3. Pulmonologia - astma Flashcards
astma oskrzelowa
PRZEWLEKŁE zapalenie dróg oddechowych, które powoduje nadreaktywność oskrzeli
astma oskrzelowa najważniejsze objawy
O ZMIENNYM NASILENIU I O ZMIENNYM OGRANICZENIU WYDECHOWEGO PRZEPŁYWU POWIETRZA
- świszczący oddech
- kaszel
- duszność
- ucisk w klp
nasilające się w nocy i nad ranem (wtedy najmniejsze stężenie endogennych GKS, które mają działanie immunomodulujące)
przyczyny PRZEWLEKŁEGO zapalenie dróg oddechowych
- **-alergiczna (związana w występowaniem ATOPII- nadwrażliwości na alergeny - degranulacja MASTOCYTÓW, uwolnienie z ich ziarnistości HISTAMINY, leukotrienów, prostaglandyn -> skurcz oskrzeli)
- **-niealergiczna (późny początek, postępująca, zaostrzana przez infekcje, ujemne testy skórne i IgE) (w tym aspiryna, astma związana z wysiłkiem)
triada aspirynowa:
- astma
- nadwrażliwość na ASA
- polipy w nosie
dlaczego ASA wywołuje astmę?
bo blokuje COX, który przekształaca AA -> prostaglandyn (rozszerzajacych oskrzela)
zachodzi tylko AA-> leukotrienów, które je obkurczają
HISTAMINA, leukotrieny, prostaglandyny - wyrzucone z ziarnistości mastocyta na powierzchni którego był IgE - co robią:
(4)
- skurcz oskrzeli
- nadprodukcja śluzu
- stan zapalny śluzówki
- zwiększona przepuszczalność
jakie inne schorzenia mogą występować u pacjenta, u którego podejrzewamy astmę alergiczną? (4)
1) ANN
2) AZS
3) alergie pokarmowe
4) ORAZ ASTMA U CZŁONKÓW RODZINY
objawy w badaniu przedmiotowym astmy (3)
- świsty nad polami płucnymi
- wydłużony wydech
- praca dodatkowych mięśni oddechowych
ROZPOZNANIE ASTMY
objawy + zmienna obturacja w badaniach czynnościowych
FEV1
forced expiratory volume in first sec.
*objętość powietrza wydychana w trakcie pierwszej sekundy nasilonego wydechu
FVC
forced vital capacity - objętość od maksymalnego wdechu do maksymalnego wydechu
próba rozkurczowa, jak wygląda?
- spirometria
- inhalacja 200-400 ug salbutamolu
- spirometria
kiedy rozpoznajemy astme?
gdy próba rozkurczowa dodatnia:
FEV1 > 12% I FVC > 200ML
próba prowokacyjna, jak wygląda?
- spirometria
- inhalacja METACHOLINY lub HISTAMINY które u osoby z nadwrażliwością wywołają skurcz
- spirometria
dodatnia próba prowokacyjna
gdy FEV1 <20%
PEF
peak expiratory flow szczytowy przepływ wydechowy (mierzony pikflometrem) - ale też w spirometrii
***jest to maksymalna szybkość przepływu, jaką w nasilonym wydechu możemy osiągnąć
*pacjent bada sobie 2xdziennie przez 2 tyg. PEF pikflometrem
jeśli przez ten czas zmienność PEFu > 10% to świadczy o zmiennej obturacji wywołanej astmą
-wykorzystywany też do monitorowania leczenia i kontroli zaostrzeń
testy alergiczne
- skórne punktowe
- poziom IgE całkowity
- poziom IgE swoistych
jak możemy sprawdzić czy to astma alergiczna?
- badanie plwociny - na obecność eozynofilii
- FEno (stężenie NO w powietrzu wydychanym) - potwierdza zapalenie eozynofilowe, i gwarantuje dobrą reakcję na GKS wziewne
jak ocenić czy astma jest dobrze kontrolowana?
- czy wystąpiły objawy >2x tydzień?
- czy była konieczność zastosowania leczenia doraźnego >2x w tygodniu?
- czy są wybudzenia w nocy?
- czy jest ograniczenie aktywności życiowej?
- **dobrze kontrolowana 0 z w.w.
- **częściowo kontrolowana 1-2 z w.w.
- **niekontrolowana 3-4 w w.w. oraz zaostrzenia wymagające GKS p.o.>2xrok lub ciężkie zaostrzenia wymagające hospitalizacji >1xrok
leki kontrolujące przebieg choroby:
te które działają na zapalenia indukujące obturację
preferowany lek doraźny w astmie
GKSw(md) + formoterol
***formoterol jest to LABA, ale działa szybko!
najskuteczniejszy lek kontrolujący przebieg choroby w astmie oskrzelowej
GKSw (ICS)
Astma ciężka
podkategoria astmy trudnej, w której pomimo optymalnego leczenia w największej intensywności przez 3-6 mc. GKSw(dd) lub GKSw(dd)+LABA w celu kontroli objawów oraz eliminacji czynników wywołujących nie otrzymaliśmy kontroli objawów LUB redukcja intensywności sprawia że pacjent traci kontrolę astmy
leki w astmie ciężkiej
GKS p.o.
LEKI BIOLOGICZNE
ASTMA TRUDNA
astma niekontrolowana pomimo stosowania 4 lub 5 stopnia intensywności leczenia albo konieczny jest 4 lub 5 stopień intensywności leczenia w celu utrzymania kontroli i zmniejszenia ryzyka zaostrzeń
p-ciało monoklonalne przeciwko IgE (ciężka astma alergiczna IgE zależna)
OMALIZUMAB (sketchy - limousine)
p-ciało monoklonalne przeciwko IL-5 (ciężka astma eozynofilowa)
MEPOLIZUMAB, RESLIZUMAB
p-ciało monoklonalne przeciwko rec. dla IL-5 (ciężka astma eozynofilowa)
BENRALIZUMAB
p-ciało monoklonalne przeciwko rec. dla IL-4
DUPILUMAB
leczenie początkowe astmy, od czego zależy wybór leków?
- nasilenia objawów!
- obecności czynników ryzyka zaostrzeń i utrwalenia obturacji
- chorób współistniejących
- preferencji pacjenta
od czego jest uzależnione leczenie astmy?
od tego jaki lek objawowy wybierzemy; preferowany jest GKSw - formoterol (bo zmniejsza ryzyko ciężkich zaostrzeń w porównaniu do SABA)
**SABA - lek alternatywny
STOPIEŃ 1 leczenia astmy gdy GKSw(md)-formoterol to lek objawowy
jeśli objawy <2x mc. lek kontrolujący to GKSw(md)-formoterol W RAZIE POTRZEBY
STOPIEŃ 2 leczenia astmy gdy GKSw-formoterol to lek objawowy
jeśli objawy > 2x mc. ale mniej niż 4-5 w tygodniu to lek kontrolujący GKSw(md)-formoterol W RAZIE POTRZEBY
STOPIEŃ 3 leczenia astmy gdy GKSw-formoterol to lek objawowy
objawy przez większość dni lub wybudzenia w nocy częściej niż 1x/tydz.
*to lek kontrolujący GKSw(md)-formoterol CODZIENNIE i w razie potrzeby (MART) (Maintenace And Reliever Therapy)
STOPIEŃ 4 leczenia astmy gdy GKSw-formoterol to lek objawowy
objawy przez codziennie lub wybudzenia w nocy częściej niż 1x/tydz. i niska FEV1
*to lek kontrolujący GKSw(śd)-formoterol CODZIENNIE i w razie potrzeby (MART)
STOPIEŃ 5 leczenia astmy gdy GKSw-formoterol to lek objawowy
**GKSw(śd)-formoterol CODZIENNIE i w razie potrzeby (MART)
* dodaj LAMA
*oceń fenotyp astmy i ewentualnie inne leki:
biologiczne lub rozważyć GKSw(dd)-formoterol
inne opcje leczenia kontrolującego jakie leki biorą pod uwagę?
LTRA - doustne leki p-leukotrienowe (montelukast)
SLIT - swoista immunoterapia alergenowa podjęzykowa
w 5 stopniu też azytromycyna u dorosłych
astma lekka
kontrola za pomocą stopnia 1 lub 2
astma umiarkowana
kontrola za pomocą stopnia 3 lub 4
zaostrzenie lekkie astmy co robić?
jeśli pacjent przeszkolony to powinien sam zareagować
- zastosować dodatkowe dawki doraźne
- zwiększyć dawkę leku kontrolującego max 4x
- *GKS p.o. jeśli brak poprawy po 2-3 dniach lub PEF lub FEV1 <60% wn. lub w przeszłości było ciężkie zaostrzenie
**konieczna wizyta u lekarza w ciągu 1-2 tyg.
zaostrzenie ciężkie astmy - parametry, objawy (7)
- PEF <50%
- HR >120/min
- oddechy >30/min.
- SpO2 <90%
- praca dodatkowych mięśni oddechowych
- pacjent wypowiada pojedyncze słowa
- ortopnoe
zaostrzenie ciężkie astmy - postępowanie
LECZENIE W SZPITALU!
- inhalacja lub nebulizacja SABA (lek 1 wyboru u każdego pacjenta z zaostrzeniem)
- GKS i.v. (5-7 dni)
- tlen (docelowe SpO2 93-95%)
*gdy pacjent w szpitalu to może dodatkowo BROMEK IPRATROPIUM
lek pierwszego wyboru u każdego pacjenta z zaostrzeniem
SABA, w niektórych przypadkach także GKS ogólnoustrojowo
fenotypy astmy
Ponadto wyróżniono 3 fenotypy astmy: o późnym początku, z utrwaloną obturacją oskrzeli i współistniejącą z otyłością.
podział astmy ze względu na etiologię
alergiczna i niealergiczna
astma w ciąży
W okresie ciąży może wystąpić pogorszenie lub poprawa kontroli astmy. Źle kontrolowana astma i niedotlenienie płodu stanowi większe zagrożenie niż działania niepożądane leków. Duże znaczenie ma edukacja chorej.
Astma trudna .
Astma trudna to astma, która pozostaje niekontrolowana pomimo leczenia 4 lub 5 stopnia bądź wymaga takiego leczenia w celu utrzymania dobrej kontroli objawów oraz zmniejszenia ryzyka zaostrzeń.
Astma ciężka
Astma ciężka (podkategoria astmy trudnej) to astma, która pozostaje niekontrolowana pomimo zoptymalizowanego leczenia o maksymalnej intensywności oraz opanowywania czynników współistniejących mogących zaostrzać chorobę, bądź astma nasilająca się po zmniejszaniu dużych dawek leków.
Astmę ciężką rozpoznaj, jeżeli:
Astmę ciężką rozpoznaj, jeżeli:
1) po 3–6 mies. od optymalizacji leczenia astma jest niekontrolowana lub
2) przy próbie zmniejszenia intensywności leczenia (w pierwszej kolejności zmniejsza się dawkę GKS doustnego lub odstawia ten lek, a następnie stopniowo odstawia pozostałe leki dodatkowe) dochodzi do utraty kontroli astmy. Należy wówczas przywrócić wcześniejsze skuteczne leczenie.
