8. Kardiologia - ZŻG i zatorowość płucna Flashcards
ZŻG
powstanie zakrzepu w żż. głębokich kk. górnych lub dolnych
żylaki
to zmiany w żż. powierzchownych
TRIADA VIRCHOWA
czynniki, które przyczyniają się do powstania zakrzepicy
- zwolnienie przepływu
- uszkodzenie naczynia
- nadmierna krzepliwość
czynniki ryzyka ZŻG ale też ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ
- starszy wiek
- BMI >30
- długie unieruchomienie
- żylaki <60 r.ż
- urazy złamania
- odwodnienie
- przebyta ŻChZZ
- NOWOTWORY złośliwe
- TROMBOFILIE (zesp. antyfosfolipidowy, NIEDOBÓR ANTYTROMBINY)
- sepsa
- ch. zapalne, autoimmunologiczny
- zespół nerczycowy
- cewniki w dużych naczyniach
- leczenie hormonalne
- zespół HIT (po heparynie)
zakrzepica dystalna
najczęstsza postać ZŻG,
- zazwyczaj bezobjawowa,
- niskie ryzyko zatorowości płucnej
- żż. piszczelowe przednie, tylne i strzałkowe
zakrzepica proksymalna
- zazwyczaj objawowa
- żż. podkolanowe, udowe, biodrowe, ŻGD
- DUŻE RYZYKO ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ!
OBJAWY ZAKRZEPU (4)
- ale tylko u ok. 50% osób!
- bolesny obrzęk - biały (gdy obkurczenie naczyń w powierzchownych warstwach skóry) i siniczy (duże ryzyko martwicy)
- bolesność, tkliwość kończyny
- obrzęk (niesymetryczny)
- zwiększone ucieplenie kończyny
- współwystępowanie objawów zatorowości płucnej
powikłania ZŻG (5)
1) oderwany skrzep trafia przez prawe serce to tt. płucnych (w zależności od wielkości może zatkać jakieś małe końcowe tętniczki lub grube tętnice - wtedy taka DUŻA ZATOROWOŚĆ może spowodować NZK!!!
2) ZATOR SKRZYŻOWANY - gdy przetrwały otwór owalny może dojść do udaru niedokrwiennego lub zatoru obwodowego (TT. SZYJNE)
3) ZESPÓŁ POZAKRZEPOWY (zakrzep w kończynie może się sam udrożnić ale i tak dojdzie do uszkodzenia zastawek, refluksu żylnego, nadciśnienia żylnego)
4) NADCIŚNIENIE PŁUCNE (gdy przewlekłe nagromadzenie zatorów w płucach)
rozpoznanie ZŻG (4)
- D-dimery - wykluczają ŻChZZ gdy jest ich mało, nie potwierdzają
- ULTRASONOGRAFICZNY TEST UCISKOWY (CUS) - żyła wypełniona skrzepliną nie zapada się pod uciskiem głowicy
- ANGIO-TK (ZŁOTY STANDARD) - gdy podejrzewamy zatorowość płucną
- morfologia, grupa krwi, aPTT, INR, kreatynina
D-dimery
końcowe elementy wynikające z rozkładu fibrynogenu i fibryny przez układ fibrynolityczny
*istotnie podwyższone gdy >500 ug/l powyżej normy do 50 r.ż. lub
> 10x wiek dla osób >50 r.ż.
ROZPOZNANIE ZŻG
ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG (skala Wellsa) + D-dimery i/lub CUS
ambulatoryjnie chory z małym/pośrednim prawdopodobieństwem ZŻG
najpierw D-dimery, gdy wysokie to CUS
ambulatoryjnie chory z dużym prawdopodobieństwem ZŻG
CUS -> D-dimery
gdy jesteśmy w szpitalu i chory z podejrzeniem ZŻG
lepiej od razu CUS (pacjent w szpitalu ma większe prawdopodobieństwo wysokich D-dimerów ze względu na choroby towarzyszące)
SKALA WELLSA
za każdy punkt 1 pkt.
prawdopodobieństwo:
- *MAŁE max 0 pkt.
- *POŚREDNIE 1-2 pkt.
- *DUŻE 3pkt. i więcej
- NOWOTWORY złośliwe (LECZONE LUB ROZPOZNANE W OST. 6 MC.)
- długie unieruchomienie (porażenie, niedowład kończyny)
- niedawne unieruchomienie w łóżku >3dni lub duża operacja w ostatnich 4 tyg.
- bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich k. dolnej
- obrzęk całek k. dolnej
- obwód goleni o >3 cm. większy od kończyny bezobjawowej
- obrzęk ciastowaty większy na kończynie objawowej
- widoczne żż. powierzchniowe krążenia obocznego (nieżylakowe)
- inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne od ZŻG (-2pkt)
- przebyta ZŻG (dodatkowe ze zmodyfikowanej)
leczenie ZŻG (5)
1) podstawa to leki p-krzepliwe
2) wczesne uruchomienie (leżenie tylko w dniu wprowadzenia leczenia)
3) leczenie stopniowym uciskiem (dwuwarstwowy opatrunek uciskowy z bandaża kohezyjnego) -> gdy obrzęk spadnie to POŃCZOCHA ELASTYCZNA II KLASA UCISKU (do 2 lat, zdejmować na noc)
* p/w do pończochy - niedokrwienie kończyny (ch. tt. obwodowych), niewyrównana NS, ciężka neuropatia obwodowa
4) filtr w ż. głównej dolnej
5) tromboliza - gdy rozległa, bolesna, obrzęknięta zakrzepica biodrowo-udowa oraz gdy kk. górna z ryzykiem utraty kończyny (zakrzepica w tt. górnej częściej u pacjentów z założonymi cewnikami na długo)
leczenie p-krzepliwe
włączamy w ciągu 4h gdy pacjent ma prawdopodobieństwo min, pośrednie a nie ma dostępu do USG lub zrobienia D-dimerów)
minimum 3 miesiące
1) HDcz i.v.
(na stałe gdy ciąża, neo, zakrzepica przy VKA, pacjent nie może kontrolować INR)
*** FONDAPARYNUKS gdy p-wskazania do heparny (małopłytkowość, podejrzenie HIT)
2) NOAC - RYWAROKSABAN, APIKSABAN (drogie) ale można od razu
3) NOAC takie jak ENDOKSABAN I DABIGATRAN przed nimi musimy na 5 dni włączyć HDcz
4) VKA (tanie leki, nie trzeba się kłuć jak do HDcz, ale!) też musimy na 5 dni włączyć też HDcz, bo one działają z opóźnieniem i najpierw mają działanie prokrzepliwe! (HDcz można odstawić gdy osiągniemy INR 2-3)
HDcz
dalteparyna
enoksaparyna (2x/dzień 1mg lub 1xdzień 1,5mg)
nadroparyna
u kogo leczymy >3mc.? (4)
1-ZŻG k. górnej z cewnikiem w ż. centralnej, który nie został usunięty
2-ZŻG k. dolnej i neo złośliwy ->HDcz do końca!
3-pierwszy epizod ŻChZZ będący samoistną proksymalną ZŻG k. dolnej
(czyli duże ryzyko ZP) u chorych z małym lub umiarkowanym ryzykiem krwawienia
4-drugi epizod ŻChZZ u chorych z małym lub umiarkowanym ryzykiem krwawienia
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
Zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy
***najczęściej powikłanie ZŻG
*inne przyczyny sporadycznie: płyn owodniowy, powietrze tkanka tłuszczowa masy nowotworowe ciała obce
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
- OGRANICZENIE wymiany gazowej -> hipoksemia
- wzrasta opór i ciśnienie w naczyniach płucnych
- wzrasta afterload PK
- ROZSTRZEŃ PK -> NIEWYDOLNOŚĆ PRAWOKOMOROWA
-mały preload
-mała poj. min LK -> HIPOTENSJA WSTRZĄS
-mały przepływ wieńcowy
który może wywołać OZW!!!!
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA - OBJAWY przedmiotowe
- duszność 80%
- ból w klp (o charakterze opłucnowym) 50%
- kaszel 20%
- krwioplucie
- omdlenie, zasłabnięcie (bo spadek CTK poprzez mały preload)
ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (3)
- ostry, kłujący
- nasilający się we wdechu, przy ruchach tułowia
- towarzyszy duszność, tachypnoe
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA - OBJAWY podmiotowe
- tachypnoe
- tachykardia
- hipotensja/wstrząs
- poszerzenie żył szyjnych
- niedomykalność zastawki trójdzielnej (mogła się nasilić fizjologiczna gdy wzrosło ciśnienie w krążeniu płucnym)
diagnostyka zatorowości płucnej (4)
- D-dimery - wykluczają ŻChZZ gdy jest ich mało, nie potwierdzają
- troponiny sercowe BNP/NT-proBNP (wskazują na przeciążenie PK)
- ECHO (gdy pośrednie/wysokie ryzyko)
- USG żył głębokich kk. dolnych + CUS
- RTG - coraz rzadziej wykonywane (może być niedodma, uniesione kopuły przepony, płyn)
- EKG - najczęściej będzie tu tachykardia zatokowa,
- tachyarytmie nadkomorowe
- prawogram
- RBBB/nRBBB
- zmiany ST/T takie jak ujemne T w III, V1-V2
- SIQIIITIII
SIQIIITIII
typowy układ dla ZP
- w odp. I mamy głęboki załamek S
- w odp. III głębokie Q
- w odp. III odwrócone T
złoty standard diagnostyki ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ
Angio-TK tt. płucnych z kontrastem dotętniczym
postępowanie kliniczne w zatorowości płucnej
1) czy pacjent stabilny hemodynamicznie?
* TAK - ZP NIEWYSOKIEGO RYZYKA
*NIE (hipotensja SBP<90mmHg/wstrząs) - ZP WYSOKIEGO RYZYKA
gdy oceniliśmy że pacjent ma ZP NIEWYSOKIEGO RYZYKA, musimy dodatkowo dalej uszczegółowić (jaka skala?)
sPESI
*ZP POŚREDNIEGO RYZYKA
dysfunkcja PK lub sPESI min. 1pkt
*ZP NISKIEGO RYZYKA
bez dysfunkcji PK
sPESI = 0pkt
ZP NIEWYSOKIEGO RYZYKA jak dodatkowo upewnić się, czy ta ZP na pewno jest? (skale) (2)
oceniamy prawdopodobieństwo ZP:
1) skala Wellsa dla ZP
2) zmodyfikowana skala genewska
ZP NIEWYSOKIEGO RYZYKA , po wykonaniu skal oceny prawdopodobieństwa ZP, wyszło nam że POŚREDNIE lub DUŻE, co robimy?
leki p-krzepliwe (małe dawki HDcz) już na etapie diagnostyki
gdy pacjent niestabilny hemodynamicznie i ZP WYSOKIEGO RYZYKA
- stabilizacja stanu pacjenta
- Angio-TK tt. płucnych
(gdy nie możemy to ECHO i ocena przeciążeń PK)
ZP NIEWYSOKIEGO RYZYKA , prawdopodobieństwa ZP DUŻE
LEK-P-KRZEPLIWY (małe dawki HDcz)
ANGIO-TK
ZP NIEWYSOKIEGO RYZYKA , prawdopodobieństwa ZP POŚREDNIE I MAŁE
W POŚREDNIM LEK-P-KRZEPLIWY, a następnie w obu D-dimery
- gdy ujemne to wykluczamy
- gdy dodatnie to ANGIO-TK
WYNIK ANGIO-TK
dodatni potwierdza
ujemny -> CUS -> potwierdzenie lub wykluczenie
ZP WYSOKIEGO RYZYKA - leczenie (5)
- stabilizacja stanu pacjenta (ale nie można przewodnić) bo to dodatkowo przeciąży PK
- HNF 80 IU/kg i.v. BOLUS (PRZED TROMBO)
- TROMBOLIZA najskuteczniejsza do 48h
- dalej HNF 18 IU/kg/h i.v. (wlew)
- po stabilizacji przechodzimy na leki p.o. VKA musimy na min. 5 dni włączyć też HDcz, bo one działają z opóźnieniem i najpierw mają działanie prokrzepliwe! (HDcz można odstawić gdy osiągniemy INR 2-3 - pomiar 3 dnia i gdy taki poziom się utrzymuje przez dwa kolejne to wtedy)
TROMBOLIZA
STREPTOKINAZA (1,5 mln IU/2h WLEW)
UROKINAZA
ALTEPLAZA (rtPA) (jedyna z którą można równocześnie wlew HNF)
co gdy nieskuteczna TROMBOLIZA i pacjent się nie poprawia?
- embolektomia płucna
- embolektomia przezskórna
wyciąganie zatorów
ZP NIEWYSOKIEGO RYZYKA - leczenie
tak jak ZŻG!
prawdopodobieństwo duże i pośrednie -> włączamy HDcz jeszcze przed rozpoznaniem ZP
*****gdy rozpoznamy ZP NIEWYSOKIEGO RYZYKA:
*ZP POŚREDNIEGO RYZYKA
dysfunkcja PK lub sPESI min. 1pkt
~~~pośrednie wysokie (przeciążenie PK + troponiny)
~~~pośrednie niskie (przeciążenie PK lub troponiny)
*ZP NISKIEGO RYZYKA
bez dysfunkcji PK
sPESI = 0pkt
ZP NIEWYSOKIEGO RYZYKA
prawdopodobieństwo pośrednie wysokie
- leki p-krzepliwe
- musimy monitorować pacjenta hemodynamicznie min 1-2 doby
- gdy pogorszenie stanu należy rozważyć leczenie reperfuzyjne
