6. Kardiologia - choroba niedokrwienna serca Flashcards
co to choroba wieńcowa?
Choroba wieńcowa (ChW) obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych.
Choroba wieńcowa to stan niedokrwienia mięśnia sercowego związany ze zmianami w tętnicach (tzw. tętnicach wieńcowych), które doprowadzają do niego krew.
Najczęstszą nieprawidłowością występującą w obrębie tętnic wieńcowych jest ich zwężenie, którego przyczyną jest blaszka miażdżycowa. Wraz z jej powiększaniem mniej krwi napływa do mięśnia sercowego, co powoduje jego niedokrwienie i niedotlenienie, objawiające się bólami za mostkiem, początkowo podczas wysiłku a przy znacznym zwężeniu naczynia, także w spoczynku. Rzadszymi przyczynami choroby wieńcowej są skurcze tętnic wieńcowych lub mostki mięśniowe. Mostki mięśniowe to pasma mięśnia sercowego przebiegające nad tętnicą wieńcową, które w czasie skurczu mięśnia sercowego uciskają tętnicę, powodując jej zwężanie się.
co to choroba niedokrwienna serca?
(ChNS) obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm.
przewlekłe zespoły wieńcowe (4)
a) typowy przewlekły zespół wieńcowy (z istotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych)
b) dławica bez istotnych zwężeń tętnic wieńcowych
– dławica mikronaczyniowa
– dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi
– dławica naczynioskurczowa (syn. odmienna, Prinzmetala)
ostre zespoły wieńcowe (OZW) (5)
1) niestabilna dławica piersiowa (unstable angina – UA)
2) zawał serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST elevation myocardial infarction – NSTEMI)
3) zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ST elevation myocardial infarction – STEMI)
4) zawał serca nieokreślony – zmiany w EKG uniemożliwiają jednoznaczne rozpoznanie uniesienia ST: blok lewej odnogi pęczka Hisa (świeży lub wcześniej obecny), rytm ze stymulatora lub zawał rozpoznano na podstawie kryteriów klinicznych i biochemicznych, ale EKG wykonano po >24 h od początku objawów
5) nagły zgon sercowy.
zwężenia nieistotne
zmniejszenie światła średnicy o <50%
zmniejszenie przekroju światła o <75%
nieistotne istotne/subkrytyczne
objawy podczas wysiłku
nieistotne krytyczne
objawy nawet w spoczynku
zmniejszenie światła średnicy o >80%
zmniejszenie przekroju światła o >90%
charakterystyczne cechy przewlekłego zespołu wieńcowego
objawy wynikają z niedokrwienia m. sercowego, ale to niedokrwienie nie prowadzi do martwicy kardiomiocytu
charakterystyczne cechy bólu dławicowego (3)
- czynnikiem wywołującym jest -wysiłek fizyczny, stres emocjonalny
- charakter bólu: zamostkowy, gniotący, promieniujący
- ustępuje w spoczynku po kilku min, lub po podaniu nitrogliceryny
skala zaawansowania dławicy piersiowej
CCS
I zwykły wysiłek nie daje, większy, gwałtowny daje
II niewielkie ograniczenie aktywności
*szybkie chodzenie po płaskim lub po schodach, przy wychodzeniu pod górę, więcej niż >200 po płaskim i wyżej niż 1 piętro
III znaczne ograniczenie aktywności: przejście 100-200m; wyjście na 1 piętro
IV każda aktywność i nawet spoczynek
diagnostyka choroby niedokrwiennej serca
- oceniamy czynniki ryzyka miażdżycy i stany jej sprzyjające:
- profil lipidowy (TC, LDL-C, HDL-C, TG)
- morfologia
- glikemia na czczo i HbA1c - cukrzyca jest dużym ryzykiem ChNS
- kreatynina + eGFR - czy w związku z miażdżycą nie rozwija się PChN
inne badania, w zależności od podejrzeń:
- troponiny
- hormony tarczycy
- BNP/NT-proBNP - gdy podejrzewamy współistnienie niewydolności serca
PACJENCI Z CH. WIEŃCOWĄ ZAWSZE DOSTAJĄ STATYNY, A WTEDY MUSIMY OZNACZYĆ:
ENZYMY WĄTROBOWE, KINAZĘ KREATYNOWĄ - zagrożenie uszkodzenia mięśni, rabdomioliza
badania diagnostyczne obrazowe w ChNS
EKG - brak zmian w spoczynku, obniżki ST w czasie bólu
ECHO - można sprawdzić czy nie rozwija się niewydolność serca -ocenić kurczliwość oraz LVEF
TK - ocena anatomii tt. wieńcowych, wskaźnik uwapnienia, angio-TK (alternatywa dla obrazowych prób obciążeniowych)
MRI- ocena żywotności, rozległości blizn, alternatywa dla próby obciążeniowej w ECHO
badania diagnostyczne będące podstawą rozpoznania choroby wieńcowej
obrazowe próby obciążeniowe
co musimy zrobić przed obrazową próbą obciążeniową
PTP - ocenić prawdopodobieństwo choroby wieńcowej przed testem
ból typowy dławicowy to gdy spełnia 3/3
ból nietypowy dławicowy to gdy 2/3
ból niecharakterystyczny, niedławicowy 1/3
DODATKOWO OCENIANA JEST TAM DUSZNOŚĆ, JAKO OBJAW, KRÓEY MOŻE BYĆ CHARAKTERYSTYCZNY, PONIEWAŻ MOŻE BYĆ MASKĄ BÓLU DŁAWICOWEGO
-OCENIANE DLA WIEKU I DLA PŁCI
PTP 5-15% rozważamy wykonanie próby obciążeniowe
PTP >15% MUSIMY WYKONAĆ PRÓBĘ
kliniczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej -8
- CUKRZYCA
- HIPERLIPIDEMIA
- przedwczesna ChW w rodzinie
- NT
- palenie papierosów
- miażdżyca tt. mózgowych lub obwodowych
- zmiany w spoczynkowym EKG (patologiczne Q, zmiany ST i T)
- dysfunkcja LK w ECHO
prawdopodobieństwo ChW bardzo małe
diag. różnicowa
prawdopodobieństwo ChW małe
preferowane angio-TK
prawdopodobieństwo ChW duże
obrazowe próby obciążeniowe
prawdopodobieństwo ChW bardzo duże + nasilone objawy oporne na farmakoterpię
koronarografia
rozpoznaliśmy chorobę wieńcową, co teraz?
oceniamy ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych
1) MAŁE <1%/ROK
- farmakoterapia
2) ŚREDNIE 1-3%/ROK
- farmakoterapia + rozważenie KORO
3) DUŻE >3%/ROK
- KORO -> jeśli trzeba to rewaskularyzacja
- farmakoterapia
ogólne zasady leczenia pacjenta z ChW (4):
- zwalczanie czynników ryzyka rozwoju miażdżycy (przestanie palenia, alkoholu, zdrowa dieta, sport, redukcja masy ciała, szczepienie na grypę co roku)
- leczenie chorób nasilających dławicę - anemie, nadczynność tarczycy, arytmie z szybką akcją komór
- leczenie farmakologiczne
- metody inwazyjne - PCI, CABG
ogólne zasady farmakoterapii u pacjentów z ChW:
1) leki poprawiające rokowanie, wydłużające życie
2) zapobieganie objawom, nawrotom objawów oraz łagodzenie bólu gdy wystąpi
leki poprawiające rokowanie w ChW (3):
pacjent powinien brać do końca życia
1. ASA p.o. 1x75mg/d (musimy dodać IPP) lub KLOPIDOGREL gdy p/w do ASA
- STATYNY [inhibitory reduktazy HMG-CoA] (zmniejszają LDL we krwi)
- dąż do LDL-C < 55mg/dl lub co najmniej 50% mniej niż wyjściowo
- gdy te cele się nie udadzą to możemy dodać EZETYMIB (który zmniejsza wchłanianie LDL z pp)
- gdy to też nie pomaga to można dodać INH. PCSK9
3.gdy pacjent dodatkowo ma NT, NS lub cukrzycę + ACEI lub ARB
leki przeciwdławicowe (3)
- doraźnie w ataku dławicy - NITROGLICERYNA aerozol lub sublingual, gdy nie przechodzi po 5 min to KARTEKA bo to pewnie zawał i martwica (względne p-wskazanie to sildenafil -inh. fosfodiesterazy-5)
leki które powinny zmniejszać ilość epizodów dławicy/ leki I wyboru:
- BB (ale NIE zalecany NEBIWOLOL) - zmniejszają HR -> mniejsze zapotrzebowanie serca na tlen a poza tym wydłużają czas rozkurczu - czyli czasu, gdy krew napływa do naczyń wieńcowych
- CCB:
- nie-DHP-CCB (werapamili diltiazem) NIGDY RAZEM Z BB - bo one też zwalniają akcję serca, nie stosujemy w NS
- DHP-CCB (np. amlodypina) zamiast BB, ale można razem
II wybór:
- długodziałające azotany (monoazotan izosorbidu lub nitrogliceryna - ale trzeba uważać bo tolerancja)
- iwabradyna
- nikorandyl - nie w PL
- ranolazyna, trimetazydyna
p-wskazania do BB (4)
- bradykardia objawowa
- bloki P-K II i III stopnia (zespół chorego węzła)
- astma oskrzelowa,
- ciężka, niewyrównana NS
PCI
przezskórna interwencja wieńcowa (włożenie stentu w miejsce zwężenia - pokrytego lekiem)
CABG
pomostowanie aortalno-wieńcowe (ominięcie miejsca zwężenia) z wykorzystaniem t. piersiowej wewnętrznej lub ż. odpiszczelowej
sercowy zespół X
dławica mikronaczyniowa:
1) dodatnie obrazowe próby obciążeniowe - mamy ChW
2) ujemna KORONAROGRAFIA - brak zmian w naczyniach wieńcowych
3) przyczyny to prawdopodobnie zab. w mikrokrążeniu wieńcowym
4) leczymy jak dławicę stabilną ASA, STATYNY, BB czy CCB
dławica Prinzmentala
dławica odmienna, naczynioskurczowa
- ból wywołany tymczasowym skurczem naczynia (zwłaszcza między 00:00 a 6:00)
- bardzo rzadko wywołuje zawał
-leczenie inne niż w zespole X
TUTAJ BB PRZECIWWSKAZANE! MOGĄ NASILAĆ SKURCZE!
stosujemy:
-CCB (mogą być obydwa rodzaje) oraz długodziałające azotany
typy zawałów - klasyfikacja
zawał typ 1 OZW
zawał typ 2 NSTEMI (w zapotrzebowania, spadek dowozu tlenu
zawał typ 3 NAGŁY ZGON SERCOWY
zawał typ 4 związany z PCI
OZW - podział
1) (NST-OZW) OZW bez uniesienia odc. ST (taki zawałek, niecałkowite zamknięcie naczynia przez blaszkę; one występują z reguły w końcowych częściach naczyń wieńcowych, nie dają rozległych zmian) -> NIESTABILNA DŁAWICA PIERSIOWA (UA) - bardzo często może przechodzić w zawał NSTEMI (UA gdy mamy objawy dławicy, które nie ustępują, zawał NSTEMI gdy pojawią się markery martwicy m. sercowego)
2) STEMI - zawał koń, uniesienie odcinka ST
zmiany w EKG charakterystyczne dla NST-OZW (2)
- obniżenie odcinka ST
- odwrócenie załamka T
- te same zmiany w NSTEMI zawale
objawy dławicowe charakterystyczna w NST-OZW
DŁAWICA
- SPOCZYNKOWA: w spoczynku, >20min
- NOWO POWSTAŁA 1x/mc, min. III w CCS
- NARASTAJĄCA objawy coraz częściej, przy coraz mniejszym wysiłku, min. III w CCS
ból w STEMI
- silny w klp,
- zamostkowy, gniotący, piekący
- promieniujący (gdy stemi ściany dolnej to nawet nudności, wymioty, ból brzucha)
- trwa >20min, narasta
- nie ustępuje po podaniu AZOTANÓW
- duszność
- kołatania serca
- niepokój
- strach przed śmiercią
- osłabienie
zawał w EKG
zmiany w min. 2 odprowadzeniach sąsiadujących
ściana dolna w EKG
II, III, aVF
ściana boczna w EKG
I, aVL, V5-V6
ściana przednia w EKG
V1-V4
zmiany charakterystyczne dla NSTEMI/UA
- obniżenie odc. ST (min. o 0,05mV)
- odwrócenie załamka T
zmiany charakterystyczne dla STEMI
1) uniesienie odc. ST o > 0,1mV (oprócz V2-V3, tam u M <40 r.ż. o min. 0,25mV; a >40 r.ż. o min 0,2mV; a u K o 0,15mV)
2) świeży blok LBBB V5-V6
3) świeży RBBB w V1-V3
markery martwicy mięśnia sercowego
hsTn - troponiny sercowe wysokoczułe
cTnT
cTn
martwica gdy st. powyżej progu odcięcia
*gdy torponiny niedostępne
CK-MBmass
CK-MB i mioglobina już nie stosowane
mioglobina wzrasta jako pierwsza, ale nie jest charakterystyczna
diagnostyka zawału:
1) troponiny
2) ogólnie stan zapalny więc wzrastają OB, CRP, leukocyty, może być gorączka
3) ECHO nie pokazuje czy stary czy świeży, ale widać że zab. kurczliwości
4) KORONAROGRAFIA - ujawnia zmiany, pozwala ocenić możliwość leczenia inwazyjnego
rozpoznanie zawału
MUSZĄ BYĆ MARKERY MARTWICY + JEDNA INNA RZECZ, np:
- typowe objawy
- zmiany w EKG
- nowo powstałe patologiczne załamki Q (które już świadczą o martwicy, jak powstały to na amen)
- ubytki żywotnego mięśnia w bad. obrazowych
- zakrzep w tętnicy w angiografii (koro) lub autopsji
skala GRACE
ocena ryzyka zgonu w przypadku OZW - wiek, CTK, HR, czy było zatrzymanie krążenia, czy jest zastój w płucach itd. to jest kalkulator
<108 pkt - <1%
109-104 1-3%
>140 >3% (to kwalifikuje do dużego ryzyka zgonu i PCI w 24h)
postępowanie w NSTEMI/UA (7)
- monitorowanie EKG, parametrów życiowych
- ocena ryzyka zgonu (b. duże, duże pośrednie)
- dostosować leczenie do ryzyka zgonu:
- b. duże (pilna strategia inwazyjna) PCI w 2h
- wczesna strategia inwazyjna to:
- duże PCI w 24h
- pośrednie PCI w 72h
- tlenoterapia gdy SpO2 <90%
- NIE LECZYMY FIBRYNOLITYCZNIE
- ocena ryzyka krwawienia (skala CRUSADE)
- WŁĄCZ LECZENIE
NSTEMI/UA LECZENIE (6)
1)DAPT na 12 mc. (ASA + inh.P2Y12)
*preferowany inh.P2Y12 to TIKAGRELOR,
PRASUGREL tylko po PCI, KLOPIDOGREL może zastąpić ASA
JEŚLI PACJENT DO TEJ PORY BRAŁ LEKI P-KRZEPLIWE TO NIE DAJEMY MU 2 LEKÓW P-PŁYTKOWYCH)
2) BB kardioselektywny i.v. porem p.o. (gdy p/w to nie-DHP-CCB)
3) azotan, najpierw sublingual potem wlew i.v. - chodzi o ustąpienie objawów dławicy
4) ACEI
5) statyny żeby docelowo LDL <70mg/dl
6) leki p-krzepliwe wiąże się z postępowaniem inwazyjnym, jeśli w trybie pilnym (w 2h od epizodu) to podajemy heparynę niefrakcjonowaną (HNF), lub biwalirudynę; natomiast jak w trybie wczesnym to heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz) - fondaparynuks, enoksaparyna - stosujemy do wykonania PCI, a jeśli zachowawcze leczenie to do wypisu ze szpitala
postępowanie w STEMI
OH BATON
O - OXYGEN gdy SpO2 <90%
H - HNF (trzeba umówić z pracownią hemodynamiczną kiedy zabieg bo i tak przed trzeba)
B - B-bloker gdy brak p/w
A - ASA 150-300mg
T - TIKAGRELOR (KLOPIDOGREL, gdy nie mamy tika; też gdy nie zdążymy w 2h PCI i stawiamy na fibrynolizę)
O - OPIOID - MORFINA
N - NITROGLICERYNA nie rutynowo
co z PCI w STEMI?
JAK NAJSZYBCIEJ!
czy da się zrobić w 120min tak gdzie jedziemy?
-TAK- pierwotna PCI - jedziemy w postępowaniu oh baton
-NIE- LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE - oraz transport do ośrodka który wykona PCI
*po 60-90min ocena skuteczności fibrynolizy ->czy ustępuje ból, czy obniżają się ST?
-gdy nie to natychmiast PCI
-gdy skuteczna to zyskujemy czas 2-24h na PCI
fibrynoliza w STEMI
-ANTEPLAZA
-TENEKTEPLAZA
+ enoksaparyna (HDCz)
bezwzględne p/w:
- udary, krwotoczne, niedokrwienne, w przeszłości, wszystko co może krwawić do mózgu, nowotwór oun jakieś urazy, krwawienia do pp, skaza krwotoczna, rozwarstwienie aorty
co po PCI w STEMI? leczenie
1)DAPT na 12 mc. (ASA + inh.P2Y12)
*preferowany inh.P2Y12 to TIKAGRELOR,
PRASUGREL tylko po PCI, KLOPIDOGREL może zastąpić ASA
*to zostaje po oh batonie
JEŚLI PACJENT DO TEJ PORY BRAŁ LEKI P-KRZEPLIWE TO NIE DAJEMY MU 2 LEKÓW P-PŁYTKOWYCH)
2) BB kardioselektywny i.v. porem p.o. (gdy p/w to nie-DHP-CCB)
3) ACEI
4) statyny żeby docelowo LDL <70mg/dl
5) gdu LVEF <40% się utrzymuje to musimy dać bloker rec. MKS (eplerenon, sporonolakton)
powikłania zawału mięśnia sercowego
- ostra niewydolność serca
- ponowny zawał
- zaburzenia rytmu tachy/brady (gdy VF lub sVT - trwałe częstoskurcze komorowe - gdy >2 dób od zawału to wskazanie do wszczepienia kardiowerter defibrylator (prewencja nagłego zatrzymania krążenia)
- powikłania mechaniczne - pęknięcia mięśni
- tętniak serca - w miejscu martwicy
- poprzez utrudniony, turbulentny przepływ krew może się wykrzepiać, mogą powstawać zatory - udar mózgu
