1. Endokrynologia Flashcards
1
Q
gdzie przekształcenie hormonów tarczycy i jak?
A
T4 jest przekształcane w wątrobie przez dejodynazę do T3, który ma o wiele większą aktywność od T4
2
Q
TBG
A
białka transportujące tyroksynę (albumina i prealbumina)
3
Q
Efekt hormonów tarczycy na węglowodany (4)
A
Zwiększają:
1) glikogenolizę
2) glukoneogenezę
3) wchłanianie węglowodanów w jelitach
4) transport glukozy do komórek mięśni i adipocytów
4
Q
Efekt hormonów tarczycy na białka (3)
A
Zwiększenie:
1) syntezy białek, głównie enzymów
2) proteolizy - rozpad do aminokwasów, potem do glukozy w procesie glukoneogenezy (zwłaszcza komórkowe mięśnie)
3) metabolizm kolagenu
5
Q
Efekt hormonów tarczycy na tłuszcze:
A
Zwiększają:
1) lipogenezę
2) lipolizę w tk. tłuszczowej
3) uwalnianie WKT w tkankach
Zmniejszają:
4) stężenie cholesterolu (bo zwiększa się ilość receptorów komórkowych dla LDL - zwiększone ich wykorzystanie)
6
Q
hormonów tarczycy w embriogenezie
A
bardzo ważne w procesach rozwoju i różnicowania tkanek, zwłaszcza OUN
7
Q
TIAMAZOL
A
główny lek p-tarczycowy, I rzut w ch, G-B,
-hamuje tyreoperoksydazę i tym samym produkcję T3 i T4
*inny to PTU - propylotiouracyl, stosowany tylko w ciąży do 16 tyg.
8
Q
nadczynność tarczycy, najczęstsze postacie pierwotne: (6)
A
częstsze od wtórnych!!!
1) Ch. Gravesa-Basedova
2) wole guzkowe (toksyczne)
3) pojedyncze wole autonomiczne
4) podostre zap. tarczycy (de Quervaina) - początkowa faza
5) faza ostra Hashimoto - Hashitoxicosis (nadmierne uwalnianie hormonów tarczycy w wyniku uszkodzenia pęcherzyków)
6) leki: lewotyroksyna, amiodaron
9
Q
nadczynność tarczycy, najczęstsze postacie wtórne: (3)
A
- gruczolak przysadki wydzielający dużo TSH
- kosmówczak,
- zaśniad groniasty
10
Q
tyreotoksykoza - klinicznie
A
- spadek masy ciała - normalny apetyt
- nadmierna potliwość, nietolerancja wysokich temperatur
- skóra ciepła i wilgotna
- ryzyko osteoporozy
- niepokój, retrakcja powiek
- pobudzenie psychoruchowe, wzmożenie odruchów, problemy z koncentracją
- ZABURZENIA LĘKOWE
- tachykardia, uczucie kołatania, może wyzwolić AF
- może zaostrzyć niewydolność serca, objawy ch. niedokrwiennej
- NT
- biegunki, uszkodzenie wątroby, żółtaczki
- utrata libido, rzadkie miesiączki, utrata wzwodu
11
Q
tyreotoksykoza - labolatoryjnie
A
- hiperkalcemia - Ca
- hiperglikemia
- hipocholesterolemia
- zwiększone ALAT i GGTP, bilirubina - gdy uszkodzenie wątroby
12
Q
Ch. Gravesa-Basedova
A
- Kobiety,
- 30-50 lat,
- ch. autoimmunologiczna
- trigger infekcyjny
- zaostrzenia i remisje
13
Q
Ch. Gravesa-Basedova - p-ciało - funkcja
A
TRAB (TSH Receptor AntiBody)
*POBUDZAJĄ tarczycę do produkcji T3 i T4
*czasem, b. rzadko mogą hamować, wtedy Ch. Gravesa-Basedova powoduje niedoczynność
mogą pojawić się p-ciała:
anty-TPO (charakterystyczne dla Hashimoto) i anty-Tg (charakterystyczne dla podostrego zapalenia tarczycy)
14
Q
Ch. Gravesa-Basedova - charakterystyczne objawy (4)
A
1) orbitopatia
2) obrzęk przedgoleniowy
3) akropachie tarczycowe (pogrubienie dystalnych paliczków - palce przypominają palce pałeczkowate)
4) wole naczyniowe - tarczyca powiększona i przekrwiona, słychać szmery nad tarczycą
1 i 2 wynikają z tego że anty-TSHR aktywują odpowiedź komórkową p-receptorom TSH obecnym na fibroblastach oczodołu i oraz skóry - zapalenie autoimmunologiczne skóry
15
Q
Orbitopatia - objawy 4, OBJAWY OCZNE
A
ocena orbitopatii w skali CAS (wskaźnik aktywności orbitopatii)
- obrzęk tkanek okołooczodołowych
- wytrzeszcz oczu
- podwójne widzenie
- pieczenie spojówek
OBJAWY OCZNE:
- objaw Graefego - rąbek twardówki nad tęczówką przy patrzeniu w dół (na glebę)
- objaw Kochera - rąbek twardówki nad tęczówką przy patrzeniu do góry
- objaw Stellwaga - rzadkie mruganie
- objaw Moebiusa - jedna z gałek zbacza w bok przy patrzeniu w punkt (zaburzenie ruchu zbieżnego gałek)
- objaw Joffreya - brak zmarszczki na czole podczas patrzenia do góry
- objaw Dalrymple’a - nadmierne rozwarcie szpar powiekowych spowodowane wzmożonym napięciem powiek
16
Q
Orbitopatia - leczenie
A
GKS i.v.
radioterapia oczodołu
operacyjne
17
Q
Co nasila orbitopatię w ch. gravesa-basedowa?
A
palenie tytoniu, leczenie radiojodem! (trzeba wykluczyć, jeśli jest niewielka to można ewentualnie z użyciem GKS)
może rozwinąć się wytrzeszcz złośliwy
18
Q
poziomy hormonów w pierwotnej nadczynności tarczycy
A
TSH niskie
FT3 wysokie
FT4 wysokie
19
Q
poziomy hormonów w wtórnej nadczynności tarczycy
A
TSH wysokie
FT3 wysokie
FT4 wysokie
20
Q
poziomy hormonów w subklinicznej nadczynności tarczycy
A
TSH niskie
FT3 norma
FT4 norma
5% szans że rozwinie się pełnoobjawowa, czasem trzeba leczyć - gdy objawy, gł. osoby starsze
21
Q
Leczenie radiojodem
A
to “pułapka” dla tarczycy (promieniowanie beta)
- pierwszy rzut. ch. G-B
- nawroty ch. G-B
- wole guzkowe
- guzki autonomiczne
22
Q
Strumektomia
A
totalne a nie subtotalne - takie samo ryzyko, a większe prawdopodobieństwo wyleczenia, usunięcie tarczycy (przed leczeniem trzeba uregulować hormony - eutyreoza)
- jeśli obecne wole naczyniowe to przed zabiegiem ok. tygodnia pacjent spożywa jodek potasu - płyn Lugola (hamuje syntezę i uwalnianie hormonów tarczycy) - zmniejsza ukrwienie gruczołu i łatwiej chirurgowi)
- wyrównanie niedoboru wit. D3
- ch. G-B + orbitopatia
- nawroty ch. G-B
- wole guzkowe (duże, toksyczne lub guzek złośliwy w wolu toksycznym
- rozpoznany rak tarczycy
23
Q
niedoczynność tarczycy trzeciorzędowa
A
-uszkodzenie podwzgórza lub szypuły przysadki
24
Q
niedoczynność tarczycy wtórna
A
-niedoczynność przysadki
25
niedoczynność pierwotna tarczycy
90% przyczyn to Hashimoto i jatrogenne (po leczeniu jodem radioaktywnym, pooperacyjna, po lekach: lit, amiodaron, tiamazol)
26
przejściowe poporodowe zapalenie tarczycy
czy poród w ciągu ostatnich 12mc.? jeśli tak to leczenie przejściowe, potem schodzenie z dawek eutyroksu
27
podostre zapalenie tarczycy (de Quervaina)
związane z infekcją wirusową
- objawy infekcyjne,
- ból szyi
faza ostra - nadczynność
faza późniejsza - niedoczynność
28
przewlekła nieleczona niedoczynność tarczycy
- wzrost masy ciała przy zmniejszonym apetycie
- nietolerancja niskich temperatur
- skóra szorstka i sucha
- NISKOROSŁOŚĆ
- depresja
- spowolnienie psychoruchowe, osłabienie odruchów,
- senność, zmęczenie, zaburzenia pamięci
- OBRZĘK ŚLUZOWATY-POGRUBIENIE RYSÓW TWARZY - twarz maskowata, POWIEK (łagodne objawy oczne), RĄK- zesp. cieśni nadgarstka, OSŁABIENIE SŁUCHU, pogrubienie fałdów głosowych, powiększenie języka, ochrypły, matowy głos
- bradykardia, słabe tętno, ciche tony serca,
- hipotensja rzadziej-NT
- zaparcia, niedrożności (porażenna) i pojawienie płynów w jamach ciała (osierdzi, opłucnej, otrzewnej),
- utrata libido, krótkie cykle i obfite miesiączki, utrata wzwodu
29
badania laboratoryjne niedoczynność tarczycy
hipercholesterolemia i niedokrwistość
30
Hashimoto
przewlekłe limfocytowe zap. tarczycy, prowadzi do destrukcji tarczycy (może mieć postać zanikową-mniejsza objętość, postać z prawidłową objętością i postać z wolem) i niedoczynności
autoimmunologiczne, K>M, ryzyko wzrasta z wiekiem
31
p-ciała w Hashimoto
w efekcie destrukcji dochodzi do uwolnienia z komórek tyreoperoksydazy (TPO ), tyreoglobuliny - przeciw nim wytwarzane p-ciała anty-TPO i anty-Tg
32
pierwotna niedoczynność tarczycy
TSH wysokie
FT3 niskie
FT4 niskie
33
wtórna niedoczynność tarczycy
TSH niskie
FT3 niskie
FT4 niskie
34
norma TSH (oraz w ciąży)
0,27 - 4,2 uU/ml
| *w ciąży górna granica to 2,5
35
subkliniczna niedoczynność tarczycy
to tak jakby TSH w dużej ilości pobudzało tarczycę tylko do wydzielania normalnego, tak jakby próg pobudzenia był wyższy niż normalnie)
TSH wysokie
FT3 norma
FT4 norma
36
śpiączka hipometaboliczna
```
b. mało T3 i T4
stan zagrożenia życia
-hipotermia (do 24stopni C)
-bradykardia z hipiotensją
-hipowentylacja (kwasica oddechowa)
-hipoglikemia
-hiponatremia
-zwiększone ciśnienie śródczaszkowe - splątanie śpiączka, wstrząs, drgawki
-pacjent w stanie obrzęku, przewodnienia
```
czynnik spustowy - ciężka infekcja, świeży zawał, krwawienie z pp, leki: lit, amiodaron, barbiturany
leczenie:
-hydrokortyzoni i.v. (najpierw)
-duże dawki L-T4 i.v. lub L-T4 i L-T3 i.v.
-intubacja
-wyrównanie elektrolitów
-leczenie ch. współistniejących
NIE WOLNO OGRZEWAĆ PACJENTA - GROZI WSTRZĄSEM HIPOWOLEMICZNYM - rozszerzenie naczyń)
37
choroba de Quervaine - diagnoza:
wszystkie spełnione:
1) wysokie OB
2) USG - charakterystyczny obraz
3) BAC - komórki zapalne w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (trzeba wykonać bo nie można przeoczyć neo jakby co)
dodatkowe kryterium trzeba spełnić min. jedno:
-nadczynność tarczycy w bad lab
-niska jodochwytność
twarde i/lub bolesne powiększenie tarczycy
38
choroba de Quervaine - leczenie
Faza I:
objawowe (propranolo, NLPZ, paracetamol, ewentualnie GKS, czekamy na kolejną fazę
Faza II:
lewotyroksyna
39
wole guzkowe nietoksyczne a toksyczne, diagnostyka
USG - bardzo ważne, stwierdzenie powiększenia tarczycy (wielkości wola), ocena guzków,
SCYNTYGRAFIA - ocena gdzie dokładnie guzki i jak wygląda ich jodochwytność (większa w toksycznych bo tam produkcja chormonów -GUZKI CIEPŁE, GORĄCE)
BAC, ale GUZKI CIEPŁE, GORĄCE zwykle świadczą o łagodności i nie wymagają biopsję (dodatkowo, gdy guzek autonomiczny <3cm- nie wymaga BAC)
40
wole guzkowe toksyczne
- mutacja związana z receptorem dla TSH
- T3 i T4 wydzielane niezależnie od TSH
- guzki produkują T3 i T4 (rozwój nadczynności może rozwijać się bardzo powoli, może zostać wywołany podażą jodowych środków kontrastowych, leków, np. amiodaromu)
- brak podłoża autoimmuno
41
guzek autonomiczny tarczycy
zwykle gruczolak lub guzek hiperplastyczny
- mutacja związana z receptorem dla TSH
- T3 i T4 wydzielane niezależnie od TSH
- podobnie jak wole guzkowe toksyczne, może rozwinąć się nadczynność
42
Najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy u dzieci
ChGB - ale występuje u nich ok. 10-15x rzadziej niż u dorosłych
43
Najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy przed nakazem jodowania soli
wole nadczynne (guzkowe toksyczne)
44
Orbitopatia - objawy grożące utratą wzroku
- ucisk na n. wzrokowy (może objawiać się zab. widzeniem barw)
- owrzodzenia rogówki w wyniku niedomykalności powiek
45
najgroźniejsze powikłanie ChGB
przełom tarczycowy
46
najczęstszymi wczesnymi powikłaniami po operacji wola są:
porażenie n. krtaniowego wstecznego i tężyczka (czasowe niedokrwienie przytarczyc spadek PTH, hipoCa, hiperfosfatemia, hipo 1,25(OH)2D3) - niedoczynność
47
tężyczka - przyczyna i objawy
wycięcie lub niedokrwienie przytarczyc, np. po wycięciu wola - prowadzi do niedoczynności przytarczyc, spadku poziomu Ca w surowicy
- parestezje, drętwienie kończyn
- kurczowe bóle brzucha
48
choroba Plummera
wole guzkowe toksyczne z mnogimi guzkami autonomicznymi
49
choroba Goetscha
poj. guzek autonomiczny
50
tyreotoksykoza ciążowa
spowodowana wysokim poziomem beta-hCG (I trymestr)
51
przyczyny niedokrwistości w tyreotoksykozie
zmieniony metabolizm Fe (może wpłynąć na wbudowywanie Fe do RBC) oraz stres oksydacyjny, skrócenie żywotności - nieefektywna erytropoeza
52
obrzęk śluzowaty
wynika z zahamowania degradacji glikozoaminoglikanów, czyli składników tk. łącznej mających zdolność zatrzymywania wody; prowadzi to do powstania obrzęków, szczególnie widocznych w miejscach bogatych w luźną tkankę łączną (twarz, głównie powieki), też mięsień sercowy, mm. poprzecznie prążkowane
53
kretynizm endemiczny
choroba dziecka, matka w ciąży ciężki niedobór jodu
- upośledzenie umysłowe
- głuchota
- zez
- niedowłady
- porażenie spastyczne
- ataksja móżdżkowa
54
TYREOTOKSYKOZA
zespół objawów wynikający z działania nadmiaru hormonów tarczycy na tkanki (nadmiar hormonów powodujący objawy kliniczne)
55
co jeśli kobieta z niedoczynnością tarczycy zajdzie w ciążę?
zwiększenie dawek L-tyroksyny o 30% i dodać preparat jodku potasu
56
najczęstsza pozasercowa przyczyna AF?
nadczynność tarczycy
57
wrodzona niedoczynność tarczycy objawy
- przedłużająca się żółtaczka
- zaparcia stolca
- obniżone napięcie mięśniowe
- duży język
- przepuklina pępkowa
58
niedoczynność tarczycy i matki w ciąży grozi - 6
1) urodzeniem martwego płodu
2) poronieniem
3) małą masą urodzeniową
4) przedwczesnym porodem
5) upośledzeniem układu nerwowego
6) wadami rozwojowymi
59
fizjologiczne wydzielanie kortyzolu, jak i kiedy szczyt
wydzielane pulsowo, szczytowe koło 10:00-12:00
60
POMC
proopiomelanokortyna - prekursor ACTH, z niej powstają też gamma-melanokortyna, beta-endorfina, gamma lipotropina (z niej beta-melanotropina)
*ACTH również jest rozkładane na alfa-melanotropinę
dlatego nadmiar ACTH - zaciemnienie skóry
61
GKS - działanie na metabolizm węglowodanów, białka, tłuszczy
-(zapewniaja posiadanie glukozy - bo gliko-, ale dla innych tkanek tj. OUN, nerki, RBC) zwiększają glukoneogenezę i syntezę glikogenu (w wątrobie), ale zmniejszają zużycie glukozy przez mięśnie - dlatego zwiększają st. glukozy we krwi i mają działanie pro cukrzycowe
- zwiększają produkcję białek (synteza hormonów)
- zwiększają rozpad białek w mięśniach do AA, które następnie są wykorzystywane go produkcji np. glukozy
-nasila lipolizę w kończynach
nasila lipogenezę - tłów, głowa, (gdy nadmiar GKS)
62
GKS - działanie immusosupresyjne
- wzrost apoptozy limf. T
- hamowanie proliferacji limf. T i B
- hamowanie syntezy cytokin prozapalnych, prostaglandyn, cząstek adhezyjnych (leukotrienów, cyklooksygenz, fosfolipaz)
63
GKS - działanie, które staje się przyczyną działań nieporządanych w przypadku długotrwałego stosowania (4)
1. hamowanie działania śluzu żołądkowo-jelitowego
2. zwiększają ilość rec. adrenergicznych w ukł. sercowo-naczyniowym (nasilają tam działanie katecholamin)
3. zwiększają ryzyko osteoporozy (zwiększają wydalanie Ca i fosforanów z moczem i zmniejszają ich wchłanianie w jelitach)
4. mogą zmniejszać wydzielanie TSH przez przysadkę
64
co najbardziej pobudza uwalnianie ALDOSTERONU?
- ANGIOTENSYNA II
| - zwiększone stężenie K+ we krwi
65
działanie ALDOSTERONU
-resorpcja zwrotna Na+ i H20 w kanalikach dalszych i wydalanie K+
66
Aldosteron "bad boy"
bo nasila włóknienie naczyń i serca ORAZ szkliwienie kłębuszków nerkowych, co zwiększa ich przepuszczalność i zwiększa ucieczkę albumin z osocza do moczu
67
test symulacyjny z syntACTHenem
diagnostyka niewydolności kory nadnerczy złoty standard (pomiar kortyzolu w momencie pobrania, po 30 i 60 min. - gdy w którymkolwiek momencie jest >500mmol/l kortyzolu to wykluczamy niedoczynność kory nadnerczy)
68
co pozwala zdiagnozować czy niedoczynność kory pierwotna czy wrórna?
pomiar kortyzolu i ACTH na czczo
kortyzol<138mmol/l
ACTH wysokie - niew. pierwotna
ACTH niskie - niew. wtórna
69
niedoczynność kory nadnerczy badanie MKS
- bardzo wysoka aktywność reninowa osocza
| - niewspółmiernie niski aldosteron
70
zespół Waterhouse'a-Friedrichsena
wylew krwi do nadnerczy w przebiegu sepsy meningokokowej - powoduje pierwotną niedoczynność kory nadnerczy
71
najczęstsza przyczyna wtórnej Niewydolności KN
przewlekła steroidoterapia
72
zespół Sheehana
martwica poporodowa przysadki - przyczyna wtórnej niedoczynności kory nadnerczy
73
pierwotna niedoczynność KN
niedobór GKS, MKS, nadmiar ACTH i niedobór androgenów
74
wtórna niedoczynność kory nadnerczy
niedobór GKS i androgenów
75
niedobór GKS -7
- utrata masy ciała
- HIPOTONIA ORTOSTATYCZNA
- hipoglikemia
- hiponatremia
- hiperkalcemia
- nudności, wymioty, luźne stolce, jadłowstręt
- wstrząs
76
niedobór MKS -4
- hipotensja
- hiponatremia
- hiperkaliemia
- wstrząs
77
nadmiar ACTH
```
nadmierna pigmentacja (błon śluzowych, obszarów eksponowanych na słońce, zgięć)
*bielactwo u ok 10-20% chorych z ch. Addisona o podłożu autoimmunologicznym
```
78
niedobór androgenów
- spadek libido zwłaszcza u kobiet
- mniejsze owłosienie
- opóźnione dojrzewanie płciowe
79
niedoczynność kory nadnerczy
hydrokortyzon p.o. 5-10 mg/m2 p.c.
często w dawkach podzielonych, żeby imitować rytm dobowy - dawka poranna powinna być ok. 2xwiększa od wieczornej
ZAPOTRZEBOWANIE NA GKS JEST ZMIENNE!!!
trzeba dostosowywać - stres, nadmierny wysiłek, zabiegi, nadczynność tarczycy - zwiększenie dawki
infekcje, choroba, wymioty i biegunki, trzeba przejść na I.V.
80
co podajemy w pierwotnej Niew.KN poza GKS?
fludrokortyzon - reg. ctk
| prastenon - zwłaszcza u kobiet z depresją i zmniejszonym libido
81
przełom nadnerczowy
stan zagrożenia życia
1) pacjent leczący się ale duży czynnik stresowy wywołuje
2) jak wyżej, ale przestanie brać
3) pacjent zdrowy u którego dojdzie do nagłego uszkodzenia KN np. uraz, sepsa, rzucawka;
```
po pobraniu krwi
hydrokortyzon 100 mg i.v., potem wlew 100g/6h
-NaCl 0,9% + glukoza 10%
najpierw 1 l/h potem żeby było 2-4 l/d
-leczenie hiponatremii, HDCz
```
82
Zaburzenia jonowe i metaboliczne w pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy
- hiponatremia (nudności, wymioty) i hiperkaliemia (bieguna)
- hipochloremia
- kwasica metaboliczna
w Addisonie chorzy słabną, chudną i ciemnieją!
może być podwyższone TSH - bo niedoczynność tarczycy może współwystępować
83
Choroba Addisona co z poziomem Ca2+?
HIPERKALCEMIA
w wyniku niedoborów GKS i MKS dochodzi do hipowolemii, która mniejsza filtrację kłębuszkową (mniej Ca2+ wydalamy z moczem)
-poza tym zwiększa się reabsorbcja Ca w cewkach nerkowych
-zwiększone jest uwalnianie Ca z tkanki kostnej
84
najczęstsza przyczyna choroby Addisona
autoimmunizacja - 70-90% przypadków
-przeciwciała p-enzymom stroidogenezy 21-hydroksylazie, rzadziej 17-hydroksylazie, 20-22-liazie
jeśli u pacjenta występują też inne choroby autoimmunologiczne, należy rozpoznać APS
85
zespół Schmidta
najczęstsza postać APS II
zespół niewydolności wielogruczołowej
1. Choroba Addisona
2. autoimm. ch. tarczycy - najczęściej Hashimoto
86
zespół Carpentera
APS II
zespół Schmidta + cukrzyca typu I
1. ch. Addisona
2. Hashimoto
87
APS I
2 z 3: (lub jedno gdy APS występuje w rodzeństwie)
1. przewlekła kandydoza błon śluzowych
2. niedoczynność przytarczyc <10 r.ż. grozi ciężką hipokalcemią
3. ch. Addisona o etiologi immunologicznej, zwykle do 30 r.ż.
rzadziej też:
hipogonadyzm pierwotny, łysienie o podłożu autoimmunologicznym, niedokrwistość złośliwa, cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, bielactwo, choroba autoimmunologiczna tarczycy
88
APS III
```
1) autoimmunologiczna ch. tarczycy
2)
APS 3A - DM typ I
APS 3B anemia złośliwa
APS 3C bielactwo i/lub łysienie plackowate lub lub choroby autoimmunologiczne innych narządów (np. choroba trzewna, hipogonadyzm, miastenia)
```
89
najczęstsze objawy zespołu Cushinga - 5
otyłość, cukrzyca, NT, dyslipidemia, osteoporoza.
90
Jakie objawy, oprócz typowych dla zespołu Cushinga, mogą wystąpić w chorobie Cushinga
objawy uciskowe okolicy siodła tureckiego - ból głowy, zaburzenia widzenia
91
zespołu Cushinga objawy hematologiczne
erytrocytoza, leukocytoza, trombocytoza, limfopenia, eozynopenia, monocytopenia
92
objawy zespołu Cushinga
-otyłość typu centralnego, bawoli kark, poduszeczki tłuszczowe w dołach nadobojczykowych, wygląd kasztanowego ludzika, hiperglikemia - cukrzyca, osteoporoza, twarz księżycowata, włosy cienkie, wypadające, żywoczerwone, nieblednące rozstępy, łatwe siniaczenie, "plethora" - ścieńczenie skóry i widoczne naczynia - zaczerwienienie twarzy, hirsutyzm, zaciemnienie skóry w chorobie Cushinga, skłonność do depresji, psychozy, labilność emocjonalna,
NT, zaćma,
93
diagnostyka zespołu Cushinga
1) wykluczyć sterydoterapię!
2) badania przesiewowe ZC: wykonać jedno:
- dobowe wydalanie wolnego kortyzolu w moczu (w min. 2 zbiórkach moczu)
* dwa kolejne testy u zdrowego spowodują spadek kortyzolu
- test hamowania 1 mg deksametazonu (test nocnego hamowania)
- test hamowania 2 mg deksametazonu (test hamowania małą dawką, dwudniowy)- w wybranych przypadkach
- stężenie kortyzolu w surowicy albo w ślinie późnym wieczorem (min. 2 oznaczenia)
3) gry przesiewowe nieprawidłowe to testy potwierdzające zespół Cushinga
94
testy potwierdzające zespół Cushinga
1) pomiar porannego ACTH - gdy dużo rano to raczej ACTH zależne (przysadka, ektopowe?) - gdy wynik graniczny to test nr 2:
2) test stymulacyjny z CRH (gdy po podaniu CRH bardzo duży wzrost ACTH - 30-50% to znaczy że gruczolak się podniecił, kortyzol też wzrasta; natomiast gdy brak reakcji to świadczy raczej o przyczynie nadnerczowej lub ektopowej -bo tkanki ektopowe wydzielające ACTH nie reagują na wzrost CRH)
3) test hamowania dużą dawką deksametazonu (to jest diagnostyka gruczolak przysadki vs. reszta)
4) MRI przysadki lub MRI/TK nadnerczy
95
gruczolak przysadki
- nie reaguje na hamowanie kortyzolem
- reaguje na pobudzenie CRH - jeszcze większą produkcją
- KOŃSKIE DAWKI DEKSAMETAZONU 8mg w teście hamowania z dużą dawką deksametazonu mogą wyhamować gruczolaka przysadki - ma on szczątkową wrażliwość na sterydy)
96
zespół Conna
gruczolak nadnercza wydzielający aldosteron
97
blokery receptora MKS
eplerenon, spironolakton
98
hiperaldosteronizm - co z K+, pH i Ca2+?
OBJAWY HIPERALDOSTERONIZMU
hipokaliemia:
1) powoduje hiperpolaryzację błon i komórkowych i osłabienie siły mięśniowej
2) uszkadza nerki i powoduje obniżenie ich wrażliwości na wazopresynę - powoduje to obniżone działanie ADH, czyli moczówkę prostą nabytą (nadmierne sikanie i pragnienie)
3) hipokaliemia (bufor komórkowy) powoduje wymianę części krążących we krwi jonów H+ na K+, którego jest dużo w komórkach a mało we krwi - powoduje to zasadowicę metaboliczną
4) wzrost pH powoduje nasilone przyłączanie wolnych jonów Ca2+ do albumin i tym samym obniżenia poziomu Ca we krwi - objawy tężyczki, patestezje
99
najczęstsza i 2 co do częstośći przyczyna zaespołu Conna
1) obustronny przerost nadnerczy >50%
| 2) gruczolak nadnerczy wydzielający aldosteron
100
test przesiewowy w diagnostyce hiperaldosteronizmu i co po nim?
oznaczenie wskaźnika ARR - aldosteronowo-reninowego, krew pobierana po 2h od pionizacji, wzrost >30 sugeruje hiperaldosteronizm pierwotny
*kolejnym badaniem, które się wykonuje w przypadku dodatniego przesiewowego jest jest test hamowania aldosteronu, brak hamowania potwierdza charakter pierwotny
101
guz chormochłonny nadnerczy
mogą być sporadyczne lub rodzinne;
| pheohromocytoma 80% i przyzwojaki (paraganglioma)- 20%
102
pheohromocytoma
guz wydzielający katecholaminy A i NA (ADH, somatostatyna, VIP, gastryna, CRH, aCTH);
- wydzielanie napadowe, może zostać wywołane np. uciskiem na brzuch, wysiłkiem fizycznym, obfitym posiłkiem, stresem, alkoholem, podaniem GKS, lekami
* 15% może ulec zezłośliwieniu
103
paraganglioma- przyzwojak
guz chormochłonny, który występuje poza nadnerczami: w rejonie głowy, szyi, klp, jamie brzusznej, miednicy
zwoje współczulne AUN
104
pheohromocytoma - w jakich zespołach może występować rodzinnie?
1) MEN2A, MEN2B - mutacja germinalna protoonkogenu RET
2) zespół von Hippla-Lindaua - mutacja VHL
3) nerwiakowłókniakowatość (NEUROFIBROMATOZA) typu 1 - mutacja NF1
105
pheohromocytoma OBJAWY
objawy napadowe
- NT(wysokie ciśnienie pobudza nerki do wydalanie Na i H20, następnie jak spada to jest za małe wypełnienie naczyń) stąd -> oraz hipotensja ortostatyczna pomiędzy napadami
- napadom może towarzyszyć HIPERGLIKEMI
106
pheohromocytoma - diagnostyka
oznaczenie metabolitów katecholamin - metoksykatecholamin w osoczu (czułość do 99%, swoistość 82%), dobowej zbiórce moczu
TK - pierwszy wybór (widoczne zmiany >5mm)
jedynym wykładnikiem złośliwości jest obecność przerzutów - nie wolno biopsji!!!
107
pheohromocytoma leczenie
- operacyjne wycięcie guza ale trzeba przygotować do operacji: przez 10-14 dni przed, najpierw blokada rec. alfa (fenoksybenzamina lub doksazosyna)
2) wtedy katecholaminy idą atakować to co im zostało, czyli rec. beta, jeśli pojawi się tachykardia to podajemy betabloker
3) nigdy nie wolno ich blokować odwrotnie bo po zamknięciu rec-beta doszłoby do nagłego pobudzenia rec.alfa dużą ilością katecholamin ->nagły skurcz naczyń i wzrost ciśnienia
*gdy nieoperacyjny guz złośliwy stosuje się 131I-MIBG i chemioterapię
108
MEN2
```
mutacja germinalna protoonkogenu RET
1) pheochromocytoma
2) rak rdzeniasty tarczycy
3) gruczolaki przytarczyc (MEN2A)
młody wiek, obustronne występowanie
```
109
zespół von Hippla-Lindaua
fakomatoza (zaburzenia rozwojowe pochodzące z 3 listków zarodkowych), spowodowany dziedziczoną AD mutacją VHL, predyspozycja do nowotworów nerek, OUN, nadnerczy i siatkówki
110
pheochromocytoma - stan zagrożenia życia
- martwica i rozpad guza
- gwałtowny, trudny do opanowania NT podczas wprowadzania do znieczulenia ogólnego lub w trakcie operacji gdy u pacjenta wcześniej nie zdiagnozowano pheochromocytoma
111
hydroksyapatyt to
Ca i fosforany połączone w kryształ (minerał zbudowany z hydroksyfosforanu wapnia)
112
ciągłe pobudzenie kości prze PTH
kościotworzenie < resorpcja
113
pulsacyjne, fizjologiczne pobudzanie kości przez PTH
kościotrworzenie>resorpcja
114
działanie PTH na nerki - 2
1) blokowanie resorpcji fosforanów w kanaliku bliższym (zwiększenie jego wydalania z moczem) - ponieważ on powodując resorpcję kości uwalnia go z kości! i zwiększanie resorpcji wapnia w kanalikach dalszych
2) pobudzanie syntezy aktywnej wit. 3
115
skąd wit. D3?
70% z UVB, które pobudzają przemianę w skórze 7-dehydrocholesterolu do D3
30% z pokarmem (ryby, nabiał, masło, żółtka, ser żółty)
ale ta D3 jest nieaktywna, musi zajść jej hydroksylacja w WĄTROBIE do 25-OH-D3, a następnie w NERKACH, w cewkach bliższych hydroksylacja do aktywnej 1,25-OH-D3 KALCYTRIOLU
116
działanie PTH na D3?
pobudzanie nerek do przemiany w wit. D2 aktywną (niezbędny do jej syntezy)
117
działanie D3 w nerkach
nasilenie resorpcji zarówno wapnia jak i fosforanów
118
działanie kalcytriolu na PTH
hamowanie syntezy i uwalniania PTH
| ale przytarczyce potrzebują do wytworzenia PTH kalcytriolu i magnezu
119
działanie kalcytriolu na kości
pobudzanie resorpcji wapnia, fosforanów i kościotworzenia (tak jak PTH)
120
działanie wit. D3 na jelita
takie samo jak na nerki: nasilenie resorpcji zarówno wapnia jak i fosforanów
121
dwie główne przyczyny hiperkalcemii
nadczynność przytarczyc i nowotwory (które mogą wydzielać PTH, lub inne substancje osteolityczne
122
objawy hipokalcemi
zwiększenie pobudliwości neuronów poprzez zwiększenie przepuszczalności błony dla Na wywołuje TĘŻYCZKĘ:
1) jawną - toniczne skurcze mięśni wstępujące od k. górnych, powieki, usta, klp, k. dolna - Z ZACHOWANIEM ŚWIADOMOŚCI
2) utajoną - objaw Chvostka, objaw Trousseau, objaw Ibrahima-Lusta
równoważniki tężyczki: skurcz powiek, światłowstręt, podwójne widzenie, napad astmy
123
cechy złośliwości w USG zmian tarczycy (8)
1. MIKROZWAPNIENIA
2. HIPOECHOGENNE OGNISKA
3. charakter lity
4. nieregularne granice
5. kształt "wyższy niż szerszy
6. cechy wzmożonego przepływu
7. cechy przerzutów do ww. chłonnych
8. cechy naciekania torebki
124
badania w kierunku cukrzycy ciążowej
```
powszechne:
I trymestr: glikemia na czczo
III trymestr (24-28 tyd.) OGTT
```
125
jacy pacjenci praktycznie w 100% mają wtórną nadczynność przysadki?
z PChN i GFR <40
| z powodu retencji fosforanów, zmniejszenia produkcji aktywnej D3 oraz hipoCa
126
przyczyny pierwotnej nadczynność przysadki
1. gruczolak przytarczyc pojedynczy (80%) lub mnogi -5%
2. rozrost komórek głównych
3. rak przytarczyc
-pacjent może długo nie wiedzieć że choruje, a ona może objawiać się jako maski z innych narządów
127
przyczyny wtórnej nadczynność przysadki
1. PChN
2. małe spożycie Ca
3. zespoły złego wchłaniania (niedobór wit. D, operacja bariatryczne, celiakia, ch. trzustki)
4. nerkowa utrata wapnia (diuretyki pętlowe)
5. zahamowanie resorpcji kostnej ()przyjmowanie bisfosfonianów, zespół głodnych kości)
128
przyczyny trzeciorzędowej nadczynność przysadki
| - objawy
nadmierne wydzielanie PTH przez przerośnięte tarczyce
*PChN -> retencja fosforanów -> niski poziom Ca (...to trwa wiele lat... w tym czasie dochodzi do autonomizacji przytarczyc, która ujawnia się dopiero po przeszczepie nerki, gdy poziomy fosforanów i Ca wrócą do normy)
nieskuteczne leczenie wtórnej powoduje autonomizację przytarczyc
- hiperfosfatemia
- niedobór aktywnej D3
- płyn dializacyjny o nieoptymalnym stężeniu Ca
dominują objawy PChN, osteodystrofia nerkowa, zespół hiperkalcemiczny
129
pierwotna nadczynność przytarczyc parametry (3)
1. hiperkalcemia
2. wysoki poziom PTH
3. wysoki poziom (ALP - fosfatazy zasadowej)
130
wtórna nadczynność przytarczyc parametry (5)
1. hipokalcemia
2. hiperfosfatemia
3. wysoki poziom PTH
4. niskie stężenie 25-OH-D
5. wysoki czynnik wzrostu fibroblastów FGF-23, niski poziom białka Klotho
131
trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc parametry
1. hiperkalcemia
2. hiperfosfatemia
3. wysoki poziom PTH
4. wzrost wskaźników osteolizy i osteogenezy
w wyniku przeszczepu parametry wróciły do normy ale ujawniła się nadprodukcja PTH przez autonomiczne przytarczyce
132
zaburzenia we wtórnej nadczynności przytarczyc spowodowanej PChN
hiperfosfatemia (bo zaburzone wydalanie nerkowe forforanów i wysokiPTH) ---> prowadzi do zwiększenia FGF-23,zmniejszenia ilości D3 oraz obniżenia wrażliwości kości na st. PTH ---->> hipokalcemia
hiperfosfatemia + hipoCa ---> wzrost PTH (wrórna nadczynność przytarczyc) ---> zwiększony metabolizm tk. kostnej ---> wzrost fosfatazy alkalicznej we krwi
133
jakie zab. psychiczne najczęściej w nadczynności przytarczyc
zaburzenia lękowe
134
przełom HIPERKALCEMICZNY
hiperkalcemia stężenie Ca >2,75
objawy przełomu gdy Ca>3,75
wielomocz + wymioty -> odwodnienie, którepowoduje:
1. głębokie zaburzenia świadomości
2. zaburzenia rytmu serca
3. tachykardia
4. spadek CTK
5. polidypsja
6. ból brzucha (czasem przypomina ostry brzuch)
7. nudności
135
wskazania do operacyjnego leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc
1. objawy nadczynności przytarczyc
2. hiperkalcemia (Ca całkowity>0,25 ggn)
3. GFR<60
4. niski T-score 50r.ż.
5. wiek < 50 lat
136
operacyjne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc
klasyczne gdy gruczolak, rozrost i rak przytarczyc
MIP - minimalne inwazyjne tylko gdy dobrze zlokalizowany gruczolak i możemy monitorować PTH podczas zabiegu
137
leczenie farmakologiczne pierwotnej nadczynności przytarczyc
1. witamina D3
2. kalcymimetyli: cynakalcet
3. estrogeny
4. selektywne modulatory rec. dla estrogenów: raloksyfen
5. bisfosfoniany lub denosumab
138
zespół rakowiaka
objawy spowodowane aktywnością neuroendokrynną rakowiaka:
1. zaczerwienienie twarzy
2. napadowe skurcze oskrzeli
3. kaszel
4. zmiany zwłóknieniowe w obrębie prawego serca, aorty, opłucnej, miednicy i tk. zaotrzewnowej
***Rakowiak jest nowotworem neuroendokrynnym, co oznacza, że wydziela do krwi substancje biologicznie czynne (np. serotoninę, histaminę) powodujące różnorodne objawy.
139
poamiodaronowa nadczynność tarczycy typ I
```
wcześniej wole guzkowe lun ChGB
mechanizm polega na nadmiarze jodu i zwiększonej syntezie hormonów
DUŻA JODOCHWYTNOŚĆ >5%
*OBECNE ANTY-tshr gdy jest ChGB
-leczenie: tiamazol i nadchloran sodu
```
140
poamiodaronowa nadczynność tarczycy typ II
wcześniej nie było choroby tarczycy,
mechanizm polega na toksycznym działaniu amiodaronu -> zapalenia i uszkodzenia tyreocytów i uwolnienia hormonów
mała jodochwytność
*tarczyca prawidłowa, zmniejszony przepływ
- brak p-ciał anty-TSHR
* leczenie prednizon 40-60 mg/d
141
najczęstszy neo tarczycy
rak brodawkowaty
142
rak brodawkowaty tarczycy
mutacja BARF
143
najczęstszy neo nadnercza
przerzuty (jest 4 co do częstości lokalizacją przerzutów po 1 wątrobie, 2 płucach i 3 kościach)
144
rak nadnercza
neo kory, może ale nie musi być czynny hormonalnie
- agresywny wzrost
- duża skłonność do przerzutów odległych!!
ww. chłonne, płuca , wątroba i kości
145
czynny hormonalnie rak nadnercza co wydziela?
najczęściej: kortyzol i androgeny (DHEA)
rzadziej MKS lub estrogeny
-objawy związane z produkcją hormonów
146
nieczynny hormonalnie rak nadnercza
- diagnozowany późno, gdy już przerzuty, i to z ich strony pierwsze objawy + utrata masy ciała
* **ww. chłonne, płuca , wątroba i kości
147
podejrzenie raka, czego nie wolno zrobić?
biopsji!
148
objaw patognomoniczny dla raka nadnerczy
>80 mg/24h 17-KS (ketosteroidy) z moczem
149
raka nadnerczy - rozpoznanie
ostateczne tylko po patomorfologicznej ocenie
-operacja na podstawie badań obrazowych, gł. TK
150
raka nadnerczy - leczenie
wycięcie razem z przerzutami, nawet gdy zaawansowany
-gdy produkuje kortyzol to przed trzeba podać inh. steroidogenezy (KETOKONAZOL)
151
terapia MITOTANEM
ważne leczenie pooperacyjne lub u chorych z rozsiewem raka nadnerczy (inhibitor steroidogenezy)
152
INCYDENTALOMA
guz nadnercza przypadkowo wykryty w bad. obrazowym, zwykle bezobjawowy
153
INCYDENTALOMA diagnostyka
- poziom kortyzolu późnym wieczorem
| - DHEA i androstendionu
154
INCYDENTALOMA kiedy bezwzględnie operujemy?
- gdy aktywny hormonalnie (NIEZALEŻNIE OD WIELKOŚCI)
| - pilnie gdy jest KRWAWNIENIE Z GUZA!
155
CO GDY INCYDENTALOMA nieaktywny hormonalnie i < 5cm
decyzja o operacji gdy w kolejnych bad. obrazowych się powiększy (USG LUB TK co 3-6 mc w pierwszym roku a potem co rok)
156
CO GDY INCYDENTALOMA nieaktywny hormonalnie i > 5cm
operacja po wykluczeniu PCOS i wrodzonego przerostu nadnerczy
157
najczęstszy nowotwór złośliwy z gruczołów wydzielania wewnętrznego
rak tarczycy
| K>M
158
główny nowotwór w zespołach MEN2A i MEN2B
rak rdzeniasty tarczycy (z komórek C)
159
jedyny udowodniony czynnik ryzyka raka brodawkowatego tarczycy
promieniowanie jonizujące
160
czynnik zwiększający ryzyko raka pęcherzykowego tarczycy
niedobór jodu w diecie
161
charakterystyczny ale rzadki objaw raka rdzeniastego tarczycy
biegunka
162
kliniczne czynniki ryzyka złośliwości guzka tarczycy
1. powiększenie, stwardnienie, zrośnięcie z otoczeniem
2. przerzuty do ww. chłonnych lub odległe
3. >4cm
4. występowanie w rodzinie guza tarczycy
5. wiek <20 i >60 lat
6. porażenie n. krtaniowego wstecznego zwłaszcza jednostronne
7. narażenie na promieniowanie jonizujące w przeszłości
163
wskazania do BAC tarczycy
1. cechy złośliwości klinicznej
2. cechy złośliwości w USG
3. zmiana o średnicy >1cm i >5mm w innych wymiarach
4. zmiana ogniskowa każdej wielkości, gdy przerzuty raka do ww. chłonnych, wysoka KALCYTONINA lub nosicielstwo genu RET, zwiększony wychwyt glukozy w badaniu PET
164
rozpoznanie raka tarczycy
ocena BAC wg skali Bethesda
| jest to tylko diagnoza wstępna, ostateczna po badaniu materiału pooperacyjnego
165
leczenie raka brodawkowatego o średnicy <1cm
jedyna sytuacja gdzie dopuszczalne jest wycięcie jednego płata z cieśnią
166
rak tarczycy zdiagnozowany przed operacją
wycięcie tarczycy całkowite wraz z wycięciem ww. chłonnych
167
co gdy diagnoza raka po operacji?
reoperacja i wycięcie ww. chłonnych (od wycięcia ww. chłonnych można odstąpić tylko gdy niskie zaawansowanie i brak cech przerzutowania w ww. chłonnych)
168
mikrorak tarczycy stwierdzony po operacji
gdy wykluczymy przerzuty można odstąpić od reoperacji i leczenia jodem radioaktywnym
169
w których rakach jest uzasadnione stosowanie leczenia jodem radioaktywnym?
w rakach zróżnicowanych (BRODAWKOWATY I PĘCHERZYKOWY)
- RADYKALNE (po całkowitym usunięciu gdy obecne jodochwytne przerzuty)
- UZUPEŁNIAJĄCE (po całkowitym usunięciu gdy brak przerzutów odległych)
170
rak rdzeniasty
mutacja RET
- 25% rodzinne
- w MET2A I MET2B
- wysoki poziom KALCYTONINY
- charakterystyczne biegunki
* produkuje też serotoninę i ACTH
leczenie to wycięcie tarczycy i ww. chłonnych szyjnych + substytucja l-tyroksyną
171
który rak tarczycy ma najgorsze rokowanie?
rak anaplastyczny zgon w 6-12 mc
172
którego raka tarczycy nie da się rozpoznać w BAC
pęcherzykowego
173
najczęstsze powikłanie tyroidektomii (3-10%)
pooperacyjna hipokalcemia (objawy tężyczki)
