2. Gastroenterologia - ChL-C, WZJG Flashcards
IBD
inflammatory bowel disease
nieswoiste zapalenia jelit
*charakterystyczne zwiększenie stężenia kalprotektyny w KALE
choroba Leśniowskiego - Crohna - cechy charakterystyczne
- perforacje, przetoki, włóknienia, zwężenia pp
- ziarniniakowy przebieg pełnościenny (też bł. mięśniowa
- może zajmować cały pp
- zmiany odcinkowe
- przebieg wieloletni, remisje i zaostrzenia
*rzadko krew w stolcu
(+) ASCA
(-) pANCA
choroba Leśniowskiego - Crohna - etiologia
etiologia wieloczynnikowa
- mutacje genu NOD2
- wzrost TNFalfa i innych cytokin prozapalnych
- palenie tytoniu bardzo pogarsza!
objawy ogólne ChLC
gorączka, osłabienie, utrata masy ciała
choroba Leśniowskiego - Crohna - postać klasyczna (5)
1zajęcie końcowego odc. j. krętego: 2-ból brzucha 3-biegunka 4-wyczuwalny guz w prawym dole biodrowym (tam ten się lokalizuje) 5*zespół złego wchłaniania
zespół złego wchłaniania
- biegunka tłuszczowa
- niedokrwistość
- awitaminoza
- hipoproteinemia
choroba Leśniowskiego - Crohna - gdy zajmie okolice odbyty to jakie objawy?
- owrzodzenia
- szczeliny
- ropnie
- przetoki
najważniejsze badanie obrazowe
ILEOKOLONOSKOPIA
- wycinki z całej długości jelita
- aftowate owrzodzenia
- brukowana błona śluzowa (owrzodzenie z obrzękiem)
kryteria rozpoznania ChLC
nie ma jednoznacznych:
- odcinkowe zmiany w obrazie endoskopowym j. grubego
- zapalenie ziarniniakowe w badaniu hist.-pat.
inne choroby, które zajmują jelito kręte
- gruźlica jelit - podobny obraz hist-pat dlatego różnicujemy badaniem mikrobiologicznym
- ostre zapalenie jelita cienkiego (nagłe, może przypominać zap. wyrostka, wywołane przez Yersinia)
inne choroby, które zajmują jelito grube
- WZJG
- rak j. grubego
- zespół jelita drażliwego
- niedokrwienne zapalenie j. grubego
gdzie przetoki?
ChLC
zajęcie odbytnicy, gdzie częściej?
WZJG - bo tam się zawsze zaczyna
polipy rzekome, gdzie częściej?
WZJG - pojedyncze pola zmienione zapalnie, a pomiędzy nimi widać błonę nie zmienioną - dlatego to polipy rzekome
zwężenie jelit, gdzie częściej?
ChLC
farmakoterapia ChLC - INDUKCJA REMISJI
1) GKS - podstawa indukcji remisji (naszym celem jest dojście do remisji i stopniowe odstawianie aż do całkowitego)
- niska aktywność choroby BUDEZONID p.o. (aktywność miejscowa)
- gdy bardziej rozległa postać PREDNIZON/PREDNIZOLON
- duża aktywność choroby HYDROKORTYZON/METYLOPREDNIZOLON
*SUPLEMENTACJA Ca i wit. D3
farmakoterapia ChLC - LECZENIE PRZEWLEKŁE
leki immunosupresyjne - podtrzymywanie remisji
- AZATIOPRYNA
- MERKAPTOPURYNA
- METOTREKSAT
farmakoterapia ChLC - leki biologiczne
mogą być stosowane zarówno w indukcji remisji jak i w jej podtrzymaniu, gdy ciężki przebieg
- INFLIKSIMAB
- ADALIMUMAB
- WEDOLIZUMAB
- USTEKINUMAB
JAKA DIETA ChLC
żywienie dojelitowe z dietą elementarną: aminokwasowa lub polimeryczna, bezresztkowa
- wspomaga gojenie błony śluzowej
- u dzieci możliwa EEN jako indukcja remisji
EEN
leczenie żywieniowe
całkowite żywienie enteralne, które może być stosowane u dzieci z łagodną i umiarkowaną ChLC w celu indukcji remisji (przez 6-8 tyg., gdy nieskuteczne to potem GKS p.o.)
-u dorosłych oprócz farmakoterapii, nigdy zamiast, chyba że nie zgodzili się na leki
jakie czynniki należy wyeliminować podczas leczenia?
takie, które mogą wywołać zaostrzenie:
- NLPZ
- stres
- zaprzestanie palenia
*suplementacja w celu wyrównania niedoborów B12, D3, Ca, elektrolity, albuminy, płyny
leczenie objawowe
- p-bólowe: metamizol, tramadol
2. p-biegunkowe: loperamid, difenoksylat + atropina
leczenie operacyjne ChLC kiedy?
- nagłe - całkowita niedrożność, masywny krwotok, perforacje
- pilne brak poprawy po 7-10 dniach leczenia zachowawczego ciężkiego rzutu zapalenia j. grubego
- wybiórcze:
- przetoki
- rozległe zmiany okołoodbytowe
- podejrzenie lub stwierdzenie neo
- opóźnienie rozwoju fizycznego z zahamowaniem wzrastania u dzieci
- infekcyjne powikłania wewnątrz brzuszne
leczenie operacyjne ChLC - jakie?
- j. cienkie - częściowe resekcje, poszerzenia zwężeń
- okrężnica - hemikolektomia
- rozległe zajęcie okrężnicy - kolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytniczym lub proktokolektomia z wytworzeniem stałej ileostomii
rak jelita grubego - które IBD bardziej predysponuje?
WZJG
pozajelitowe powikłania ChLC
- palce pałeczkowate
- kamica żółciowa
- zakrzepica/zatorowość
- zapalenie spojówek/tęczówki
- rumień guzowaty
- osteoporoza
- SPONDYLOARTROPATIE SERONEGATYWNE
WZJG
- PROWADZI DO OWRZODZEŃ JELIT
- proces ograniczony do błony śluzowej - nie uszkadza błony mięśniowej
- zajmuje pp w sposób wstępujący - od odbytnicy
- początek 20-40 r.ż. lub po 60 r.ż.
(+)pANCA
(-)ASCA
WZJG - etoplogia
-genetyka (defekty bariery nabłonkowej) - zwiększona reakcja zapalna na Ag bakteryjne przedostające się w głąb jelita
- czynniki środowiskowe: skład mikrobioty jelitowej
- wzrost ilości bakterii produkujących siarczki
- większe ryzyko u niepalących
- wycięcie wyrostka robaczkowego w młodym wieku jest czynnikiem protekcyjnym!!!
WZJG - najważniejszy objaw
BIEGUNKA z krwią: im większa rozległość zmian tym więcej wypróżnień i więcej krwi
- osłabienie
- utrata m.c.
w cięższym przebiegu:
- odwodnienie
- tachykardia
- ból brzucha
- gorączka
WZJG - co musimy wykluczyć (4) i jakie badania
kał na pasożyty
kał posiew
kał w kierunku toksyny clostridiowej
- biegunkę bakteryjną (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia)
- infekcja Clostridium
- nowotwory
- zapalenie uchyłków
WZJG - co w ciężkim rzucie w RTG?
inne obrazowe
MEGACOLON TOXICUM - ostre rozdęcie okrężnicy (gdy średnica poprzecznicy >6cm)
-stan zagrożenia życia
TK, MRI, USG - pogrubienia ścian i zanik haustracji
WZJG jakie endoskopowe
fibrosigmoidoskopia (wchodzenie tylko do esicy, nie wymaga oczyszczania jelit, nie trzeba wchodzić daleko jak pacjenta boli - lepsze w ciężkim rzucie)
KOLONOSKOPIA - ocena rozległości zmian, screening onkologiczny!!!
WZJG - rozpoznanie
1) charakterystyczny obraz endoskopowy j. grubego
2) wynik badania hist-pat wycinków błony śluzowej
jak oceniamy ciężkość rzutu WZJG?
wg kryteriów TRUELOVE’A i WITTSa:
***lekki
<4 wypróżnień (mała ilość krwi, bez gorączki, bez anemii, bez tachykardii)
***umiarkowany
trochę tak, trochę tak
** ciężki
6 i więcej wypróżnień (dużo krwi, gorączka >37,8C, tachykardia >90, HGB<10,5, wysokie parametry zapalne)
WZJG - rozległość (3)
- zapalenie odbytnicy
- postać lewostronna (do zgięcia śledzionowego)
- postać rozległa (zajęcie proksymalne od zgięcia śledzionowego lub całe)
WZJG leki
pochodne 5-ASA
-SULFASALAZYNA
-MESALAZYNA p.r., p.o.
(suplementacja kw. foliowego)
-GKS hydrokortyzon p.r.!
budezonid p.o. (działanie miejscowe w jelicie)
prednizon p.o.
hydrokortyzon i.v.
-suplementacja Ca i wit. D3
raczej drugi rzut, gdy pacjent nie reaguje:
- immunosupresja
- leki biologiczne
WZJG leczenie ostrego rzutu lekkiego - indukcja remisji
*rzut lekki - ambulatoryjnie
zmiany tylko w odbytnicy (czopki MESALAZYNA +/- hydrokortyzon p.r.
WZJG leczenie ostrego rzutu umiarkowanego - indukcja remisji
hospitalizacja
-zajęcie lewostronne
eliminacja mleka, podaż białka, kcal, przetoczenie krwi:
*zmiany tylko w odbytnicy (czopki MESALAZYNA +/- hydrokortyzon p.r.
*postać lewostronna i rozległa - MESALAZYNA p.r. + mesalazyna/sulfasalazyna p.o. w razie braku poprawy GKS!
WZJG leczenie ostrego rzutu ciężkiego - indukcja remisji
hospitalizacja (dużo kupy, dużo krwi, musimy wszystkie posiewy kału żeby powykluczać)
- RTG jamy brzusznej
- sigmoidoskopia z wycinkami
zachowawcze: płyny, elektrolity POTAS, krew, albuminy, żywienie pozajelitowe!!!!)
GKS i.v. (lub cyklosporyna gdy nie możemy GKS)
- **ocena poprawy po 3-4 dniach, gdy brak poprawy - KOLEKTOMIA
- profilaktyka p-zakrzepowa
leczenie podtrzymujące WZJG
MESALAZYNA p.o. (postać lewostronna i rozległa) i/lub p.r. (zapalenie odbytnicy)
nietolerancja 5-ASA, częste i wczesne nawroty: AZATIOPRYNA, MERKAPTOPURYNA
WZJG operacja
zgorzelinowe zapalenie skóry - jedyne powikłanie nie jelitowe, które jest wskazaniem do operacji
1) usunięcie okrężnicy z odbytnicą (PROKTOKOLEKTOMIA) z ileostomią (wyjście na brzuchu)
2) usunięcie okrężnicy i zespolenie jelita krętego z odbytnicą
3) proktokolektomia (usunięcie wszystkiego) z wytworzeniem zbiornika (pouch) z końcowego fragmentu j. krętego i zespolenie go z kanałem odbytu
WZJG - powikłania
1) megacolon toxicum (krótka próba intensywnego leczenia do 48h) -> potem kolektomia
2) rak j. grubego (ryzyko się zwiększa z czasem trwania choroby, przy młodym wieku i gdy towarzyszy PSC)
3) PSC - pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
4) spondyloartropatie seronegatywne
5) rumień guzowaty
6) zgorzelinowe zapalenie skóry
7) zapalenie spojówek/tęczówki
8) zakrzepica, zatorowość
* większość powikłań pozajelitowych związana z rzutami i dobrze reaguje na GKS, poza PSC
kiedy remisja?
gdy 3 lub mniej wypróżnienia bez domieszki krwi/ dobę oraz brak zmian w endoskopii
nieinwazyjne monitorowanie przebiegu
badanie stężenia kalprotektyny w kale
co gdy nie możemy odróżnić CU od ChLC?
rozpoznajemy nieokreślone zapalenie okrężnicy
czym grozi uszkodzenie ściany jelita?
hipoalbuminemia (enteropatia z utraty białka)
