9. Kardiologia - IZW, gorączka reumatyczna Flashcards
wsierdzie - co obejmuje?
- zastawki - również sztuczne
- komory
- przedsionki
- duże naczynia
- połączenia naczyniowe
- ciała obce - np. elektrody
IZW
zajęcie wsierdzia przez bakterie, bardzo rzadko też przez grzyby
-bakterie te niszczą tkanki, a między sobą tworzą wegetacje
wegetacje
bakterie, fibryna, substancje wytwarzane przez bakterie, które tworzą biofilm
IZW - co powoduje?
1) niszczenie zastawek i wsierdzia
2) ropnie okołozastawkowe i przetoki
3) gdy dojdzie do oderwania wegetacji to może ona spowodować zator obwodowy i ropnie w tym miejscu
4) odpowiedź autoimmunologiczna
co najczęściej zajmuje IZW?
zastawki lewego serca - mitralną i aortalną
IZW etiologia
poprzedza je bakteriemia (obecne bakterie we krwi)
IZW - jakie patogeny?
1) GRONKOWCE
2) paciorkowce zieleniejące (viridans) - gł. z jamy ustnej
3) enterokoki
4) bakterie gram -, grupa HACEK
ok. 10% bez uchwytnej etiologii (ujemny posiew gdy bakterie nietypowe, grzyby
IZW - co predysponuje?
- protezy zastawkowe
- ch. reumatyczna
- wcześniej przebyte IZW
- immunosupresja
- WWS
- obecność ciał obcych w sercu
- przyjmowanie narkotyków i.v.
- długie trzymanie cewników
IZW - objawy ogólne
gorączka, przewlekłe stany podgorączkowe, brak apetytu, spadek m.c., bóle mięśni i stawów, pocenie nadmierne,
IZW - objawy gdy zajęta lewa strona serca
- szmery niedomykalności uszkodzonej zastawki
- duże wegetacje powodują stenozy, np. mitralną
- objawy niewydolności serca
- objawy naczyniowe obwodowe oraz związane z ZATORAMI w tt. mózgowych, krezkowych (bóle brzucha), nerkowych, ocznych
plamy Janewaya
w IZW, gdy zajęcie serca lewego, wylewy na powierzchni skóry stóp/rąk, niebolesne
wylewy podpaznokciowe
w IZW, gdy zajęcie serca lewego, takie jakby drzazgi
guzki Oslera
gdy odpowiedź immunologiczna w IZW, gdy zajęcie lewego serca
podobne do plam Janewaya, ale tkliwe, bolesne
plamki Rotha
w IZW, gdy zajęcie serca lewego I ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA, w badaniu dna oka, wylewy krwawe na siatkówce, ale z przejaśnieniem w środku
IZW - objawy gdy zajęta prawa strona serca
- septyczne zatory w tt. płucnych - mogą przypominać ZP lub zapalenie płuc:
- kaszel
- ból opłucnowy w klp
- duszność
- krwioplucie
- objawy niewydolności prawokomorowej
gdy jakie objawy to zawsze musimy wykluczyć IZW?
gorączka + objawy zatorowości płucnej
IZW- diagnostyka
1) min. 3 posiewy, z różnych wkłuć, pobierane co 30 min!
- na bakterie tlenowe i beztlenowe
2) jeśli stanpacjenta pozwala to odstawić antybiotyki na min. 2 dni przed, idealnie to 4 dni
3) wysokie OB, CRP
4) niedokrwistość ch. przewlekłych
5) krwinkomocz i białkomocz (KZN) gdy dojdzie do odp. immunologicznej
IZW- diagnostyka obrazowa
1) ECHO - TTE echo przezklatkowe (widoczne wegetacje, uszkodzenia zastawek, inne powikłania jak ropnie
2) ECHO - TEE (przez przełykowe) gdy mało widać w TTE
3)
- TK (widać dobrze powikłania okołozastawkowe)
- angioTK (gdy zatorowość płucna w IZW
- MRI (zmiany w OUN
IZW rozpoznanie
*drobnoustroje w hodowli wegetacji lub *drobnoustroje w HIST-PAT wegetacji, która była przyczyną zatoru lub materiału z ropnia w obrębie serca
skala DUKE
IZW - rozpoznanie kliniczne: KRYTERIA DUŻE:
KRYTERIA DUŻE:
1) dodatnie wyniki posiewów
2) dodatnie wyniki badań obrazowych (ECHO, bad. radioizotopowe)
* *****jeśli dodatnie wyniki min. 2 posiewów i bakterie typowe dla IZW to jest to kryterium duże
skala DUKE
IZW - rozpoznanie kliniczne: KRYTERIA MAŁE
- w wywiadzie PREDYSPONUJĄCE CHOROBY SERCA lub przyjmowanie narkotyków i.v.
- gorączka >38*C
- objawy naczyniowe (zatory tętnicze, zatorowość płucna septyczna, tętniaki zapalne, krwawienia wewnątrzczaszkowe, oraz do spojówek, objaw Janewaya)
- zjawiska immunologiczne (KZN, guzki Oslera, plamki Rotha, obecny czynnik RF)
- dowody mikrobiologiczne(to są takie, które nie spełniają kryteriów dużych, np. bakterie nietypowe
kiedy pewne rozpoznanie IZW?
gdy:
2 kryteria duże lub 1 duże i 3 małe lub gdy 5 małych
kiedy prawdopodobne rozpoznanie IZW?
gdy 1 duże i 1 małe lub 3 małe
nawrót IZW
IZW które pojawiło się przed upływem 6 mc. po leczeniu poprzedniego IZW oraz wywołane jest przez ten sam patogen
leczenie IZW ile trwa?
hospitalizacja zwykle 4-6 tyg.
***min. 6 tygodni gdy IZW na wszczepionej zastawce!
leczenie empiryczne IZW PROTEZY zastawki
WANKOMYCYNA + GENTAMYCYNA + RYFAMPICYNA
leczenie empiryczne IZW zastawki WŁASNEJ
AMPICYLINA + GENTAMYCYNA + KLOKSACYLINA
GRONKOWIEC MSSA (Staph. aureus wrażliwy - sensitive)
KLOKSACYKLINA
GRONKOWIEC MRSA
WANKOMYCYNA
PACIORKOWIEC (pełna wrażliwość na penicyliny)
penicylina G lub amoksycylina lub ceftriakson
PACIORKOWIEC (ograniczona wrażliwość na penicyliny)
penicylina G lub amoksycylina lub ceftriakson + GENTAMYCYNA
CO GDY ALERGIA NA B-LAKTAMY?
WANKOMYCYNA
IZW- leczenie operacyjne
- obrzęk płuc wstrząs kardiogenny
- duża niedomykalność lub trudność z przepływem przez zastawkę
- wytworzenie połączeń między jamami serca/osierdzia
- zakażenie utrzymujące się po 7-10 dniach celowanej antybiotykoterapii
- zajęcie struktur okołosercowych
- duże wegetacje >10mm
IZW na elektrodach
trzeba usunąć!
profilaktyka IZW
- higiena jamy ustnej
- odkażanie ran
- eradykacje
- *profilaktyka antybiotykowa -(zabiegi stomatologiczne wymagające manipulacji w obrębie dziąsła lub okolic okołowierzchołkowych)
- gdy proteza zastawkowa
- gdy przebyte IZW
- gdy WWS (sinicza, skorygowana ze sztucznym materiałem do 6mcy; skorygowana z rezydualnym przeciekiem - do końca życia)
AMOKSYCYLINA LUB AMPICYLINA
KLINDAMYCYNA gdy uczulenie na tamte)
gorączka reumatyczna
ostra choroba autoimmunologiczna będąca późnym powikłaniem zakażenia paciorkowcem B-hemolizującym grupy A (PBHA) - najczęściej Strep. pyogenes
gorączka reumatyczna jaki mechanizm?
zjawisko mimikry molekularnej
- bakterie mają na swojej powierzchni Ag, przeciw którym ukł. immunologiczny wytwarza p-ciała,
- problem w tym, że te Ag przypominają nasze własne tkanki
gorączka reumatyczna, które tkanki najczęściej atakowane?
- stawy
- skóra
- jądra podstawne mózgu
- serce
gorączka reumatyczna - objawy DUŻE
po 2-3 tyg. od zapalenia gardła
KRYTERIA JONESA: (5 dużych objawów)
1. zapalenie stawów (duże stawy, asymetryczne, ból, obrzęk, zaczerwienienie, trwa 2-3 tyg., nie powoduje uszkodzeń!)
2. zapalenie serca -zajmuje wsierdzie, m. sercowy, osierdzie (NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA, blok P-K I stopnia.)
3. pląsawica Sydenhama
4. rumień brzeżny (zmiany rumieniowate w kształcie obrączkowatym, na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn)
5. guzki podskórne (wyprostne części stawów - kolan, łokci)
pląsawica SYDENHAMA
objaw gorączki reumatycznej,
mimowolne ruchy mięśni twarzy i kończyn,
zwykle jednostronne,
którym towarzyszy osłabienie i chwiejność emocjonalna
gorączka reumatyczna - objawy MAŁE
KRYTERIA JONESA: 4 objawy małe
- gorączka >38,5*C
- wzrost OB>60mm po 1h, CRP >3mg/dl
- bóle stawów
- wydłużenie odstępu PQ >200ms
POTWIERDZENIE GORĄCZKI REUMATYCZNEJ
potwierdzenie infekcji paciorkowcem: wymaz z gardła/miano ASO/test antygenowy
oraz
min. 2 kryteria duże lub 1 duży i 2 mały
GORĄCZKI REUMATYCZNEJ leczenie
do szpitala!
- ASA - co 4-8 g/dzień w 4-5 dawkach podzielonych
- GKS w razie ciężkiego zapalenia serca (prednizon)
profilaktyka nawrotów gorączki reumatycznej
penicylina i.m. lub p.o. (do 30 r.ż. lub do 5 lat od ostatniego rzutu choroby)
