2. Kardiologia - arytmie Flashcards
Migotanie przedsionków (3 najważniejsze cechy)
- niemiarowość rytmu
- zaburzenia hemodynamiczne
- ryzyko powikłań zatorowych (przez to, że krew nie może zostać efektywnie wypchnięta do komory z przedsionka, to może powstać tam skrzeplina)
przyczyny AF - podział
1) częstsze u młodych ogniska ektopowe w przedsionku np. często komórki mięśniowe zakończenia żył płucnych wpadające do LP, ZZG, zatoka wieńcowa
2) gdy w wyniku choroby serca dojdzie do wytworzenia blizny, gdzie impuls nie może prawidłowo zostać przekazany, tworzą się ogniska wokół których krąży fala re-entry:
1) NT
2) kardiomiopatie
3) zapalenie m. sercowego
4) wady zastawkowe
5) choroby układowe
inne:
HIPOKALIEMIA!
ZAB. HORMONALNE, INFEKCJE, CHOROBY
skala EHRA
european heart rythym association
ocenia nasilenie objawów w AF
1. bez obj.
2a. łagodne, nie zakłócają codziennych aktywności
2b. umiarkowane -dokuczliwe ale nie zakłócają codziennych aktywności
3. ciężkie - zakłócają codzienne aktywności
4. uniemożliwiają funkcjonowania
AF napadowe
do 7 dni (najczęściej <48h) - bo zwykle jak ma się umiarowić to zrobi to do 23h a potem marne szanse
AF przetrwałe
> 7 dni
AF długo przetrwałe
> roku, ale chcemy ZATRZYMAĆ MIGOTANIE oraz przywrócić rytm zatokowy
AF utrwalone
nie zależy od czasu tylko od decyzji lekarza i pacjenta, ZOSTAWIAMY AF
pacjent z AF na sor, co najpierw?
1) jeśli widoczne cechy odwodnienia, biegunki, wymioty itd.: badamy poziom elektrolitów - może wynika z hipokaliemi?
2) jeśli towarzyszy tachykardia ->spowalniamy akcję serca
* chcemy utrzymać HR 80-100/min
- beta-blokerem
- nie-DHP-CCB (WERAPAMIL, DILTIAZEM) - nie jeśli pacjent z niewydolnoącią serca!!!
- DIGOKSYNA (nie sama, raczej jako dodatek do betaB lub CCB)
nie łączymy betaB z CCB!
TE CZYNNOŚCI NORMUJĄ RYTM KOMÓR
objawy zaburzeń hemodynamicznych
- kołatanie serca
- osłabienie
- zawroty głowy
- ból w klp
- zmniejszenie tolerancji wysiłku
pacjent na SOR, OPANOWALIŚMY KOMORY, CO DALEJ?
*dążymy do przywrócenia rytmu zatokowego - KARDIOWERSJA (elektryczna tylko gdy chory niestabilny dynamicznie)
ALE
od kiedy AF?
<48h - kardiowersja farmakol./elektryczna
>48h - (zalecamy leczenie p-krzepliwe min. 3 tyg.(VKA lub NOAC) i przygotowujemy pacjenta do kardiowersji) - gdy niestabilny to ECHO p-przełykowe i ocena czy skrzeplina w uszku
kardiowersja farmakologiczna, czym?
PROPAFENON i.v.
-AMIODARON - gdy chory z niewydolnością serca
kardiowersja elektryczna (jak przygotować pacjenta?
synchron z załamkami R
pacjent musi otrzymać HNF i.v. oraz znieczulenie ogólne
wykonujemy do 4 prób kolejno: 100J, 200J, 300J, 360J
co po każdej kardiowersji niezależnie jakiej?
leki p-krzepliwe min. 4 tyg.
leczenie przewlekłe w AF
1) chcemy utrzymać rytm zatokowy, który udało nam się osiągnąć:
- gdy pierwszy epizod, pacjent zdrowy i młody- brak leczenia antyarytmicznego
- gdy napady b. rzadko “pill in the pocket” - PROPAFENON p.o. w razie napadu
- gdy chorzy obciążeni, napady się zdarzają - leki antyarytmiczne:
* gdy zdrowe serce DRONEDARON, PROPAFENON, SOTALOL
* choroba niedokrwienna, wady zastawkowe, przerost LK - DRONEDARON, SOTALOL
* niewydolność serca - AMIODARON
2) musimy zaakceptować AF
KONTROLA RYTMU KOMÓR W AF
1) gdy zachowujemy AF przeciwdziałamy przewlekłej tachykardii:
- betaB -metoprolol, bisoprolol
- nie-DHP-CCB werapamil i diltiazem ale nie gdy niewydolność serca
- DIGOKSYNA (ale nie sama)
skala CHA2DS2-VASC
ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego u pacjentów z migotaniem
Chronic heart failure, Hypertension, Age2 gdy >75, DM, Stroke2 Vascular disease Age65-75, Sex-female
0 (lub 1 gdy kobieta) - brak leczenia p-krzepliwego
1 (2 kobieta) - rozważ/raczej włącz
NOAC (RYWAROKSABAN, DABIGATRAN, APIKSABAN)
lub
VKA (trzeba badać INR 2-3)- gdy wada zastawki, sztuczna zastawka
skala HAS-BLED
ocena ryzyka krwawienia u pacjentów z AF
Hypertension Abnormal liver or kidney function Stroke Bleeding Labile INR Elderly >65 Drugs/alcohol
min. 3 to DUŻE ryzyko
u kogo ABLACJA?
- chory bez innejchoroby serca
- <65 lat
- krótki wywiad AF
- nieskuteczne 2 leki anty-arytmiczne
klasa 1 leków antyarytmicznych
blokery kanałów Na+ (SILNY POTENCJAŁ ARYTMOGENNY) (pierwsza faza depolaryzacji) *Ia: chinidyna, PROKAINAMID, DIZOPIRAMID, *Ib: lidokaina, meksyletyna *Ic: PROPAFENON, flekainid,
klasa 2 leków antyarytmicznych
B-blokery (blokada rec. B2 kardiomiocyta, węzłów SA i AV) metoprolol, BISOPROLOL, ESMOLOL
klasa 3 leków antyarytmicznych
blokery kanałów K+ - 3 faza deplaryzacji - AMIODARON, DRONADERON, SOTALOL
klasa 4 leków antyarytmicznych
CCB oraz blokują SA i AV - werapamil, diltiazem
klasa 5 leków antyarytmicznych
ADENOZYNA, SIARCZAN MAGNEZU, IWABRADYNA
siła działania klasy I leków antyarytmicznych
Ic>Ia>Ib
Który lek antyarytmiczny może wywołać zespół toczniopodobny (i czym sięobjawia?)
PROKAINAMID
- zapalenie stawów
- gorączka
- zmiany skórne
Ia jakie arytmie?
ARYTMIE KOMOROWE I NADKOMOROWE
Ib jakie arytmie?
tylko komorowe (ponieważ one działają tylko na inaktywowane kanały sodowe, a takie są w tkankach niedokrwionych ->martwica jest przyczyną arytmii komorowych lidokaina tylko i.v. (bo doustnie silny efekt pierwszego przejścia - wątroba całkowicie je rozkłada i stają się nieaktywne)
Ic jakie arytmie?
ARYTMIE KOMOROWE I NADKOMOROWE
*głównie propafenon - stosowany w AF jako podstawowy lek do kardiowersji farmakologicznej; “pill in the pocket” oraz jako zapobieganie nawrotom AF
d/n: hematologiczne leuko, granulocyto-penie i małopłytkowość
PRZECIWWSKAZANY U PACJENTÓW PO ZAWAŁACH, Z USZKODZENIEM M. SERCOWEGO
B-blokery działanie
ARYTMIE KOMOROWE I NADKOMOROWE
-blokują układ współczulny, czyli:
zmniejszają HR, kurczliwość, przewodzenie w AV
METOPROLOL
BISOPROLOL
ESMOLOL(ten gł. okołooperacyjnie gdy arytmia bo ma krótki T1/2, we wlewie
AMIODARON jak działa?
na co dajemy i d/n
długo utrzymuje się w tkankach, lipofilny amJODaron - zawiera jod jak klasy: 1. bo blokuje kanały Na+ 2. bo blokuje rec. B2 i alfa też 3. do nie należy bo blokuje kanały K+ 4. ma też działanie CCB
- stosowany w profilaktyce komorowych i nadkomorowych arytmii (np. w kontroli rytmu zatokowego u osób z AF i chorym sercem),
- przerywanie VF, VT
- podawany po implementacji ICD - czyli kardiowertera defibrylatora
działania niepożądane:
1) fotouczulenie na światło UV
2) depozyty w rogówce
3) włóknienie płuc
4) hiper i hipotyreoza
5) neurotoksyczność
6) hepatotoksyczność
7) wydłuża odstęp QT
SOTALOL
działanie klasy III - blokada kanałów K+
dodatkowo nieselektywnie blokują rec. B (dlatego jednym z d/n - zaostrzenie astmy)
klasa III, jakie arytmie?
ARYTMIE KOMOROWE I NADKOMOROWE
klasa IV, jakie arytmie?
ARYTMIE NADKOMOROWE! - MOGĄ NASILAĆ KOMOROWE
przerywanie napadów częstoskurczu nadkomorowego i spowolnienie akcji komór podczas AF
NIE WOLNO W ZESPOLE WPW!!!
CCB dihydropirydynowe
działają na mięśniówkę gładką naczyń, powodują wazodylatację, słaby efekt na m. serca
CCB niedihydropirydynowe
działają na mięśniówkę serca najbardziej WERAPAMIL, DILTIAZEM ma działanie pomiędzy
działają na mięśniówkę serca obniżając kurczliwość i CO, oraz na układ bodźcotwórczy i (i kanały w potencjale) spowalniają węzły SA i AV
ADENOZYNA
KLASA V
przerywanie napadów arytmii nadkomorowych
obniża automatyzm oraz przewodzenie, zwiększa refrakcję,
pobudza receptory adenozynowe w mięśniówce przedsionków, węźle SA i AV
SIARCZAN MAGNEZU
KLASA V
przerywanie torsades de pointes oraz arytmii wywołanych przedawkowaniem DIGOKSYNY oraz niedoborem Mg2+
