10. Kardiologia - zapalenie m. sercowego, zapalenie osierdzia, tamponada Flashcards
zapalenie mięśnia sercowego - przyczyny
- wirusy (parwowirus B19, Coxackie, HHV-6, adenowirusy)
- bakterie (bardzo dużo: borrelia burgdorferi, MTB, pneumokoki, gronkowce, Hemofilusy, salmonelle, legionelle, riketsje, chlamydie, mykoplazmy)
- grzyby
- pierwotniaki
- robaki
ALE NIE TYLKO INFEKCJE:
- automimmunizacja: po szczepieniu, toksyna tężcowa, ch. układowe - SLE, celiakia)
- leki i toksyny!
zapalenie mięśnia sercowego - objawy
- narastająca duszność (objawy niewydolności serca)
- bóle w klp (objawy zapalenia osierdzia), ale też imitujące stenokardialne - gniotące, promieniujące
zapalenie mięśnia sercowego - 3 typy
- OSTRE ZMS
- EOZYNOFILOWE ZMS
- OLBRZYMIOKOMÓRKOWE ZMS
***każdy z tych typów może mieć przebieg:
-piorunujący (najbardziej niebezpieczne bo szybko przebiegają ciężkie objawy sercowe) - ale w większości nie pozostawia trwałych uszkodzeń i pacjent wraca do zdrowia
- ostry
- podostry/przewlekły - trwale uszkadza mięsień
OSTRE ZMS
ma związek z infekcją wirusową (w wywiadzie kilka dni-tygodni wcześniej)
*może przebiegać jak OZW ale bez zmian w tt. wieńcowych
EOZYNOFILOWE ZMS
- osutka
- eozynofilia w krwi obwodowej
- może przebiegać jak niewydolność serca o piorunującym przebiegu
OLBRZYMIOKOMÓRKOWE ZMS
- to rozpoznanie stawiamy dopiero po biopsji stenokardialnej
- objawy niewydolności serca
- bloki przewodzenia
- częstoskurcze komorowe oporne na leczenie
do czego najczęściej prowadzi ostry i podostry przewlekły (rzadko piorunujący) przebieg ZMS?
kardiomiopatii rozstrzeniowej
ZMS złoty standard
MRI + kontrast
- najlepsze do potwierdzenia ZMS
- w ZMS widoczny obrzęk tkanek oraz typowy objaw późnego wzmocnienia po podaniu gadolinu
ZMS - diagnostyka
1) bad. labolatoryjne:
- przyspieszone OB
- leukocytoza (z przewagą neutrofili)
- duża eozynofilia(gdy robaki, zapalenia naczyń)
- podwyższone troponiny i CK-MB
2) EKG: zmiany ST/T w wielu odprowadzeniach, arytmie komorowe/nadkomorowe, zaburzenia przewodzenia AV, śródkomorowe, rzadko załamki Q
3) ECHO:
- zachowane właściwości rozkurczowe
- wpiorunującym uogólnione zaburzenia kurczliwości
- w miarę rozwoju obraz kardiomiopatii rozstrzeniowej
4) biopsja endomiokardialna: (pozwala potwierdzić postać olbrzymiokomórkową)
rozpoznanie ZMS
młody człowiek po infekcji + z dupy choroba serca (NS/zaburzenia rytmu/cechy zawału przy braku zmian w tt. wieńcowych)
- pewne rozpoznanie TYLKO po biopsji, ale SĄ KRYTERIA OBJAWÓW I BADAŃ POMOCNICZYCH
- min 1 kryterium objawów + min. 1 kryterium badań pomocniczych
kryteria objawów ZMS
a) ostry ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym lub pseudoniedokrwiennym
b) świeża (do 3 mies.) lub narastająca duszność i zmęczenie
c) podostra lub przewlekła ( >3 mies.) duszność i zmęczenie
d) kołatanie serca i arytmie o nieznanej przyczynie/omdlenie/NZK
e) wstrząs kardiogenny o nieznanej przyczynie
kryteria pomocnicze ZMS
a) nowe nieprawidłowości EKG
b) zwiększenie stężenia troponin
c) nieprawidłowości czynnościowe/strukturalne (ECHO, angiografii lub MR)
d) MR – obrzęk lub charakterystyczny dla ZMS obraz późnego wzmocnienia po gadolinie.
ZMS - zalecenia
- ograniczenie aktywności fizycznej
- unikanie alkoholu (toksyna dla serca)
- unikanie NLPZ
- leczenie przyczynowe z w zależności od przyczyny
- ostateczność to przeszczep serca
ciężkie arytmie komorowe w ZMS
beta-blokery
bóle w klp. + ST-T w ZMS
amlodypina w małej dawce
niewydolność serca w ZMS
leczenie jak w niewydolności serca
zapalenie osierdzia - przyczyny
1) infekcje (wirusy - najczęściej, bakterie, grzyby, pasożyty)
2) choroby tk. łącznej (twardzina, RZS, SLE, sarkoidoza)
3) NOWOTWORY (rzadko pierwotne - międzybłoniak osierdzia, przerzuty częściej)
4) urazy osierdzia:
- rany penetrujące
- popromienne (po radioterapi)
- zespół po zawale (zespół dreslera?)
- inne jatrogenne
5) leki
- amyloidoza
- ozwarstwienie aorty
- NP
!!!!9.mocznica (skrajna niewydolność nerek)
!!!!10.niedoczynność tarczycy!
ostre zapalenie osierdzia (4)
gdy pacjent przychodzi z nowymi objawami:
- ból w klp
- tarcie osierdziowe
- zmiany w EKG (uniesienie ST, obniżenie PQ)
- płyn w osierdziu
przetrwałe zapalenie osierdzia
bez remisji trwa >4-6 tyg. ale < 3 mc.
przewlekłe zapalenie osierdzia
> 3 mc.
nawracające zapalenie osierdzia
nawrót po pierwszym epizodzie trwającym 4-6 tyg.
w których zapaleniach osierdzia najczęściej samoistna remisja?
w wirusowych
*w bakteryjnych i gruźliczych samoistna remisja nie występuje
w których zapaleniach osierdzia często nawroty?
- gruźlicze bardzo często
* rzadko w bakteryjnych
w których zapaleniach osierdzia najgorsze rokowanie?
Bakteryjne i gruźlicze - gdy nieleczone bakteryjne to nawet 100%!
w których zapaleniach osierdzia występuje często zaciskanie
w bakteryjnym i gruźliczym
*zaciskające zapalenie osierdzia jest rzadkim powikłaniem ale częstym w tych postaciach
tamponada - jakie powikłanie najszybciej
-najgorzej mają żyły, najszybciej się zaciskają, zastój krwi na obwodzie, zmniejszenie napływu krwi do serca
zaciskające zapalenie osierdzia
przewlekły stan zapalny osierdzia prowadzi do jego włóknienia i twardnienia, utraty elastyczności
-utrudnia pracę serca, nie może w pełni się rozkurczać
objawy zapalenia osierdzia
- BÓL W KLP. “OSIERDZIOWY”
* ***czasem może mieć charakter wieńcowy i przypominać zawał - duszność
- kaszel
- gorączka, bóle mięśni, osłabienie
- TARCIE OPŁUCNOWE!
- objawy tamponady
- objawy zapalenia mięśnia sercowego (szybko narastająca niewydolność, podwyższone troponiny) - bo zapaleniu osierdzia może towarzyszyć ZMS!!!
CECHY BÓLU OSIERDZIOWEGO
- ostry, kłujący (zlokalizowany)
- zamostkowy
- nasila się przy ruchach
- ustępuje przy pochyleniu do przodu
- PROMIENIUJE DO SZYI, PLECÓW
EKG w zapaleniu osierdzia
wygląda jak zawał zewsząd
-uniesienia ST znad wielu ścian
-z czasem wraca do normy
zapaleniu osierdzia ECHO
- płyn w worku osierdziowym
- ocena morfologii osierdzia
perikardiocenteza
można nakłuć worek i pobrać płyn do badania
- ustalenie etiologii
- terapeutyczne bo zmniejsza ilość tego płynu
- można podczas tego badania wykonać biopsję osierdzia (pomaga w rozpoznaniu ziarniniakowatego lub nowotworowego zap. osierdzia)
rozpoznanie zapaleniu osierdzia
obraz kliniczny + badania pomocnicze
(min. 2 z 4 kryteriów dla ostrego zapalenia osierdzia (tarcie osierdziowe, zmiany w EKG, ból w klp i płyn w osierdziu)
ETIOLOGIA na podstawie badania płynu osierdziowego - ale nie zawsze się to udaje, zwłaszcza w przypadku wirusowej etiologii (mówimy że o prawdopodobnej etiologii wirusowej - bo jest to najczęstsza, ale nie szuka się dokładnie jaki wirus)
leczenie zapalenia osierdzia NIESWOISTE
oceniamy czynniki ryzyka powikłań duże i małe, ale raczej i tak każdego do szpitala o to poważna choroba
NIESWOISTE: -ASA lub inny NLPZ (+IPP) przez 1-2 tyg. \+ KOLCHICYNA (TAKIE POŁĄCZENIE 3 MC.) gdy ASA + KOLCHICYNA nie pomogło lub nie można NLPZtów czy ASA to: GKS + KOLCHICYNA
-unikanie aktywności fizycznej
leczenie zapalenia osierdzia SWOISTE
ZALEŻY OD PRZYCZYNY:
-ROPNE: trzeba zrobić drenaż osierdzia i przepłukać worek, antybiotyk i.v., gdy masywne zrosty perikardiektomia (usunięcie worka osierdziowego)
-GRUŹLICZE:
4 LEKI, czasem GKS
-MOCZNICOWE:
DIALIZOTERAPIA
-gdy choroby układowe to te choroby
leczenie zapalenia osierdzia nawracającego
nieswoiście tylko dłużej, z GKS (często jak schodzimy z dawek to płyn nawraca) wtedy AZATIOPRYNA lub ANAKINRA
WSKAZANIE DO PERIKARDIOCENTEZY
płyn >20mm, utrzymujący się >3 mc.
*odbarczenie, pobranie płynu z worka
zaciskające zapalenie osierdzia - objawy
- ból w klp
- objawy zastoju w krążeniu dużym
- brak zapadania żż. szyjnych podczas wdechu (objaw Kussmaula)
- hipotensja z niskim ciśnieniem tętna (bo LK nie ma czego wyciskać)
- OSŁABIENIE
objaw, który nie występuje w zwykłym zapaleniu osierdzia a jest w zaciskające zapalenie osierdzia
brak zapadania żż. szyjnych podczas wdechu (objaw Kussmaula)
zaciskające zapalenie osierdzia - diagnostyka
- zwapnienia w badaniach obrazowych
- niski woltaż QRS (bo jak za jakąś zasłoną
zaciskające zapalenie osierdzia - leczenie
PERIKARDIEKTOMIA - usunięcie worka osierdziowego (częściowe lub całkowite)
tamponada objawy
- hipotensja -> tachykardia
- TĘTNO DZIWACZNE (PULSUS PARADOKSUS): tętno znika/ zmniejsza się w czasie wdechu (ponieważ podczas wdechu ciśnienie skurczowe spada o ok. 10mmHg)
- TRIADA BECKA
TRIADA BECKA
triada objawów w tamponadzie serca:
- ściszenie tonów serca (bo są zagłuszone ścianą płynu)
- nadmierne wypełnienie żż. szyjnych (bo zastój krwi na obwodzie - nie może się dostać do serca)
- hipotensja (mniej płynu napływa do serca, więc mniej z niego wypływa ->LK nie ma czego wyrzucać)
najważniejsze badanie w tamponadzie
ECHO serca
tamponada leczenie
PERIKARDIOCENTEZA
-perikardiektomia
p/w leki rozszerzające naczynia i moczopędne - bo to nie obrzęki są problemem, nie tu przyczyna!
zapalenie osierdzia: większe czynniki ryzyka związane ze złym rokowaniem zalicza się:
- gorączka >38°C,
- podostry początek,
- duża objętość płynu osierdziowego,
- tamponada serca,
- brak odpowiedzi na leczenie za pomocą kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub NSLPZ przez ≥1 tydz.
zapalenie osierdzia: mniejsze czynniki ryzyka związane ze złym rokowaniem zalicza się:
- zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia,
- stan immunosupresji,
- uraz,
- przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych
ostre zespoły aortalne
1) ostre rozwarstwienie aorty
2) krwiak śródścienny aorty
3) wrzód drążący aorty
4) tętniak rzekomy aorty
5) ograniczone pęknięcie tętniaka aorty
6) urazowe i jatrogenne uszkodzenie aorty.
