1. Nefrologia Flashcards
rola nerek - 5
1)wydalanie wody i elektrolitów -> regulacja objętości osocza i osmolalności osocza
[od osmolalności osocza i tkanek zależy w którym kierunku w organizmie przepływa woda)
2) wydalanie zbędnych produktów przemiany materii
3) reg. gospodarki KZ (RKZ)
4) wytwarzanie hormonów - EPO, aktywacja wit. D3
5) reg. gospodarki wapniowo-fosforanowej
fenestracje
takie dziurki w naczyniach włosowatych, przez które może być przefiltrowane osocze [FILTRACJA]
GFR
wskaźnik filtracji w kłębuszkach (objętość osocza która jest przefiltrowywana w czasie) GFR= k (zależy od ilości żywych nefronów) x EFP (zależy od wartości ciśnień hydrostatycznego i onkotycznego)
- skurcz t. odprowadzającej sprawia że wzrasta p. hydrostatyczne i wzrasta GFR
- odwrotnie gdy skurcz t. doprowadzającej, spadek p. hydrostatycznego i spadek GFR
ciśnienie hydrostatyczne
to ciśnienie z jakim krew napiera na ścianę naczyń (prze na zewnątrz naczynia)
ciśnienie onkotyczne
związane jest z zawartością białek we krwi (wodę do siebie przyciąga)
-jego spadek wiąże się np. z marskością wątroby - upośledzona produkcja białek, ZESPÓŁ NERCZYCOWY -> wzrost GFR
jaką zmianę ciśnień powoduje zaburzenie odpływu moczu?
wzrost p. hydrostatycznego w świetle kanalika, które będzie bardziej przeciwdziałało p. hydrostatycznemu w tętniczce (mniejsza różnica między nimi to spadek GFR)
BARIERA KŁĘBUSZKOWA, 3 elementy
1) śródbłonek fenestrowany
2) błona podstawna
3) podocyty z wypustkami (które podczas długotrwałego wysiłku, w cukrzycy) tracą swoją jędrność i przepuszczają większe cząsteczki (większa szansa na przejście białka)
jaka produkcja moczu pierwotnego na dobę?
ile ostatecznego?
ok. 180l pierwotnego
ok. 1,5l ostatecznego
zmiany ciśnień w tętniczce, która wyszła z kłębuszka i oplata kanaliki
- osocze zostało przefiltrowane do kanalików (spadło p. hydrostatyczne)
- zostały białka - a mniej płynu (wzrostu p. onkotycznego)
*odwraca się proporcja, taka tętniczka chce RESORBOWAĆ!
gdzie ciałko a gdzie pętla w przekroju
ciałka - kora
pętle - rdzeń (tutaj na zasadzie osmozy woda wypływa z ramienia zstępującego, które jest przepuszczalne i wąskie - zagęszczanie moczu), w grubym ramieniu, wstępującym, nieprzepuszczalnym dla wody, ale w nim resorpcja elektrolitów - ponowne “rozwodnienie” moczu bo spada poziom elektrolitów (a te elektrolity które wyjdą z kanalików pętli, wchodzą pomiędzy do rdzenia i nasilają jeszcze osmolarność, która zaciąga wodę)
próg nerkowy
próg stężenia jakiejś substancji we krwi, powyżej którego nie jest ona w pełni resorbowana w nefronach i zaczyna pojawiać się w moczu ostatecznym (zaczyna się pojawiać w moczu ale nie tak jak jest w wartości transportu maksymalnego, gdzie da się to policzyć bo każda ilość powyżej niego się wydali)
gdzie resorpcja glukozy?
i jaki jest jej próg nerkowy?
cała w kanaliku proksymalnym, chyba że wzrośnie jej próg nerkowy (180 mg/dl)
transport maksymalny
to stan, w którym wszystkie transportery dla danej substancji w nerce są wysycone tą substancją, i dalsze jej zwiększanie spowoduje wydalanie tej sub. z moczem, dla glukozy to ok. 360 mg/dl
KLIRENS
mówi jak sprawnie jest przefiltrowywana dana substancja w nerce (sub. obecna we krwi) - pokazuje jak dobrze osocze jest oczyszczane z danej substancji ([jest to stężenie subst. X w moczu/ jej stężenie w osoczu] x objętość moczu wydalana w ciągu MINUTY]
INULINA
jej klirens odpowiada GFR owi, nie jest resorbowana; ale nie występuje naturalnie w organizmie
eGFR
estimated GFR, ponieważ jest to oszacowana, trochę zawyżona wartość obliczona na podstawie klirensu kreatyniny; określa stopień zaawansowania PChN
wzór COCKROFTA-GAULTA
-stosowany u dorosłych pacjentów z PCHN, do stosowania leków, gdy ważne dokładne wartości
eGFR=[(140-wiek)xm.c.xK]/(stężenie kreatyniny w osoczu)
K=1,04 dla kobiet
K=1,23 dla mężczyzn
MDRD, CKD
kalkulatory do liczenia eGFR
PAH
substancja, która w 100% jest przefiltrowywana w nerkach, więc klirens PAH pokazuje ilość osocza, która dopłynęła do nerki - NERKOWY PRZEPŁYW OSOCZA (RPF-renal plasma flow)
RPF
nerkowy przepływ osocza; substancja, która w 100% jest przefiltrowywana w nerkach, więc klirens PAH pokazuje ilość osocza, która dopłynęła do nerki - NERKOWY PRZEPŁYW OSOCZA (RPF-renal plasma flow)
FF
frakcja filtracyjna - filtration fraction- wskazuje jaki odsetek krwi przepływającej przez nerkę został przefiltrowany i trafił do moczu pierwotnego
FF=GFR/RPF czyli FF=Ckrea/Cpah
regulacje funkcji nerek (3)
1)autoregulacja - w zakresie ciśnień 70-180mmHg
- wzrost BP -> skurcz t. doprowadzającej -> GFRconst
- spadek BP -> rozkurcz t. doprowadzającej -> GFRconst
2) RAAS (renina prod. w aparacie przykłębuszkowym - w kom. ziarnistych)
3) reg. nerwowa autonomiczna
czynniki pobudzające RAAS (3)
- spadek BP (też systemowego, np. we wstrząsie kardiogennym)
- (+) z układu współczulnego (rec. B1 przez A i NA){ W TYM MIEJSCU BETA-BLOKERY DZIAŁAJĄ NA UKŁAD RAAS, BLOKUJĄC GO)
- spadek stężenia Na w moczu w kanaliku dystalnym (gdy słaba filtracja i słaby GFR to mocz produkowany wolniej i dłużej przepływa i ma więcej czasu na resorpcję Na+) - sprzężenie kanalikowo-kłębuszkowe
ALDOSTERON - 3 działania takie sobie
- włóknienie serca i naczyń
- działanie prozapalne i prozakrzepowe
- obniża wydzielanie insuliny i zwiększa insulinooporność
gdzie działają tiazydy/tiazydopodobne?
-kanalik dalszy nefronu
ANP - działanie
(+++)RAAS -> dużą objętość krwi -> też w sercu, więc wydzielany ANP, który:
- zmniejsza wydzielanie aldosteronu przez nadnercza
- obkurcza t. odprowadzającą (zwiększa GFR)
- hamuje resorpcję Na+
działanie prostaglandyn na kłębuszki nerkowe
cox-1 i cox-2
AA——————->prostaglandyny (rozszerzenie t. doprowadzającej)
dlatego przewlekłe NLPZy mogą spowodować niewydolność nerek (zmniejszyć przepływ przez nie)
NO
rozszerzenie t. doprowadzającej
adenozyna
skurcz t. doprowadzającej (obniża GFR)
pH moczu
5,0 - 6,0
ciężar właściwy moczu - co nam mówi?
jak wydolnie nerka zagęszcza mocz [1,010 g/ml - >1,035 g/ml]
fizjologiczna utrata białka z moczem
<150 mg/dzień, tyle powinno być w dobowej zbiórce moczu
<30 mg/dzień albumin
białko w moczu - 3 drogi utraty:
- przednerkowa - Hb, mioglobina, łańcuchy immunoglobulin
- nerkowa (uszkodzenie kłębuszków lub cewek)
- zanerkowa - fizj. białko Tamma-Horfalla, stan zapalny dróg moczowych (uszkodzenie nabłonków)
wskaźnik białko/kreatynina lub albumina/kreatynina
chodzi o to, żeby oznaczyć poziom wydalanego białka/ albuminy w pojedynczym siku, a nie trzeba było robić zawsze dobowej zbiórki - st. białka odnosi się do klirensu kreatyniny
prawidłowe stężenia to:
-<150 mg/g dla białka
-<30 mg/g dla albumin
białko/kreatynina lub albumina/kreatynina w BIAŁKOMOCZU NERCZYCOWYM
> 3000 mg/g dla białka
> 2200 mg/g dla albuminy
glukoza w moczu (3)
- hiperglikemia
- ciąża (spada próg)
- flozyny
ketony w moczu
kwasica ketonowa, nieleczona cukrzyca
azotyny w moczu
bakterie gram (-) w moczu
barwniki żółciowe w moczu
mogą być tylko te sprzężone w wątrobie z kwasem glukuronowym, np. w niedrożnościach
RBC w moczu norma
< 3 wpw
patognomoniczny obraz dla KZN (kłębuszkowych zapaleń nerek) (3)
krew, białkomocz i erytrocyty dysmorficzne (np. wałeczki erytrocytarne)
WAŁECZKI SZKLISTE
bez znaczenia
WAŁECZKI ZIARNISTE i NABŁONKOWE
mogą świadczyć o uszkodzeniu miąższu nerki (np. w nerkowych AKI)
WAŁECZKI LEUKOCYTOWE
mogą świadczyć o OOZN
-zwłaszcza gdy dodatni posiew moczu
WAŁECZKI ERYTROCYTOWE
patognomoniczne dla KZN
WAŁECZKI NABŁONKOWE
mogą świadczyć o uszkodzeniu cewek
WAŁECZKI TŁUSZCZOWE
mogą świadczyć o ZESPOLE NERCZYCOWYM
WAŁECZKI WOSKOWE
mogą świadczyć o ciężkim uszkodzeniu
ZESPÓŁ NERCZYCOWY
uszkodzenie kłębuszków nerkowych (GLOMERULOPATIE), które prowadzi do masywnej utraty białka z moczem;
>3,5g/1,73m2/dobę
A/K >2200 mg/g
B/K >3000 mg/g
dodatkowe objawy
- hipoalbuminemia
- obrzęki
- hiperlipidemia (wątroba widzi utratę białek więc jest nadprodukcja, w tym VLDL (lipoproteiny), które zwiększają poziom Tg we krwi
- stan prozakrzepowy
- duże ryzyko infekcji
o co chodzi z ryzykiem zakrzepowym w zespole nerczycowym?
1) duża utrata czynników krzepnięcia - jako białka - z krwi: IX, X, XI, XII, białko S i C (przeciwkrzepliwe), plazminogen
2) zwiększona produkcja w wątrobie V, VIII, vWF, FIBRYNOGENU
co jeszcze tracimy z moczem w ZN? 2
- z moczem uciekają białka transportujące wit. D3 (niedobór)
- tracone IgG - infekcje
GLOMERULOPATIE PIERWOTNE (5)
stanowią 70% wszystkich
- błoniaste KZN - dorośli
- submikroskopowe KZN - dzieci
- FSGS - ogniskowe, segmentowe stwardnienie kłębuszków
- błoniasto-rozplemowe KZN
- RPGN - gwałtownie postępujące KZN
GLOMERULOPATIE WTÓRNE (6)
- cukrzyca, amyloidoza
- SLE, z. Sjogrena, zapalenia naczyń
- polekowe
- nowotwory - chłoniaki, białaczki, szpiczaki, guzy lite
- infekcje - IZW, gruźlica, kiła, HBV, HCV, HIV, EBV
- zab. przepływu krwi - ZŻnerkowych, NT złośliwe, niewydolność serca
GLOMERULOPATIE WRODZONE (3)
- zespół Alporta
- ch. Fabry’ego
- wrodzony zespół nerczycowy
rozpoznanie zespołu nerczycowego na podstawie:
- białkomocz >3.5g/1,73m2,dobę
- hipoalbuminemia
- hiperlipidemia
- lipiduria
- OBRZĘKI
rozpoznanie zespołu nerczycowego U DZIECI na podstawie:
- BIAŁKOMOCZ NERCZYCOWY: *>50mg/kg/24h lub
- WSKAŹNIK B/K >2mg/mg (>200mg/mmol) lub
- wynik testu paskowego 3+
- HIPOALBUMINEMIA <25g/l
leczenie zespołu nerczycowego (4)
- zachowawcze: dieta - mało soli, tłuszczu
- moczopędne:
TIAZYDY + AMILORYD
FUROSEMID (tu trzeba pamiętać że taki pacjent może mieć mało płynu w łożysku, dlatego trzeba podać mu w razie hipotensji, spadku GFR - 100ml 20% albumin
CEL: spadek m.c. ok 0,5 kg/dzień
3.STATYNY (na hiperlipidemię)
4.ACEI/ARB (redukcja białkomoczu)
badanie osadu moczu: świeże RBC
np. w zanerkowych AKI
badanie osadu moczu: eozynofilia
np. w OŚZN, świadczy o uczuleniu
