55.Perfil hepático alterado Flashcards
¿Cuándo se puede afirmar que el perfil hepático está alterado?
Cuando hay cualquier elevación sobre el nivel de corte de laboratorio se considera como alteración del perfil hepático:
- Basta 1 punto en transaminasas
- Fosfatasa alcalina (FA) 1.5 veces el valor de referencia.
¿Qué es lo que aporta/informa el Perfil Hepático?
Transaminasas, bilirrubina, gamma glutamil, INR, albúmina y plaquetas
“La gamma glutamil se afecta cuando está obstruida la vía biliar o por uso de fármacos. Las plaquetas ________ (bajan/suben) cuando existe hipertensión portal”
“La gamma glutamil se afecta cuando está obstruida la vía biliar o por uso de fármacos. Las plaquetas bajan cuando existe hipertensión portal”
Respecto al origen de las enzimas hepáticas, ¿en qué porcentaje estas son producidas por los hepatocitos? ¿qué otros tejidos producen el resto?
Las enzimas hepáticas tienen su origen en un 80% de los hepatocitos y un 20% desde el endotelio, epitelio biliar y células inflamatorias
¿Qué enzimas se elevan cuando está inflamado el lobulillo hepático?
Si está inflamado el lobulillo hepático se elevan las transaminasas oxalacetica y pirúvica
¿Qué enzimas se elevan cuando está alterado el espacio porta?
Si esta alterado el espacio porta se altera la parte
colestásica como FA y GGT
¿En qué consiste el patrón hepatocelular?
Cuando el valor de las transaminasas (ALT) aumenta 5 veces el valor normal (VN) y la fosfatasa alcalina (FA) es menor a 3 veces el VN. Predomina la hepatitis, pudiendo ser agudo o crónico.
¿Qué predomina en el patrón colestásico?
Cuando las ALT están 5 veces bajo el VN y la FA 2 veces mayor al VN.
¿En qué consiste el patrón mixto?
Aumento de las ALT 5 veces el VN y aumento de la FA 3 veces el VN.
RESUMEN DE PATRONES BIOQUÍMICOS
NOMBRE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE CADA PATRÓN BIOQUÍMICO(RELLENE LA TABLA)
¿Qué es lo PRIMERO que se debe buscar en un patrón hepatocelular?
La relación GOT/GPT. analizar su relación, magnitud de elevación y temporalidad
El valor normal de la relación GOT/GPT es ______.
El valor normal de la relación GOT/GPT es 1,3.
¿En qué entidades la relación GOT/GPT está aumentada?
En la hepatitis por OH y hepatitis isquémica o por paracetamol
¿Qué tan aumentadas estan las transaminasas en hepatitis por OH? ¿y en las hepatitits agudas isquémicas?
En la enfermedad por alcohol, el valor de las transaminasas no sobrepasa los 400 UI
Las hepatitis agudas isquémicas tienen transaminsas de 10.000
Complete la siguiente tabla que clasifica el patrón hepatocelular según causa:
Complete la siguiente tabla que clasifica el patrón hepatocelular según magnitud de elevación:
Complete la siguiente tabla que clasifica el patrón hepatocelular según temporalidad:
¿Cómo varían según temporalidad las transaminasas y FA en el perfil colelitiásico en el contexto de una obstrucción biliar?
La obstrucción biliar va a generar dolor intenso y siempre en los primeros días hay un alza en las transaminasas, luego bajan y se
elevan las FA. Por ejemplo, 400 al inicio de transaminasas, a los 2 días tienen 200 y luego fosfatasa alcalina de 700.
¿Qué etiologías pudiesen explicar un patrón hepatocelular asintomático?
Más frecuente:
- OH el 50% de las veces
- Hígado graso
- Virus Hepatitis B, C y D en países de alta endemia (>2%), población de riesgo y drogas IV.
- Hepatitis autoinmune (HAI) en mujeres y otras enfermedades AI que pueden presentarse de forma asintomática.
- Hepatotoxicidad por polifarmacia y adultos mayores.
Menos frecuente:
Enfermedad de Wilson, hemocromatosis y déficit de alfa 1 antitripsina.
¿Qué otros examenes se le deben pedir a un paciente en el contexto de un patrón hepatocelular? (para orientar el diagnóstico)
- VHB: Los dos marcadores
CORE total y superficie. - Marcador en contra de VHC: Anticuerpos totales.
- VHE: Si el paciente ha consumido carnes exóticas (huemul, ciervo, jabalí) o mariscos.
- VHA: Es menos probable, pero si se piensa que el paciente ha consumido alimentos contaminados con deposiciones se le pide IgM e IgG para VHA.
- Virus Epstein Barr (VEB), Coxsackie y Citomegalovirus: Si el paciente se encuentra inmunosuprimido. No son virus hepatotropos específicos.
- Respecto a la parte autoinmune, se le piden básicamente 2 cosas:
- Descartar hepatitis autoinmune: Los dos marcadores son recuento total de IgG + anticuerpos anti-músculo liso.
- Para una colangitis primaria: Se solicita recuento total de IgG + anticuerpos anti-mitocondriales. - Para enfermedades del depósito de hierro, se pide ferritina + saturación de transferrina.
Otras cosas menos comunes que se pueden pedir los niveles de alfa-1-antitripsina o también, por ejemplo, en personas muy jóvenes, ceruloplasmina o cobre en orina en 24 horas para buscar enfermedad de Wilson. Además, se puede pedir en todos los pacientes para descartar enfermedad celiaca, los anticuerpos anti – transglutaminasa.
¿Qué fármacos podrían causar un patrón hepatocelular?
- Antibióticos: Ácido clavulánico, nitrofurantoina, IN, cotrimoxazol, minociclina, cefazolina, quinolonas, macrólidos.
- Fenitoína
- Carbamazepina
- Diclofenaco
- Metildopa
¿Cuál es el fármaco que por lejos es el más hepatotóxico?
El ácido clavulánico el lejos el más hepatotóxico que existe.
¿Qué producen las estatinas en el hígado?
Las estatinas generan alteraciones del perfil hepático, usualmente transitorias, pero NO generan hepatitis, por lo que no es necesario retirar el fármaco cuando se pesquisa la alteración del PH.
Estatinas alteran el PH pero no generan hepatitis
“Hay que recordar que la hepatitis B es sexual o por jeringas, y la hepatitis C solo por __________.”
“Hay que recordar que la hepatitis B es sexual o por jeringas, y la hepatitis C solo por sangre.”
¿Qué se debe pesquisar ante tombocitopenia asociado a un perfil hepático alterado?
Buscar hipertensión portal
¿Qué score se puede usar para evaluar cirrosis (por ejemplo en un paciente con NASH) unicamente con parametros plasmáticos?
Se puede utilizar el NAFLD fibrosis score, que no es invasivo, dado que ocupa parámetros plasmáticos (ALT, plaquetas, albúmina), edad, peso, y presencia de diabetes.
¿Qué parámetros se elevan en el perfil hepático en un patrón colestásico?
Predomina elevación de fosfatasa alcalina, generalmente > 1,5 VN, asociado a GGTP.
¿Qué condiciones fisiológicas elevan la FA?
Embarazo, en niñes/adolescentes y en la post menopausia.
En estos casos inhabituales, donde la FA está aumentada, pero los estudios hepáticos están negativos, se puede solicitar una isoenzima ósea
Una elevación de la GGT aislada, ¿es un patrón colestásico alterado?
La gamma glutamil transpeptidasa por sí misma no es un patrón colestásico alterado, puede elevarse de forma aislada en enfermedad
pancreática, IAM, ERC, EPOC, DM, fármacos como fenitoína y barbitúricos.
Por tanto, FA elevada es el marcador del patrón colestásico.
¿Qué imagen se debe efectuar ante un patrón colestásico? ¿Qué resultados podría mostrar?
Ante un patrón colestásico, se realiza una ecotomografía abdominal para evaluar si existe dilatación de la vía biliar, dado que habitualmente se genera porque la vía biliar no está funcionando bien.
- Si está dilatada: Colestasis extrahepática, un cálculo, donde hay obstrucción de la vía biliar.
- No dilatada: Colestasis intrahepática, como CBP
- ¿Falsos negativos?: CEP, colangiopatía asociada a VIH.
¿Qué tan sensible es la ecografía para evaluar vía biliar y vesícula?
La ecografía tiene una sensibilidad para ver vía biliar de un 30% por lo que es muy mal método, no así para la vesícula, donde si esútil. Por tanto, si se tiene la sospecha de que un paciente tiene un cálculo en la vía biliar, o en el colédoco, se debe pedir una colangioresonancia sin contraste, encontrando cálculos > 2mm.
Recordar siempre que la resonancia de abdomen, si se quiere ver parénquima hepático, ___________(NUNCA/SIEMPRE) se debe pedir con contraste.
Recordar siempre que la resonancia de abdomen, si se quiere ver parénquima hepático, SIEMPRE se debe pedir con contraste.
Si sólo se quiere ver la vía biliar, basta con pedir una colangioresonancia la que ____ (SI/NO) lleva contraste.
si sólo se quiere ver la vía biliar, basta con pedir una colangioresonancia la que NO lleva contraste.
¿Cuáles son las 3 posibilidades diagnósticas con un patrón colestásico más una colangio RNM?
Existen 3 posibilidades diagnósticas:
- Colangitis esclerosante primaria o secundaria
- Coledocolitiasis
- Obstrucción maligna:
Colangiocarcinona
Tumor periampular
Cancer de páncreas
¿Qué se debe descartar cuado hay un patrón colestásico con vía biliar no dilatada? ¿Qué se debe solicitar?
Se debe descartar CBP
Se debe solicitar:
- Anticuerpos antimitocondriales (AMA)
- Recuento de inmunoglobulinas (ANA) e IgG, se puede pedir excepcionalmente un IgG4
¿Qué se debe solicitar cuado hay un patrón colestásico con vía biliar no dilatada con AMA positivo? ¿ Qué causa se debe pensar cuando es negativo?
- Si AMA es positivo, hay una alta sospecha, por lo que podría pedirse una biopsia, sin embargo, también actualmente existe la
posibilidad de solicitar un** panel autoinmune de enfermedad hepática, para no tener realizar la biopsia. El panel autoinmune trae 9
marcadores, los 5 primeros son para CBP y los otros 4 para hepatitis autoinmune**. - Si el AMA es negativo, probablemente se trate de hepatotoxicidad, y ahí se debe pensar colangitis esclerosante primaria, ductopenias y granulomas.
¿Qué farmacos pueden producir un patrón colestásico?
- Alopurinol
- Azatioprina
- TMP-SMZ
- Carbamazepina
- Fenitoina
- Esteroides
- Amoxicilina/clavulánico - Clindamicina o cefazolina
- Hierbas.
¿Qué debe analizarse ante una bilirrubina aisalada aumentada?
Si la bilirrubina posee un patrón aislado, se debe analizar si es:
- Conjugada o directa.
- No conjugada o indirecta
¿Cuándo se plantea enfermedad de Gilbert? ¿en qué consiste la enfermedad?
- Si hay una bilirrubina total elevada, de predominio indirecto, con el resto del patrón hepático normal, es enfermedad de Gilbert
- Es un defecto genético de la UDP glucuroniltransferasa, un 3 - 8% de la población lo tiene.
¿En qué consiste el fibroscan?
- Estudio semejante a la ecografía, mide el parénquima en presiones, en kilopascales
- Permite estimar cuán rígido es el parénquima hepático, similar a lo que hace una biopsia.
¿Qué métods permiten evaluar qué tan fibrótico está el hígado?
- Fibroscan
- ARFI: Método imagenológico tipo ecografía, con un software incorporado que mide la rigidez hepática.
- Elastografía por RNM.
Estos métodos imagenológicos no son para determinar la causa de la cirrosis, solo estiman el grado de fibrosis
RESUMEN:
Derivar oportunamente si hepatitis grave, insuficiencia hepática aguda o cirrosis descompensada. Si se piensa que hay que
derivar se deriva, no hay que quedarse con el paciente.
EXTRA: ¿Qué es el MALFD (METABOLIC DYSFUNCTION ASSOCIATED STEATOTIC LIVER DISEASE ) y cómo se plantea?
Corresponde a una enfermedad asociada a disfunción metabólica, es decir, sobrepeso, obesidad, dislipidemia. Para este
diagnóstico, debe tener alguna imagen, marcador serológico o histología de hígado compatible + alguno de los siguientes criterios:
- Sobrepeso u obesidad: MALFD
- Diabetes tipo 2 : MALFD
-Con peso normal:
Se debe tener al menos 2 de las siguientes: condiciones: Circunferencia de cintura >102/88 cm hombres y mujeres respectivamente, presion arterial mayor o igual a 120/85 mmHg, triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dl, HDL<40 mg/dl, prediabetes, HOMA alterado o PCR elevada.
Este año cambió la terminología, se tiene una disfunción asociada a una esteatosis hepática (MASH).
