61.Sepsis y shock séptico

Question 1

¿Qué % de hospitalizaciones e ingresos a UCI representa el shock séptico?

Answer 1

1.3% de todas las hospitalizaciones
20% de los ingresos a UCI

Question 2

¿Cuál es la primera causa de muerte en UPC?

Answer 2

Shock séptico

Tasa de mortalidad alrededor del 47% para sepsis y 52% en shock séptico.

Question 3

¿Cuál es la prevalencia y mortalidad de sepsis en Chile?

Answer 3

Prevalencia: 40% en pacientes críticos

Mortalidad: 27%

Question 4

¿Qué % de pacientes que tuvieron shock séptico está vivo a los 2 años?

Answer 4

Menos del 50%

Las consecuencias funcionales cognitivas son alarmantes

Question 5

¿Qué ocurre si el oxígeno no llega a la sangre ni mitocondrias?

Answer 5

señal eléctrica no llega y los receptores no
funcionan

Question 6

¿Qué involucra la microcirculación?

Answer 6

Toda la red de capilares.

Question 7

¿Qué es la perfusión?

Answer 7

proceso que permite la llegada de sangre a los tejidos con aporte de oxígeno, el que debe ser utilizado por las células en el metabolismo celular.

Question 8

¿Cómo se encuentra el paciente si la demanda de O2 es alta y el aporte es bajo?

Answer 8

Mal perfundido

Question 9

¿Cómo se encuentra el paciente si la demanda de O2 es baja y el aporte es alto?

Answer 9

Estado fisiológico o equilibrio

Question 10

¿Cómo se encuentra el paciente si la demanda de O2 es alta y el aporte es alto?

Answer 10

Respuesta adaptativa fisiológica o una Respuesta no adaptativa

Question 11

¿Qué se puede concluir de un paciente que frente a estrés no le va a dar el aporte de oxígeno suficiente por el hecho de una disfunción de órganos que no se lo permite?

Answer 11

Tiene un respuesta mal adaptativa por una reserva funcional baja

Question 12

¿Qué ocurre en los primeros momentos de un shock séptico en un paciente sin antecedentes mórbidos importantes?

Answer 12

Va a compensar teniendo una respuesta adaptativa a su situación.
Inicialmente tiene una compensación cardiohemodinámica, con hipertensión y aumento de frecuencia cardiaca

Question 13

¿Qué pueden indicar los siguientes signos: disnea, disminución de saturación de oxígeno (ej; de 98 a 95%)?

Answer 13

“Avisan” un eventual shock séptico

Question 14

V o F
Los sistemas de compensación son ilimitados

Answer 14

F
Sistemas de compensación tendrán un límite (detención de hormonas, extracción de oxígeno de la célula no será suficiente, etc.). Aparece hipoperfusión, distribución se va a optimizar para ciertas partes del cuerpo, compromiso de órganos, se llega a un colapso circulatorio o de mala perfusión

Question 15

¿Qué indica el ácido láctico?

Answer 15

láctico es un marcador metabólico que indica que el paciente entró a hipoperfusión
Llego a un límite en el que los mecanismos compensatorios ya fracasaron

Question 16

¿Cómo se define fisiopatológicamente el shock?

Answer 16

corresponde a una disfunción circulatoria progresiva y potencialmente irreversible que lleva a hipoperfusión, desbalance global entre transporte y consumo de oxígeno que lleva eventualmente a distrés celular y mitocondrial, falla bioenergética y muerte en caso de no tratarse en forma oportuna. La célula antes de morir entra en hibernación para no consumir tanto oxígeno

Question 17

¿A qué hace referencia que el shock sea progresivo?

Answer 17

mecanismos compensatorios que van adaptándose y luego se agota

Question 18

¿Cuáles son los shock potencialmente irreversibles?

Answer 18

shocks refractarios

Question 19

¿Cuáles son los tipos de shock?

Answer 19

Distributivo
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo

Question 20

¿Cómo se clasifican los shock distributivos?

Answer 20

• Séptico: El líquido está mal distribuido porque hay vasodilatación (vasoplejía). El gasto cardíaco (GC) estará aumentado por estado hiperdinámico y por la mala distribución.
• Shock anafiláctico.

Question 21

¿Cuáles son las características del shock hipovolémico?

Answer 21

Pérdida de volemia
Disminución del GC (menor precarga)
Vasoconstricción

Question 22

¿Cuáles son las características del shock cardiogénico?

Answer 22

Causado por afectaciones al corazón (IC, IAM, cardiopatía, etc.)
Vasoconstricción
Disminución del GC.

Question 23

¿Cuáles son las características del shock obstructivo?

Answer 23

Causas: Cualquier causa constrictiva, Tromboembolismo, taponamiento cardíaco. Vasoconstricción

Question 24

¿Los tipos de shock son siempre distintos?

Answer 24

No, se dice que todos los shocks terminan siendo iguales (shock cardiogénico termina siendo inflamatorio en su etapa final por la liberación de citoquinas proinflamatorias)

Question 25

¿Cómo se pueden diferenciar los tipos de shock?

Answer 25

Medir parámetros hemodinámicos
Swan-Ganz

Question 26

¿Cómo se caracterizaba la sepsis en el primer consenso?

Answer 26

Hipotensión refractaria a volumen (a pesar de una adecuada reanimación con fluidos) con signos de alteración de la perfusión (mala perfusión se definía como láctico aumentado, oliguria, confusión e infección

Question 27

¿Cómo se consideraba en el primer consenso a una hipotensión que revierte a volumen?

Answer 27

Shock

Question 28

¿Cuáles son los criterios de SIRS?

Answer 28

Diagnóstico 2 o más criterios:

Temperatura > 38ºC o < 36ºC
FR > 20,
PCO2 > 32,
FC < 90,
GB > 12000 o < 4000, los cuales indican inflamación.

Question 29

signos sugerentes de infección + SIRS, era considerado:

Answer 29

Sepsis

Question 30

¿Cómo se define shock séptico en el segundo consenso?

Answer 30

Estado agudo de falla circulatoria aguda, caracterizado por hipotensión persistente no atribuible a otras causas.

Question 31

¿Cuáles valores de presión se consideraba hipotensión para shock séptico en el segundo consenso?

Answer 31

PAS <90 mm Hg (o <2 DS en niños)
PAM <60 mm Hg
Reducción de la PAS >40 mmHg desde la basal
No responde a administración de volumen y no se explica por otra causa.

Question 32

¿Qué mide el score SOFA?

Answer 32

Valora la disfunción orgánica mediante un cambio agudo igual o mayor a 2 en la puntuación. A medida que aumenta el puntaje aumenta la mortalidad.
Pero no esto no permite definir una disfunción orgánica (solo falla en un órgano), pero sí permite caracterizar al paciente, teniendo correlación con valores pronósticos.

Question 33

¿Qué contemplaba la sepsis severa hasta el 2016?

Answer 33

sepsis + signos de daño orgánico

Question 34

¿Qué fisiopatología incluye la sepsis según el último consenso?

Answer 34

alteraciones neuroendocrinas, alteraciones inmunes, situaciones proinflamatorias/antiinflamatorias, activación endotelial, estado procoagulante/anticoagulante, vasoconstricción/vasodilatación

Question 35

¿Cuál es la relación entre el estado proinflamatorio y de inmunosupresión?

Answer 35

Pacientes que se comportan inicialmente como inmunosuprimidos más que hiperinflamatorios o muy hiperinflamatorios –> más secuelas
Paso a inmunosupresión –> Susceptibles a otras causas de mortalidad

Question 36

¿Qué factores libera el endotelio en su relación con la hemostasia, sistema inmunitario y coagulación?

Answer 36

factores como óxido nítrico, factores de
coagulación, endotelina, quimioquinas, migración de polimorfonucleares, factores que generan daño endotelial, vasoconstricción, etc

Question 37

¿Cuál es la definición operativa de sepsis según el último consenso?

Answer 37

Estado infeccioso que genera disfunción de órganos y que amenaza la vida, causado por una respuesta desregulada del huésped ante una infección.

Question 38

¿El término SIRS se ocupa en el último consenso?

Answer 38

No, fue reemplazado por quick SOFA

Question 39

¿Para qué se utiliza quick SOFA?

Answer 39

pesquisar pacientes que pueden estar sépticos en contexto de urgencia o sala

Question 40

¿Qué involucra un shock séptico?

Answer 40

alteración circulatoria, celular y con anormalidades metabólicas asociadas a un riesgo de mortalidad mayor

Question 41

¿Cuál es la definición operacional de shock séptico?

Answer 41

hipotensión + lactato elevado

Question 42

¿Qué involucra un shock séptico?

Answer 42

Sepsis + vasopresores (no responde a volumen) + lactato >2mmol/L.

Question 43

¿Cuáles son las ventajas de Sepsis-3?

Answer 43

» Nuevos criterios, más fundamentos con datos objetivos.
» qSOFA: mayor precisión para predecir la mortalidad hospitalaria
» Estimación más precisas
» Mayor captura de pacientes de forma más específica, diagnóstico más certero.
Página 8 de 10
» Más atención a la disfunción de órganos y sospechar infección no previamente considerada.
» Elimina SIRS, disminuyendo uso de antibióticos y fluidos innecesarios.
» Unificación de lenguaje.

Question 44

¿Cuáles son las desventajas de SEPSIS-3?

Answer 44

» Definición anti fisiológica: Si se diagnostica en shock séptico se está llegando tarde.
» No considera etapa compensatoria: perfusión periférica.
» Excluye a pacientes con lactato, pero sin hipotensión (fenotipos de shock)
» Disminuye sensibilidad y awareness por etapas precoces al eliminar SIRS

Question 45

¿Cuál es el manejo inicial según sepsis-3?

Answer 45

1. Pedir lactato plasmático o déficit de bases
2. Siempre tomar cultivos antes de iniciar ATB
3. Administración precoz de ATB EV de amplio espectro (DENTRO DE 1 HORA).
4. Infundir 30 ml/Kg de cristaloides para hipotensión y/o lactato > 2 mmol/L antes de 3 horas. (Se tiende a utilizar Ringer lactato)
5. Iniciar noradrenalina si la hipotensión no responde con fluidos para mantener una PAM 65-70 mmHg
6. En caso de hipotensión persistente y/o lactato plasmático > 2 mmol/L, reevaluar el estado de volumen intravascular y la perfusión tisular mediante: Evaluación clínica seriada y Evaluaciones complementarias.

Question 46

¿Cuáles son las características de uso de ATB precoz en shock séptico?

Answer 46

ATB combinado (al menos 2)
Iniciar con dosis máximas recomendadas
Según resistencia loca
Con resultados de hemocultivo se puede reducir el espectro

Question 47

¿Cómo se realiza la evaluación seriada del volumen intravascular y perfusión tisular?

Answer 47

a) Evaluación clínica seriada por un profesional certificado que puede incluir: Signos vitales, tiempo de llene capilar, diferencia de temperatura central-periférica, score de moteado, hallazgos cardiopulmonares. En general, se pone un margen de 2 horas.
b) Considerar de forma complementaria: Medición de presión venosa central, medición de saturación venosa central, diferencia veno-arterial de dióxido de carbono, ultrasonografía cardiovascular in situ y evaluación dinámica de la respuesta a fluidos (elevación pasiva de extremidades inferiores o desafío con fluidos).

Question 48

V o F
Hay diferencias al evaluar la reanimación con llene capilar y láctico

Answer 48

F