HC 4.5: Meningitis en encefalitis Flashcards
meningitis en encefalitis zijn allebei ernstige infecties van het centraal zenuwstelsel.
het zijn zeldzame ziektebeelden.
het zijn 2 van de ergste infecties die je kan zien op kinderleeftijd.
ze hebben allebei een hoge mortaliteit en morbiditeit.
verschil tussen meningitis en encefalitis is wat er geïnfecteerd is:
- bij meningitis zijn de meningen (hersenvliezen) geïnfecteerd. en dit kan zowel viraal als bacterieel zijn. maar de grootste groep is bacterieel.
- bij (menigno)- encefalitis is het hersenparenchym geïnfecteerd. en dit is meestal viraal.
bacteriële meningitis is een levensbedreigende ziekte.
synoniemen voor meningitis: herenvliesontsteking, nekkramp
we hebben 3 hersenvliezen en bij meningitis zijn ze alle drie ontstoken.
epidemiologie meningitis:
- in Europa komt het weinig voor: ongeveer 2 per 100.000 inwoners per jaar
- in Afrika heb je de meningitis belt en daar is de incidentie veel hoger: ongeveer 1000 per 100.000 inwoners per jaar
- de afgelopen jaren/decennia is er een sterke afname van meningitis te zien in europa
- dat komt onder andere door vaccinaties
- met name kinderen < 1 jaar krijgen het en dus ook een piek in de adolescenten/jong volwassen leeftijd
hoe krijg je een meningitis?
er zijn eigenlijk 2 manieren waarop je hier aan kan komen:
- wanneer iemand een KNO infectie heeft, kan die bacterie vanuit het KNO gebied invasief worden en dus naar de hersenvliezen “trekken”
- die directe doorbraak richting de hersenvliezen kan ook ontstaan na trauma. bv bij een schedelbasis fractuur, waarbij je een scheurtje hebt in het bot, waardoor die hersenvliezen bloot komen te liggen en ze gevoelig zijn voor bacteriën vanuit het KNO gebied
- maar de meest voorkomende manier/oorzaak is de hematogene verspreiding vanuit de nasopharynx. de bacterie is dan kweekbaar in de nasopharynx en op 1 of andere manier is die bacterie invasief geworden en in de bloedbana terecht gekomen en vanuit daar naar de meningen getrokken.
die hematogene verspreiding van de bacterie is de belangrijkste route voor het krijgen van een meningitis. 4 belangrijke processen in het kader van hematogene verspreiding:
- kolonisatie
- invasie van bacteriën in de bloedbaan
- overleven van bacteriën in de bloedbaan
- invasie van bacteriën in centraal zenuwstelsel (subarachnoïdale ruimte)
maar als die bacteriën eenmaal de hersenen bereikt hebben, worden ze nog tegengehouden door de bloed-brein barrière.
dus die bacteriën moeten best veel overwinnen om uiteindelijk een meningitis te veroorzaken (eerst innate immuniteit, dan adaptieve afweer. vervolgens nog de bloed-brein barrière).
ze kunnen uiteindelijk die bloed-brein barrière overwinnen en bij de meningen terecht komen door bv bepaalde antigenen tot expressie te brengen, receptoren waar ze aan kunnen binden of toxische stoffen produceren om die bloed-brein barrière een beetje af te breken.
–> en uiteindelijk lukt het dus soms een bacterie om de meningen te bereiken en een meningitis te veroorzaken
bacteriële verwekkers van meningitis:
belangrijkste verwekkers:
- streptokokken pneumoniae, ook wel pneumokokken (momenteel de meest voorkomende verwekker van bacteriële meningitis) (> 90 serotypen)
- N. meningitidis (13 serotypen)
- overige: H. influenza type b, S. aureus, Listeria monocytogenes, E. coli
de meningokokken serotype B kunnen we momenteel nog niet tegen vaccineren.
serotype C vaccineren we tegen.
we vaccineren tegen A, C, W en Y
leeftijd maakt ook nog uit als we kijken naar de verwekkers van meningitis:
- neonataal (< 1 maand): zien we vooral groep B streptokokken, E. coli en Listeria als verwekkers
- > 1 maand dus vooral S. pneumoniae, N. meningitidus B, C, A, W, Y en H. influenzae type b
- heel zelden in Nl zien we een meningitis door tuberculose. dit is iets wat in andere delen van de wereld wel meer wordt gezien
hoe presenteert een kind zich gebruikelijk met meningitis?
voorbeeld casus, maar wel een klassiek geval:
- Esra, 2 jaar
- koorts sinds 12 uur
- huilerig
- geïrriteerd (ouders merken vaak dat hun kind zich heel anders gedraagd, dus meer huierlig en geïrriteerd)
- niet lekker
- hoofdpijn? (kinderen kunnen dit moeilijk aan geven)
- wel alert
- pijn bij omkleden (luier verwisselen) –> meningeale prikkeling
- geen andere neurologische afwijkingen (voor de rest is er op neurologisch gebied niet veel aan zo’n kind te zien, bv geen uitval van arm of been)
casus: Esra 2 jaar
je verdenkt Esra van een meningitis. welk aanvullend onderzoek zet je in?
- bloedonderzoek: infectieparameters, bloedbeeld, glucose, bloedkweek
- beeldvormend onderzoek (het is niet dat je hierop echt de meningitis kan zien, maar er staan natuurlijk ook andere dingen in de DD, die je op deze manier kan uitsluiten of vaststellen) (we doen beeldvorming om tumor en oedeem uit te sluiten, maar ook voorafgaand aan een lumbaalpunctie bij focale neurologische uitval)
- liquoronderzoek (doe je dus alleen als je hebt vastgesteld dat het veilig kan). soms kan je aan de liquor al zien dat het niet goed is (bv troebel en niet helder). maar soms zie je het niet met het blote oog en moet je het dus onder de microscoop bekijken. je ziet dan allemaal ontstekingscellen. we meten in de liquor ook eiwit en glucose.
interpretatie liquor onderzoek bij meningitis:
NORMAAL WAARDEN
- mononucleaire cellen of polynucelair (neutrofiele granulocyten) neonaten: < 30 x 10^6/L. > 3 maanden: <6 x 10^6/L
- glucose: 2,2-3.3 mmol/L
- eiwit: 0,15 - 0,4 gram/L
BACTERIËLE MENINGITIS
- cellen: > 100 x 10^6, met name neutrofielen granulocyten (meestal > 1000)
- glucose: < 2 mmol/L of liquor/bloed ratio glucose < 50%
- eiwit: > 0,5 gram/L
–> niet uit het hoofd leren, meer dat je weet dat er bepaalde normaalwaarden zijn en dat die afwijkend zijn bij een bacteriële meningitis
de liquorkweek is de gouden standaard. want een bacteriële meningitis hoort gewoon een positieve kweek te geven. die kweek duurt 36-48 uur, soms nog wel langer.
maar het lab kan wel ndertussen alvast een gramkleuring doen. op die gramkleuring zijn soms al dingen te zien.
in het liquor hoort eigenlijk bijna geen cel in te zitten. als je gram negatieve of positieve bacteriën in de liquor ziet zitten, weet je al dat dat niet hoort.
en op basis van de ligging en het uiterlijk van de bacterie kunnen ze vaak al inschatten om welke bacterie het gaat.
vervolg casus, Esra 2 jaar
uitslagen bloedonderzoek en liquor onderzoek
algemeen bloedonderzoek:
- CRP 120 mg/L
- leukocyten 15 x 10^9/L
liquor:
- celgetal 38000 x 10^6/L
- eiwit 5,2 gram/L
- glucose 0,1 mmol/L
- gram positieve bacteriën bij gramkleuring
- uiteindelijk blijkt uit de kweek een S. pneumoniae
–> wat doe je dan? wanneer je de eerste uitslagen binnen een uurtje hebt (alleen de kweek duurt dus langer)
- je wil zo spoedig mogelijk antibiotica geven
- als de verdenking heel hoog is, neem je eerste je bloed en liquor onderzoeken af en start je meteen met AB, voordat er ook maar iets van uitslagen bekend zijn
- daarnaast geven we bij bacteriële meningitis dexamethason. er is gebleken dat dexamethason, een sterke ontstekingsremmer, belangrijk is om restverschijnselen te voorkomen. als we dit geven, zien we een significante afname van patiënten met gehoorverlies en neurologische restverschijnselen. en dit wordt direct gestart, zelfs voor de eerste gift van AB.
meningitis heeft een hoge mortaliteit: 15%
ook bij snelle herkenning en behandeling.
en ook als ze niet overlijden, dan zien we lange en korte termijn complicaties die optreden. dit kunnen ook echt heftige complicaties zijn:
- cerebraal oedeem
- hersenabces
- subdurale effusie
- achterstand motorische ontwikkeling
- leerproblemen
- gedragsproblemen
- gehoorverlies
- visus stoornissen
- epilepsie
hoe ontstaat gehoorverlies als lange termijn complicatie na meningitis?
- door de meningitis, kan ook het evenwichtsorgaan (labyrinth) ontstoken raken
- je krijgt dan dus een labyrinthitis
- als dat eenmaal ontstoken is geraakt, kan dat gaan verlittekenen
- en zonder labyrinth kan je niet goed horen
- dit kan al snel na de bacteriële meningitis ontstaan (al na enkele weken)
- kinderen die een bacteriële meningitis hebben, worden tijdens hun verblijf in het ziekenhuis al gescreend door een KNO arts hierop
- en als er sprake is van gehoorverlies hebben deze kinderen een indicatie voor cochleair implantaten
meningo-encefalitis:
- vaak een viraal beeld
- inflammatoire ziekte van het hersenparenchym
- er zijn vaak bijkomende neurologische symptomen
- dit zijn vaak niet van die acuut zieke kinderen, zoals Esra in de voorbeeld casus
- dit is vaak wat sluimerender (soms al dagen tot weken bestaand)
- vaak symptomen zoals afwijkend gedrag, dingen zien die er niet zijn, ijlen
- er wordt door die symptomen ook nog wel eens gedacht aan iets psychiatrisch
epidemiologie encefalitis:
- komt vaker voor dan bacteriële meningitis
- de incidentie is onder kinderen hoger dan onder volwassenen
- 40-50% van de encefalitis heeft een infectieuze oorzaak (het kan ook auto-immuun ziekten als oorzaak hebben)
- ook bij encefalitis verandert de epidemiologie, door vaccinatie
bij een encefalitis is dus echt het hersenparenchym zelf geïnfecteerd. de pathofysiologie is dus ook anders dan bij meningitis:
er zijn 3 typen van beschadiging bij encefalitis:
1. Direct effect van micro-organisme (schade van aangedane celtypen = necrose)
2. Immunologische effecten (kruisreactieve antistoffen)
3. Gemengd type
virale verwekkers van encefalitis:
meest voorkomende verwekkers:
- enterovirus, parechovirus
- mazelen (sinds vaccinatie zien we dit minder)
- influenza
- herpes simplex
- varicella (waterpokken)
- bof
- rabiës
- arbovirus
- flavivirussen
- alfavirussen
- tekenbeet
voorbeeld casus van een kind dat zich presenteert met een encefalitis:
- Sem, 4 jaar
- Epileptische aanval met spontaan herstel
- 3 dagen niet lekker, matig hoge koorts
- klachten van hoofdpijn
- verward, ‘slaat de plank mis’
- lijkt versuft
wat wil je weten van een kind die je verdenkt van een encefalitis?
- recent ziek geweest?
- zieken in de omgeving?
- reizen
- contact met dieren
- vaccinatie status
- immuunstoornis
wat dus heel typerend is: - (sub) acuut begin
- veranderd bewustzijn
- lethargie
- veranderd gedrag/persoonlijkheid
- focale neurologische uitval of prikkeling
- convulsies
- psychiatrische symptomen
en koorts, hoofdpijn en nekstijfheid
en uiteindelijk krijgen kinderen met een encefalitis vaak ook een meningitis erbij.
aanvullend onderzoek bij kind met verdenking op encefalitis:
- algemeen bloedonderzoek: CRP, bloedbeeld, glucose, bloedkweek, serologisch onderzoek
- liquoronderzoek: macroscopisch en microscopisch aspect, eiwit, glucose, PCR en auto-immuun
- en je kan beeldvorming doen
bij kinderen met (meningo-) encefalitis is beeldvorming meestal wel afwijkend. je ziet wel echt gebieden van hersenparenchym die afwijkend zijn.
maar daarnaast helpt de beeldvorming bij het uitsluiten van andere oorzaken.
je kan bij een encefalitis afwijkingen zien op een EEG (hersenonderzoek). maar in de praktijk doen we dat niet vaak op de SEH.
hoe ziet het liquor onderzoek er uit bij iemand met encefalitis (i.v.m. iemand met meningitis)?
- je ziet vaak slechts een milde verhoging van het celgetal
- het glucose is vaak normaal
- en het eiwit is meestal normaal of licht verhoogd
–> je ziet dus wat mildere afwijkingen
op liquor doen we dus bij verdenking op encefalitis ook een PCR. als je het virus niet in de liquor kan vinden, kan je eventueel nog een PCR doen van feces of van de keel.
je kan ook kijken of een kind antistoffen heeft gemaakt, middels serologie. alleen duurt dit lang en is het weinig geschikt voor enterovirussen (wat juist in Nl de belangrijkste virale verwekker is van encefalitis bij kinderen).
therapie bij encefalitis:
- tegen virussen hebben we niet echt middelen
- bij Herpes simplex 1 en 2 en varicella geven we het antivirale middel Aciclovir
- je geeft vooral ondersteunende therapie en dan afwachten of het kind er zelf weer bovenop komt
soms weten we niet direct of het om een bacterie of virus gaat en of het om een meningitis of encefalitis gaat, dus starten we vaak wel antibiotica en wachten we de uitslagen van het aanvullende onderzoek af.
ook bij encefalitis is de overall mortaliteit relatief hoog, 5-15%.
en is er ook kans op complicaties/schade. veel kinderen die een encefalitis hebben gehad, houden er gedragsproblemen aan over, spraak-en taalstoornissen, motorische stoornissen, concentratiestoornissen en geheugenstoornissen.
preventie bacteriële meningitis: vooral vaccineren.
take home messages Meningitis:
- symptomen niet altijd specifiek
- verwekkers leeftijdsafhankelijk
- belangrijkste verwekkers kinderen: S. pneumoniae en N. meningitidis
- behandeling: antibiotica en dexamethason bij kinderen > 2 maanden
- hoge mortaliteit en veel complicaties
take home messages Encefalitis:
- kliniek: bewustzijnsstoornissen en focale neurologische verschijnselen
- viraal
- reisanamnese en seizoen van belang
- liquprbevindingen suggestief (niet sluitend)
- beperkte behandelmogelijkheden (HSV, Herpes Simplex Virus met aciclovir)
