytose (dan gaat hij op zoek naar de plek van de schade a.d.h.v. de concentratie aantrekkende stoffen, ontstekingsmediatoren)
- herstel
de ontstekingsreactie: de volgorde van influx van de verschillende leukocyten
- eerst de neutrofiele granulocyten, waarbij ze in een piek aanwezig zijn op dag 1-1,5
- en later, als de neutrofielen allemaal dood zijn, bijven de monocyten en macrofagen over. en die worden aangestuurd door de lymfocyten.
- en uiteindelijk stuurt de macrofaag samen met de lymfocyten het herstel aan
in de ideale wereld vindt er na die acute infectie altijd herstel op. maar dat is helaas niet altijd het geval. het kan dat de ontstekingsreactie niet over gaat, omdat de prikkel/trigger aanwezig blijft. (de bacterie kan bv niet in 1 keer worden geëlimineerd).
als de ontsteking/infectie persisteert, dan wordt het een chronische ontstekingsreactie.
wanneer wordt een acute ontstekingsreactie beëindigt?
- die wordt beëindigt als de schadelijke prikkel is geëlimineerd (de macrofaag heeft het opgegeten en de moleculen van het micro-organisme worden afgebroken)
- als al die moleculen geëlimineerd zijn, treedt er groei en herstel op
- tegelijk worden de pro-ontstekingsmediatoren gedownreguleerd
- de anti-ontstekingsmediatoren worden juist ge-upreguleerd
- en het herstel wordt dus in gang gezet
en hoe het weefsel herstelt is afhankelijk van of er wel of geen bindweefsel wordt gebruikt. 2 vormen van herstel/genezing:
- per primam; zonder (veel) bindweefsel. dit gebeurt wanneer het cytoskelet/extracellulaire matrix skelet niet al te veel is beschadigd
- per secundam: als er echt uitgebreide schade is, dan herstelt het zich via bindweefselvorming. er vindt dus littekenvorming plaats.
chronische ontsteking zie je vaak bij virale infecties. een persisterende bacterie of als schade blijft kan ook chronische inflammatie geven. en bij auto-immuunziekten zie je vaak chronische ontstekingen, dat komt omdat die ontsteking maar blijft doorgaan en constant weefselschade veroorzaakt.
bij de virale infecties zie je geen neutrofiele granulocyten.
definitie van chronische onstteking:
ontsteking van langere duur (> 7 dagen, soms weken/maanden)
histologie, wat zie je onder de microscoop bij een chronische ontsteking:
- infiltratie van mononucleaire ontstekingscellen (lymfocyten, macrofagen/histiocyten (zo noemen we macrofagen die al lang in het weefsel zitten)
- geen (of hooguit een enkele) neutrofiele granulocyt in het infiltraat
- weefseldestructie
- bindweefsel vorming met vaat nieuwvorming (angiogenese) en collageen afzetting (fibrose)
zie word voor een plaatje van histologisch beeld van chronische ontsteking.
waar komen de macrofagen eigenlijk vandaan?
- die zitten overal en nergens
- we kennen de macrofagen die betrokken zijn bij een ontsteking. dat zijn monocyten die uit het bloed zijn getreden, en geactiveerd zijn geraakt
- dat zijn dus de macrofagen die betrokken zijn bij de ontstekingsreactie
- die geactiveerde macrofagen, die zich een soort van kwaad maken, omdat de bacterie niet wil meewerken, pompen zichzelf dan een beetje op en dan noemen we het een: epithelioïd
- oïd staat voor dat het er op lijkt, maar het het niet is
- dus een epithelioïd lijkt op een epitheelcel, maar is het niet
- maar de plek van ontsteking, is niet de enige plek waar je macrofagen tegen komt
- zo zitten ze bij de microglia in de hersenen, in het bloed zitten ze als monocyten, in de lever heten ze Kupffer cellen, als ze zich in de weefsels bevinden waar ze ooit lang geleden naar gemigreerd zijn noemen we het histocyten, ze zitten in de buikholte, ook de osteoclasten in het bot
maar wat is het verschil tussen die macrofagen die zich op verschillende plekken in het lichaam bevinden?
- je hebt macrofagen die vanaf de ontwikkeling van een mens in de baarmoeder, migreren naar bepaalde weefsels/organen.
–> die macrofagen heten dan Resident Tissue Macrophages, wat niks ander betekent dan dat ze daar al heel lang zitten. dan zijn dus de Kupffer cellen, de microglia, etc) - je hebt ook macrofagen die eerst als monocyt in het bloed circuleren en bij ontsteking uit de bloedbaan treden.
–> dat zijn de geactiveerde macrofagen die van belang zijn bij de ontstekingsreactie. die komen vanuit de hematopoëtische stamcel in het beenmerg.
zodra de monocyt uit de bloedbaan treedt, heet het een macrofaag. en onder invloed van bepaalde cytokines, ontstaan er macrofagen met het M1 en M2 fenotype.
- de M1 macrofaag zorgt voor de fagocytose, dat is de agressieve macrofaag
- de M2 macrofaag zorgt voor herstel en is dus een wat rustigere macrofaag
de activatie van de macrofaag. wat bepaalt of een macrofaag een M1 of M2 fenotype krijgt/wordt?
- onder invloed van IFN-gamma en microben, wordt de macrofaag klassiek geactiveerd, dus M1
- als de IFN-gamma en microben prikkel ontbreekt, dan overheersen de anti-inflammatoire cytokines, en dat zorgt er dan voor dat een macrofaag alternatief geactiveerd wordt, en dus helpt bij herstel. het is dan een M2 macrofaag.
- die M2 macrofaag gaat dan groeifactoren maken, om weefsel weer te laten opbouwen en het remt de rest van de ontsteking
maar wat als die prikkel/trigger van de ontstekingsreactie blijft en dus niet weggaat?
- je komt dan in een soort vicieuze cirkel terecht
- de cytokines die de macrofaag produceert, blijven aanwezig en blijven geproduceerd worden
- de T-lymfocyten worden daardoor gestimuleerd
- de T-cel maakt dan op zijn beurt weer IFN-gamma aan, waardoor de macrofaag weer wordt gestimuleerd
- je krijgt weer M1 macrofagen, die gaan weer cytokines produceren, weer de T-cel stimuleren, etc. etc.
granulerende ontsteking (granulatie weefsel):
kan opgevat worden als de overgang van de acute ontstekingsreactie naar herstel van weefselbeschadiging door littekenvorming
wat zie je onder microscoop/histologie bij een granulerende ontsteking?
- veel jonge bloedvaten
- fibroblastenproliferatie
- gaat in latere fasen over in celarm bindweefsel (litteken)
- kan samengaan met/grenzen aan gebieden met acute ontsteking
granulatie weefsel is een beetje korrelig. granula betekent korrel in het Latijn. het is rood, omdat er nog veel jonge bloedvaten inzitten die nog niet helemaal dicht zijn. die bloedvaten zijn zich dus nog aan het vormen en er zitten dus veel erythrocyten in dat weefsel en die geven die rode kleur.
een onderdeel van de granulerende ontsteking is de angiogenese, de vorming van jonge bloedvaten: (ZIE PLAATJE IN WORD)
- de vorming van die bloedvaten vindt plaats onder invloed van VEGF (er bestaat een anti-kanker middel dat gericht is tegen VEGF. je knijpt daardoor namelijk de bloedvatvorming af bij nieuwvorming van de kanker, waardoor de kanker niet meer zo hard groeit)
- onder invloed van dat soort factoren, breekt het basale membraan van een bestaand bloedvat open (de pericyten die om die bloedvaten heen liggen gaan dan uit elkaar)
- vervolgens gaat het endotheel van het bloedvat delen
- en dan groeien de ‘tips’ dus uiteinden van verschillende nieuwvormende bloedvaatjes naar elkaar toe, onder invloed van cytokines
- en dan groeien ze aan elkaar en heb je dus een nieuw jong bloedvat
naast de vorming van die nieuwe bloedvaten, die angiogenese. wordt ook collageen aangemaakt, extracellulaire matrix. en dat gebeurt door fibroblasten. een fibroblast doet aan matrix synthese. een fibroblast deelt zich en die fibroblast staat onder invloed van allerlei cytokines (TGF-bèta, TNF-alpha, TNF-bèta, FAF, IL-1, PDGF, FGF) die geproduceerd worden door allerlei verschillende cellen.
de fibroblast reageert op de relatieve concentraties van de cytokines. het gaat dus om een soort cytokine netwerk en het gaat dus om de combinatie van die cytokines en de effecten die ze op elkaar hebben. en dat bepaalt of de fibroblast er op reageert. (denk bv aan pleiotrope effecten van cytokines)
stel we hebben een ontsteking wondje met daarop een korst. onder de microscoop zie je dan dat het epitheel probeert uit te groeien, zodat het het ‘gat’ wat ontstaan is weer kan opvullen. je ziet in dat wondje het granulatieweefsel zitten onder de microscoop. dat is wat rood en bovenop het granulatieweefsel ligt nog acute ontsteking weefsel (omdat iemand steeds aan het wondje blijft krabben).
als je op een gegeven moment stopt met krabben, dan kan het epitheel weer rustig over het ‘wondje’ heen groeien en herstelt het zich weer.
in het begin zie je dan alleen nog een wat roder litteken. maar als vervolgens het weefsel celarm wordt en die bloedvaten krimpen, dan wordt het een wit litteken en dat is ook wat sterker weefsel.
granulerende ontsteking: bij genezing per primam en ook per secundam
- als je een grote wond hebt, zie je veel granulatie weefsel in dat gebied. veel bindweefsel en veel nieuw bloedvatvorming
- bij een mooie chirurgische snee, zie je relatief weinig granulatie weefsel en dus ook relatief weinig bindweefsel vorming
–> bij per secundam dus meer granulatieweefsel en dus ook meer bindweefsel vorming - als je te veel bindweefsel vorming hebt, dan heet dat keroïd, overmatige bindweefsel vorming
vanaf hier gaat het over de granulomateuze ontsteking en het granuloom concept.
granulomateuze ontsteking is iets anders dan granulerende ontsteking!!!!
granulerende ontsteking = overgang van acute ontsteking naar herstel
de GRANULOMATEUZE ONTSTEKING is een chronische ontsteking, een ontsteking die langer geduurd heeft. wordt gekenmerkt door een macrofaag die goed zijn best doet om het op te ruimen, maar het niet lukt. de macrofaag maakt zich daardoor wat breder en wordt epitheloïd.
en als je een GRANULOMATEUZE ONTSTEKING onder de microscoop bekijkt/de histologische uiting is: een GRANULOOM
dus bij een granulomateuze ontsteking, een chronische ontsteking, waarbij epitheloïde macrofagen een granuloom vormen.
waar bestaat een granuloom uit?
- macrofagen (epitheloïde macrofagen, met soms reuscellen, maar dus niet altijd)
- lymfocyten (vooral T-cellen)
- plasmacellen
- het geheel wordt omgeven door een kapsel/wal van fibroblasten
je hebt granulomen waarin zich necrose bevindt en ook reuscellen (ZIE WORD).
maar je hebt ook granulomen waarbij geen necrose is.
–> met necrose zie je bv bij tuberculose. zonder necrose zie je bv bij ziekte van Crohn.
bij sarcoïdose zie je een groot granuloom, maar zonder necrose.
allemaal epitheloïde macrofagen, weinig tot geen meerkernige reuscellen
granulomen kunnen dus in verschillende soorten en maten voorkomen. wat ze wel allemaal gemeen hebben, zijn epitheloïde macrofagen en lymfocyten.
die meerkernige reuscellen ontstaan wanneer het agens/de trigger voor de ontsteking, niet in 1 keer goed kan worden opgeruimd. een macrofaag wordt dan eerst een epitheloïde macrofaag. en die epitheloïde macrofagen fuseren dan en vormen dan een meerkernige reuscel.
granulomateuze ontsteking is immunologisch gezien een type 4 (delayed) hypersensitiviteits reactie.
- dat is dus de activatie van T-cellen met cytokines
- en die cytokines activeren dan weer de macrofagen
met name het effector mechanisme waarbij de CD4 + T-cel bij betrokken is, waarmee dus een ontstekingsreactie bij plaatsvindt. dit is vooral een belangrijk effector mechanisme van de granulomateuze ontsteking.
–> de granulomateuze ontsteking is dus een type 4 hypersensitiviteitsreactie en dan met name de CD4 T-helper tak, de uitvoerende tak, daarvan.
overzicht: van geactiveerde macrofaag naar granuloom
- de APC presenteert een antigen aan een CD4+ T-cel
- die raakt geactiveerd en gaat IFN-gamma en TNF produceren
- door het TNF, treden extra monocyten uit de bloedbaan
- door het IFN-gamma worden die monocyten geactiveerd/gestimuleerd
- en dan krijg je dus de granuloom reactie, waarbij je dus reuscellen ziet en epitheloïde cellen en lymfocyten en fibroblasten en macrofagen
granuloomvorming kan je zien bij:
- immunologische reactie (type 4 hypersensitiviteitsreactie)
- maar ook als reactie op een vreemd lichaam. (exogeen vreemd lichaam, zoals bv prothese materiaal of endogeen vreemd lichaam, zoals bv haren, hoorn)
longtuberculose kan een necrotiserende granulomateuze ontsteking geven, met meerkernige reuscellen. je krijgt dus echt een necrotiserend granuloom als uiting van tuberculose.
bij tuberculose kan je de zuurvaste staven in het weefsel aankleuren met Ziehl Neelsen kleuring.
pathogenese van primaire longtuberculose:
- die bacterie komt in de macrofaag
- en de bacterie gaat dan stofjes maken, waardoor de macrofaag het niet goed kan verteren
- als het dus heel snel gaat, krijgt de macrofaag geen tijd om de bacterie te verteren
- het immuunsysteem krijgt niet eens de kans om te reageren
- en dan krijg je dus een vermenigvuldiging van de bacterie en als dat uitbarst, dan kan de bacterie zich overal verspreiden
- dan krijg je dus gegeneraliseerde tuberculose, miliaire tuberculose
–> maar wat je vaker ziet, bij longinfecties, is dat het immuunsysteem wel reageert. de T-cel herkent de peptide van de tuberculose bacterie die op de macrofaag in het MHC klasse 2 wordt gepresenteerd (de bacterie wordt namelijk wel een beetje afgebroken/verteerd). de T-cel wordt geactiveerd. de Th cellen komen aan en die stimuleren de macrofagen om nog meer epitheloïd te worden (door IFN-gamma). dan krijg je dus de vorming van een granuloom bij tuberculose.
de route van tuberculose kan verschillend zijn:
- het kan in 1 keer een hele heftige infectie geven, waarbij meteen meerdere organen aangedaan worden (dit kan dodelijk zijn)
- maar je hebt ook vormen waarbij er wel een infectie in de long is, maar er gewoon geheelde lesies achterblijven, dus littekens
- het kan ook dat er een infectie is waarbij die littekens ontstaan, maar dat de infectie later weer opspeelt en progressief is
andere voorbeelde van granulomateuze ontstekingen:
- lepra (je hebt twee vormen, de tuberculoïde vorm waarbij je granulomen ziet (meestal zie je dit als het immuunsysteem nog redelijk intact is) en de lepromateuze vorm, waarbij je geen granuloom maakt, maar je ziet wel macrofagen die volzitten met die bacterie)
- sarcoïdose (krijg je niet-necrotiserende granulomen van)
- vreemlichaamsreactie (vreemdlichaamsreuscelreactie)
DD granulomateuze ontsteking (granuloma):
- vreemdlichaamstype: (talk, assbest, silica, prothese materiaal (stukken plastic, koolstof, niet-toxische metalen) beryliosis en andere metalen)
- immunologische type (type 4 hypersensitiviteitsreactie): (tuberculose, kattekrabziekte, lepra, brucellosis, lymphogranuloma inguinale, lues, sommige schimmeld-/parasitaire infecties (histoplasma capsulatum/schistomiasis), ziekte van Crohn, sarcoïdose)
–> conclusie: het heeft een specifieke histologie, relatief beperkte DD, en de oorzaak ziekte niet altijd bekend
