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MED INTERNA HAL > 08.Diabetes: complicaciones crónicas > Flashcards

08.Diabetes: complicaciones crónicas Flashcards

1
Q

En general ¿Cuáles son las complicaciones crónicas de la DM?

A
  • Microvasculares
    → Retinopatía
    → Nefropatía
    → Neuropatía
  • Macrovasculares
    → Enfermedad coronaria - IAM
    → ACV
    → Amputaciones- Pie DM

Dato: Considerar al hígado graso y a la enfermedad metabólica hepática. Aún no están bien definidas como complicaciones crónicas, pero cada vez se están considerando más.

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2
Q

¿Qué es la retinopatía diabética (RD)?

Complicación clásica de la DM

A
  • Es una complicación microvascular específica de la diabetes y es la principal causa de pérdida de la visión en la población general.
  • Si bien no es una enfermedad mortal, los pacientes con grados severos de RD tienen una calidad de vida deteriorada y representan un alto costo para la salud pública.

Ojito: Los estudios antiguos de la DM se enfocaron en medir los outcome de la retinopatía (cuanto mejora la RD tratando la DM).

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3
Q

¿En qué tipo de DM es más frecuente la RD?

A

En la DM1 (mucho más que DM2)

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4
Q

¿Cuáles son los FR de retinopatía diabética?

A
  • Modificables: Hiperglicemia, HTA, hiperlipidemia, obesidad.
  • No modificables: Pubertad, embarazo, cirugía de catarata, tipo de diabetes.
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5
Q

¿En qué momento realizar el screening para RD?

IMPORTANTE!

A
  • DM1: Screening recomendado dentro de los primeros 5 años de realizado el dx. Lo anterior debido a que en general en la DM1 se sabe cuándo partió.
  • DM2: Se recomienda desde el momento del dx (este suele ocurrir en etapas más tardías, sumado a que en prediabetes ya hay aparición de retinopatía).

Dato: En mujeres con DM que planean un embarazo o que ya se embarazaron, el screening se recomienda antes del embarazo o en el primer trimestre, respectivamente.

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6
Q

¿Mediante qué evaluación se realiza el screening?

A

Se recomiendan 2 componentes mínimos del examen visual:

  • Examen de agudeza visual: Por alta morbilidad de otras condiciones (como cataratas), que no necesariamente se deben a daño microvascular.
  • Examen de retina

Dato: las cataratas y el glaucoma son más prevalentes en pacientes con DM.

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7
Q

Las RD se dividen en retinopatías proliferativas y no proliferativas. ¿Qué diferencia a ambos tipos?

A

La diferencia, en términos anatomopatológicos, es la presencia de neovasos en la retinopatía proliferativa. Estos deforman la retina y aumentan el riesgo de generar desprendimiento de retina, que es lo que finalmente llega a la ceguera. Por lo tanto, la retinopatía proliferativa necesita tratamientos más invasivos o sofisticados

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8
Q

Mecanismos fisiopatológicos de la retinopatía diabética:

A
  • Permeabilidad anormal (RDNP).
  • Oclusión vascular, isquemia y aparición de vasos de neoformación (RDP).
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9
Q

¿Cómo se presenta una RDP?

A

El síntoma más importante de la RDP es la pérdida brusca de la visión, con entopsias (manchas negras en el campo visual) y sensación de ver opacidades que flotan, debido a hemorragia vítrea parcial producto de un desprendimiento de retina. La hemorragia puede llegar al humor vítreo.
*Por lo tanto existirán 2 fenómenos concomitantes: desprendimiento de retina y hemorragia vítrea.

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10
Q

Factores de pérdida grave de la visión en RDP:

A
  • Hemorragia vítrea.
  • Hemorragia prerretinal que da un nivel característico horizontal.
  • Neovascularización papilar extensa y severa (es lo que lleva a
    desprendimiento de retina)
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11
Q

¿Cuáles son los pacientes con mayor riesgo de desarrollar RDP?

A

Los que tienen mal control metabólico, mayor tiempo de evolución y menor
edad en el momento del diagnóstico de DM. En resumen, son los pacientes que llevan mayor tiempo de exposición a hiperglicemia
crónica.

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12
Q

¿Qué caracteriza a la RDNP?

A

Alteraciones de la permeabilidad vascular, con
aparición de:
1. Microaneurismas.
2. Exudados céreos.
3. Hemorragias.

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13
Q

¿Cuál es el tratamiento de la RDNP?

A

Cuando hay amenaza de la Mácula por la exudación, está indicado el tratamiento localizado con Láser.

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14
Q

¿Cómo se previene el riesgo de retinopatías?

A

Controlando la presión y glicemia.

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15
Q

Terapia oftalmológica en RDP:

A
  • Fotocoagulación con Láser.
  • Vitrectomía.
  • Farmacoterapia Intra-vítrea.
  • Terapias Emergentes: no disponibles en Chile actualmente.
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16
Q

¿Qué es nefropatía diabética? (Definición clásica)

A

“Enfermedad renal caracterizada por
albuminuria persistente debido a injuria renal producto de la exposición prolongada a la hiperglicemia (de curso crónico)”, es de
carácter progresivo.

17
Q

Definición operacional de nefropatía diabética:

A
  • Albuminuria.
    o RAC ≥ 30 mg/g.
  • VGF ≤ 60 mL/min/1,73m2.
  • Manifestación macroscópica de daño renal (ecografía).
  • Imagen de riñón poliquístico o biopsia.
18
Q

Principales eventos fisiopatológicos que llevan a daño renal:

A
  • Daño podocitario.
  • Alteración feedback túbulo glomerular.
  • Fibrosis y glomeruloesclerosis
19
Q

¿Cómo se clasifica la enfermedad renal crónica asociada a diabetes?

A

De acuerdo a la presencia de albuminuria, grado de disfunción renal y causa.

20
Q

¿Cuándo se trata la enfermedad renal crónica asociada a diabetes?

A

Se va a tratar cuando haya proteinuria (aunque sea en rango de microalbuminuria) y también cuando tenga disminución moderada de la FG (<60).

21
Q

¿Con qué se relaciona un control glicémico exhaustivo?

A

Con una menor progresión
de la disminución de la TFG.

22
Q

¿Cómo debe ser la rigurosidad del tratamiento de ERC asociada a diabetes en pacientes más frágiles?

A

La rigurosidad del tratamiento debe ser menor, basado en el riesgo de hipoglicemias.

23
Q

Objetivo hba1c<8%:

A

o ERC etapa V.
o Complicaciones macrovasculares presentes.
o Múltiples comorbilidades.
o Expectativa de vida disminuida.
o Alto riesgo hipoglicemia.
o Eventos de hipoglicemia inadvertida.

24
Q

¿Cuáles son los fármacos que se indican en ERC asociada a diabetes?

A

La primera línea de tratamiento que proponen son los SGLT2i (fármacos antidiabéticos con protección renal) y metformina (Si TFG mayor a 30).
Al mismo tiempo utilizar a la dosis máxima tolerada un inhibidor del eje RAA, por ejemplo, losartán, acompañado de estatinas a alta o
moderada intensidad.

**Cuando hay evidencia de que el paciente no está
compensado, desde el punto de vista de la
microalbuminuria, HbA1C o de la presión arterial, que son los ejes del tratamiento, se deben considerar el manejo de segunda línea, que sería agregar análogos de la GLP1, antialdosterónicos no esteroidales (fármacos nuevos), y para el control de la presión como segundo fármaco, luego del antiARAII, se suma antagonistas de Ca dihidroperidínico.

25
Q

Neuropatía en DM: Características

A
  • Generalmente es de predominios largos.
  • Los síntomas varían según el tipo de fibra.
  • La manifestación clínica más frecuente es dolor y disestesias.
  • Mas frecuente en EEII.
  • Prevalencia mayor en DM1 con prevalencia en al menos en el 20% de los pacientes.
  • Generalmente es de inicio insidioso, en partes distales de EEII como las plantas de pies, simétrica, progresa gradualmente, en patrón de guante y calcetín.
26
Q

Neuropatía en DM: Factores de riesgo

A
  • Hiperglicemia.
  • Mientras más alto el paciente, más probable que tenga NP, ya que es una NP que es axón dependiente, por lo que mientras más
    largo el axón lo más probable es que tenga NP, ya que más lejos deben de llega las fibras de mielina y donde se debe hacer la
    reparación neurológica.
  • Tabaquismo.
  • PA.
  • Peso.
27
Q

Neuropatía en DM: Complicaciones

A
  1. Ulceración pies.
  2. Neuroartropatía de Charcot.
  3. Caídas y fracturas
28
Q

Neuropatía en DM: Tipos de screening

A

Criterios de toronto, screening monofilamento, creening diapasón.

29
Q

Neuropatía en DM: Alteraciones clínicas

A
  • Dedos en martillo: se eleva la 1º falange, quedando la falange distal apuntando hacia abajo, generando un aumento de presión en las
    cabezas de los metatarsos con mayor riesgo de ulceración. De esta manera la típica ulcera del pie diabético es en el metatarso ya que se desplazan las presiones hacia adelante.
  • Disminución de la musculatura interósea.
  • Pérdida de sensación de dolor, incluso desde antes
30
Q

Neuropatía en DM: Diagnóstico

A

El diagnóstico de manera objetiva se realiza con la velocidad de conducción nerviosa para la neuropatía periférica, es un examen de las especialidades de Neurología y Fisiatría, en donde se mide la velocidad de conducción entre un estímulo eléctrico de los nervios periféricos.

31
Q

Neuropatía en DM: Manejo del dolor

A

En general cuando se tiene una sospecha clínica fundada, confirmada o no por exámenes de una NP dolorosa se debiese tratar el dolor. Pero lo más importante es prevenir lesiones producto de la pérdida de sensación.
Los fármacos que más se disponen y utilizan es la pregabalina, duloxetina y amitriptilina, son los fármacos que tienen mejor evidencia “dentro de la evidencia no muy buena” que existe.

32
Q

¿Qué es la neuropatía autonómica?

A

Es una complicación relevante ya que tiene mayor riesgo de mortalidad, sin embargo, muchas veces es pasada por alto por los medicxs.
Otras formas atípicas:
* Nódulo neuropatías.
* Radiculopatías o poli radiculopatías.
Son menos frecuentes.

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