3. Kardiologia - NT Flashcards
NT, jaki ma wpływ, co może powodować? 10
uszkadza śródbłonek -> udar, zawał, niewydolność serca i nerek, przerost LK, rozwarstwienie aorty, zwiększenie sztywności naczyń tętniczych, niewydolność serca, szybszy rozwój miażdżycy zmiany w naczyniach siatkówki, retinopatia
NT subkliniczne/wczesne zmiany narządowe 5
- przerost LK
- albuminuria 30-300mg/g
- sztywność naczyń
- zmniejszenie wartości GFR 30-60ml/min/1.73m2
- POGRUBIENIE INTIMY I MEDII T. SZYJNEJ
peptydy natriuretyczne, działanie
ANP, BNP -> uwalniane pod wpływem zwiększonego obciążenia CIŚNIENIOWEGO komór
powodują rozkurcz naczyń, zwiększają wydalanie Na+ i H20 ->obniżają ciśnienie
substancje wytwarzane przez śródbłonek obkurczające naczynia
endotelina, kalcytonina
substancje wytwarzane przez śródbłonek rozszerzające naczynia
NO, prostacykliny (PGI2 - hormon tkankowy z grupy prostaglandyn) (epoprostenol - syntetyczna prostacyklina)
mechanizmy, które powodują zwiększenie CTK poprzez mechanizm wtórny nerkowy (ograniczają napływ krwi do nerki)
- zwężenie tt. nerkowych przez blaszkę miażdżycową
- dysplazja włóknisto-mięśniowa
- zapalenie naczyń
ANGIOTENSYNA II i ALDOSTERON indukują włóknienie i przerost m. sercowego prowadząc do NT i niewydolności serca
ciśnienie optymalne
<120/<80
ciśnienie prawidłowe
120-129/80-84
ciśnienie wysokie prawidłowe
130-139/85-89
NT I stopnia
140-159 lub 90-99
NT II stopnia
160-179 lub 100-109
NT III stopnia
> 180/>110
izolowane nadciśnienie skurczowe
min. 140 i <90
redukcja masy ciała - co to znaczy? jakie BMI?
BMI < 25kg/m2
obw. talii:
M<94 cm
K<80 cm
podstawowe leki hipotensyjnych (5)
- diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne - indapamid, chlortalidon
- B-blokery (preferowane wazodylatacyjne) - karwedirol, mebiwolol
- dihydropirydynowi-CCB: -dypiny
- ACEI
- sartany ARB
NT wtórne
do okresu przedpokwitaniowego (<12 r.ż.) stanowi przyczynę najczęstszą, u osób starszych zaledwie 10%
NT pierwotne
stanowi 90% NT u dorosłych
ale zawsze przed rozpoznaniem NT pierwotnego, trzeba wykluczyć wtórne
czynniki zwiększające ryzyko NT pierwotnego
- otyłość (zwłaszcza brzuszna)
- starszy wiek
- menopauza
- DM typ 1
- DM typ 2
- rasa czarna
kiedy rozpoznać NT? dorośli i dzieci
> 140/90 podczas dwóch kolejnych wizyt u dorosłych, trzech kolejnych u dzieci od 16 r.ż.
lub podczas jednej wizyty, gdy jest to NT 3 stopnia (>180/>110)
Poniżej jakiego CTK nie możemy zejść u pacjentów z PChN?
<130 mmHg, nerki nie lubią niskiego, musi być przepływ
od kiedy leczymy na NT pacjentów >80 r.ż.?
jakie docelowe?
od NT 2 stopnia, czyli >160/90;
docelowe SBP: <150
docelowe DBP: <80
od kiedy leczymy na NT pacjentów <65 r.ż.?
jakie docelowe?
od NT 1 stopnia, czyli >140/90;
docelowe SBP: <130
docelowe DBP: <80
od kiedy leczymy na NT pacjentów 65-79 r.ż.?
jakie docelowe?
od NT 2 stopnia, czyli >160/90;
docelowe SBP: <140
docelowe DBP: <80
Jakiego CTK nie chcemy osiągnąć?
SBP: nie chcemy zejść <120
DBP: zawsze utrzymujemy 70-80
tiazydy/ tiazydopodobne
blokują resorbcję Na w kanaliku dalszym
-tiazydopodobne mają dodatkowo efekt wazodylatacyjny oraz mają mniejszy wpływ na wzrost ryzyka DM i dyslipidemii
- zalecane w NT u osób starszych,
- ze względu na diuretyczne działanie, stosowane wleczeniu obrzęków z niewydolności serca, marskości wątroby, niewydolności nerek (ALE DZIAŁAJĄ TYLKO GDY GFR MINIMUM 30ML/MIN!!!!!)
- RYZYKO hipo K+, Na+; hiper Ca2+ i hiperurykemia
leki I rzutu w NT
ACEI oraz ARB ale NIGDY RAZEM
najlepszy B-bloker na NT
NEBIWOLOL - bo jest B1 selektywny, a dodatkowo ma działanie wazodylatacyjne poprzez + rec. B3 -> wzrost NO
inne to BISOPROLOL, METOPROLOL,
KARWEDILOL - nieselektywwny, ale spoko bo też wazodylatacja (poprzez blokowanie rec. alfa)
dla kogo fajne B-blokery?
- młodzi z HR>80/min - bo one działają na układ współczulny więc mają taki efekt
- kobiety planujące/w ciąży
- osoby z AF, ponieważ zależy nam na ograniczeniu tachykardii, a one zmniejszają(pkt. 1)
- u osób z chorym sercem, NS po zawale, z chorobą niedokrwienną serca
- tętniak aoryt
p/w: bloki serca II i II stopnia, astma oskrzelowa (zwłaszcza gdy B-blokery mniej selektywne)
DHP-CCB
działają selektywnie na kanały wapniowe w mięśniówce naczyń, ich blokada spowoduje rozkurcz naczyń (skurcz naczyń jest zależny od napływu Ca do komórek mięśniówki gładkiej naczyń)
U kogo monoterapia NT? (3)
- NT I stopnia i niskie ryzyko sercowo-naczyniowe
- NT I stopnia u osób w podeszłym wieku (65-80) - [tiazydopodobny lub DHP-CCB w dawce podstawowej lub ew. dwuskładnikowy w dawce subpodstawowej)
- NT II i III stopnia u osób >80 lat [INDAPAMID, a gdy skojarzone to INDAPAMID+ACEI]
U kogo terapia skojarzona NT? (2)
dwa leki hipotensyjne w dawkach podstawowych (jednatabletka)
- NT I stopnia oraz umiarkowane lub duże ryzyko sercowo-naczyniowe
- NT II i III stopnia
Kiedy wizyta kontrolna leczenia NT?
po rozpoczęciu leczenia 2-4 tyg., tyle czasu potrzebują leki hipotensyjne aby wywołać efekt
- 4 tygodnie po zmianie schematu
- co 3 mc. po uzyskaniu normalizacji CTK
- ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i uszkodzeń narządowych nie rzadziej niż co 2 lata
schemat leczenia NT niepowikłane (lub z subklinicznym uszkodzeniu narządowym ,z DM, chorobą naczyniomózgową, miażdżycą tt. obwodowych)
1) etap I – 2 leki, tj. ACEI lub ARB + bloker kanału wapniowego albo diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny (w podstawowych dawkach)
2) etap II – 2 leki, tj. ACEI lub ARB + bloker kanału wapniowego albo diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny (w max dawkach) lub 3 leki, tj. ACEI lub ARB + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny (w podstawowych dawkach)
3) etap III – 3 leki, tj. ACEI lub ARB + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny dołącz spironolakton (w max dawkach)
lub inny lek.
4) NT oporne, dołącz spironolakton
połączenie u osób młodych, kobiet w wieku rozrodczym
B-bloker + DHP-CCB
połączenie u bardzo starszych, u osób z izolowanym skurczowym NT
tiazydopodobny (indapamid) + DHP-CCB
połączenie gdy osoba ma NT oraz niewydolność serca, ch. sercowo-naczyniową (NT + chore serce)
B-bloker + ACEI
jakich połączeń nie stosujemy i dlaczego? (5)
- B-bloker + tiazyd grozu kumulacją negatywnych efektów metabolicznyc
- B-bloker + DHP-CCB grozi bradykardią, niewydolnością serca
- antagonista aldosteronu + ACEI lub ARB grozi hiperkaliemią, bo wszystkie zatrzymują potas
- alfa-bloker + tiazyd grozi hipotonią ortostatyczną
- ACEI + ARB grozi niewydolnością nerek
HBPM
wykonywanie pomiarów CTK przez pacjenta w domu, nim 2x/dzień przez min. 3 dni
-diagnozujemy NT gdy:
SBP: >135
DBP: >85
ABPM co to i u kogo?
założenie pacjentowi urządzenia, które będzie mierzyło CTK co 15-30 min./24h
*dorośli z NT I stopnia na podstawie pomiarów gabinetowych
najczęstsze przyczyny NT wtórnego:
- OBS - obturacyjny bezdech senny
- zwężenie tt. nerkowych
- PChN
- hiperaldosteronizm pierwotny
co może sugerować NT wtórne?
- młody wiek pacjenta (<40 lat) gdy rozpoznano NT II i III st.
- NT u dziecka
- nagły początek NT
- nagłe pogorszenie skuteczności leczenia, wcześniej istniejącego NT pierwotnego
- NT oporne na leczenie
powikłania narządowe zagrażające życiu (8)
- udar mózgu
- encefalopatia nadciśnieniowa
- OZW
- ostra niewydolność serca
- zaburzenia rytmu serca
- rozwarstwienie aorty
- rzucawka
- obrzęk płuc
stan naglący w NT, co to i leczenie
NT + <180/120 + powikłania narządowe zagrażające życiu, leczenie należy rozpocząć od razu!
encefalopatia nadciśnieniowa oraz złośliwe NT bez ONN- labetalol, nikardypina
OZW - nitrogliceryna 5 mg i.v., następnie wlew ciągły 4 mg/h i.v.
rozwarstwienie aorty - esmolol i nitroprusydek sodu lub nikardypina lub nitrogliceryna
obrzęk płuc nitroprusydek sodu, nitrogliceryna + furosemid
stan pilny NT
duży wzrost CTK ale bez powikłań narządowych zagrażających życiu, nie trzeba leczyć w szpitalu!
- może towarzyszyć ból głowy, krwawienie z nosa, znaczny niepokój
- leczenie p.o.
- kaptopryl 12,5 - 50 mg jednorazowo, podjęzykowo
- klonidyna (agonista rec. alfa2)
- labetalol (nieselektywny B-bloker)
jaka aktywność fizyczna jest zalecana pacjentom, którzy leczą NT I st. lub prawidłowe wysokie niefarmakologicznie?
min. 30 min. ćwiczeń aerobowych 5-7 dni w tygodniu
lek I wyboru na NT w ciąży
metyldopa, labetalol (nie w PL), nifedypina
NT + PChN
I: ACEI lub ARB
gdy GFR <30ml/min/1,73m2 należy unikać diuretyków tiazydowych i zalecić pętlowe
NT + przewlekły zespół wieńcowy
ACEI, B-bloker
NT oporne, gdy spełnione wszystkie 3 z 3:
- leki w tym diuretyk, zażywane w optymalnych lub dobrze tolerowanych dawkach w zalecanym schemacie nie obniżyły CTK do wartości <140/90
- brak docelowej kontroli ciśniej został potwierdzony w ABPM lub HBPM
- wykluczono przyczyny NT rzekomoopornego - niestosowanie leczenia - i wtórnego
