44. Terapia antirretroviral Flashcards
¿Cuáles son las 6 familias de medicamentos usados en TARV?
- Inhibidor de la entrada.
- Inhibidor nucleosidico de la transcriptasa reversa (NRTIs).
- Inhibidor no nucleosidico de la transcriptasa reversa (NNRTI).
- Inhibidor de la integrasa (INSTIs).
- Inhibidor de la proteasa (PIs)
- Inhibidor de la capside.
Según su mecanismo de acción a nivel del ciclo replicativo del virus.
¿Para qué se utiliza la zidovudina actualmente?
En pacientes pediátricos para evitar la transmisión vertical.
¿Cuáles son las 4 clases de inhibidores de la entrada? ¿Cómo funciona cada uno?
Impiden la fusión de VIH con la membrana del LT CD4:
- Inhibidores de la fusión: impide que el VIH penetre en los CD4 → ENFUVIRTIDE
- Antagonistas del correceptor CCR5: bloquea el correceptor de CD4 que el VIH necesita para penetrar → MARAVIROC
- Inhibidores de la fijación: inhibe fusión mediada por gp120 en superficie de VIH → FOSTEMSAVIR
- Inhibidores post fijación: Ac monoclonal que bloquea unión de receptores CD4 → IBALIZUMAB
¿Qué fármacos se utilizan en pacientes naive (al inicio del tto)? ¿Cuáles NO se pueden utilizar?
- Uso en pacientes naive: INSTIs
- Uso solo en pacientes que han fracasado a TARV: Inhibidores de la entrada, NNRTI (nevirapina, etravirina)
¿Para qué clase de medicamento de la familia de los inhibidores de la entrada se debe realizar un TEST TROPISMO?
Para los antagonistas del correceptor CCR5 (Maraviroc).
El test tropismo permite identificar que el virus por el cual se encuentra infectado tiene afinidad por el receptor CCR5.5
¿Cuáles son las 2 familias que inhiben la transcriptasa reversa? ¿Cómo funcionan?
- Inhibidor nucleosídico (NRTI): Imitan a los nucleósidos humanos, incorporándose en el primer impidiendo ARN → ADN.
- Inhibidor NO nucleosídico (NNRTI): No tiene la estructura de nucleótido pero altera el sitio catalítico de la transcriptasa reversa, generando un cambio conformacional.
Los inhibidores nucleosídicos forman el backbone de la triterapia. Actualmente se tienen los STR (single terapy régimen), que son formulados de las 3 drogas en un solo comprimido (RAM: aumento de peso).
Ejemplos de inhibidores nucleosídicos de la transcripatasa reversa.
Disponibles en hospital
- Abacavir
- Lamivudina
- Abacavir - Lamivudina
- Tenofovir DF - Emtricitabina
- Zidovudina
- Zidovudina - Lamivudina
- Tenofovir alafenamida (no está en hospital)
DF: disoproxil fumarato
Ejemplos de inhibidores NO nucleosídicos de la transcripatasa reversa.
- Efavirenz
- Etravirina
- Nevirapina
- Rilpivirina
Complete: “La unión de dos medicamentos de la familia …………………….. forma el esqueleto (backbone) de la triterapia”
De la familia de los inhibidores nucleosídicos e la trascriptasa reversa
Ejemplo:
* ABC/3TC (abacavir/lamivudina)
* TDF/3TC (tenofovir DF/lamivudina)
* TAF/FTC (tenofovir alafenamida/emtricitabina)
* TDF/FTC (tenofovir DF/emtricitabina)
¿Qué es importante previo a la indicación de abacavir?
Buscar polimorfismo HLA-B 5701 previo indicación. De estar presente no se puede indicar pq genera:
- Reacción de hipersensibilidad (puede ser muyyy grave)
- Aumento de RCV (leve)
¿Qué NRTI también tiene efecto contra la hepatitis B?
El tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y el tenofovir alafenamida (TAF).
¿Cuáles son los principales efectos adversos del TDF?
- Toxicidad renal (+ característico).
- Mayor pérdida de la densidad mineral ósea en columna y cadera (riesgo de fractura).
A diferencia del TDF, el tenofovir alafenamida (TAF) genera menor toxicidad renal y ósea (pq se acumula menos), pero se ha reportado aumento de peso.
Complete: “Los NRTI son el esqueleto de la triterapia. Mientras que los …………………, corresponden a la tercera droga que acompaña a este esqueleto”.
NNRTI
“Las guías no recomiendan iniciar terapia como tercera droga con un no nucleosídico”
¿Cuáles son los RAM del Efavirenz?
- SNC/psq: Mareos, sueños anormales, cefalea, depresión, tendencias suicidas, insomio, somnolencia.
- Piel: Erupción cutánea.
- CV: Prolongación QTc.
No se ocupa mucho pq genera muchas RAM, sin embargo es útil en pacientes coinfectados con TBC usuarios de rifampicina.
¿Cuáles son los RAM del Nevirapina?
- Hepatotoxicidad.
- Reacciones de hipersensibilidad.
No recomendada como terapia de inicio, solo uso en pediatría.
Características de la rilpivirina
- Asociado a un coformulado.
- Mismos RAM que efavirenz pero en menor grado.
- Condiciones: carga viral < 100.000, administrar con alimentos, absorción se reduce con aumento de pH gástrico.
¿Cuále es el mecanismo de acción de los INSTI?
Inhiben la integración del ADN viral al ADN del huésped.
Ejemplos de INSTI
- Raltegravir
- Elvitegravir
- Dolutegravir
- Bictegravir
¿Cuáles son los RAM del Raltegravir?
- Mareos
- Cefalea
- Náuseas
- Rash
- Elevación CK
- Los inhibidores de primera generación de integrasa presentan una baja barrera genética con alta resistencia cruzada con otros INSTI.
- Se puede usar en embarazadas.
¿Cuál inhibidor de la integrasa queriere de un booster?
Elvitegravir. Requiere cobicistat para aumentar sus concentraciones plasmáticas.
Solo como STR (coformulado) en 2 presentaciones:
- Genvoya: asociado a TAF.
- Stribild: asociado a TDF.
- Genvoya: no iniciar con CrCl < 30 mL/min.
- Stribild: no iniciar con CrCl < 70 mL/min, suspender si CrCl < 50 mL/min.
¿Cuál inhibidor de la integrasa es de 1ra línea?
Dolutegravir → primera línea y alta barrera genética.
- Dolutegravir puede disminuir la secreción renal de sustancias que se excretan vía OCT2, con un ligero incremento inicial de creatinina,** sin que ello suponga toxicidad renal**.
- Cuidado con fármacos que se eliminan x vía renal → puede incrementar las concentraciones de metformina.
Complete: “Tanto el Dolutegravir como el …………….. tienen efecto a nivel del mismo cotransportador (OCT2) y por lo tanto generan el mismo bloqueo, produciendo un incremento en la creatinina y de fármacos que se excretan por este catión”.
Bictegravir
- Coformulado (bictegravir + TAF)
- Uno de los antirretrovirales más nuevos
¿Qué efectos adversos y consideraciones tienen los INSTI?
-
RAM:
→ Ganancia de peso (ppalmente Dolutegravir y Bictegravir, más si es asociado a TAF).
→ Náuseas, diarrea, cefalea, insomino, depresión e ideaciacion suicida (ppalmente con condiciones psiquiátricas preexistentes). - Consideraciones para evitar disminución de efectividad: No administrar en conjunto con cationes polivalentes (↓absorción) como magnesio, polivitamínicos, suplementos, antiácidos.
Dato: tienen un buen perfil de efectos adversos.
¿Cuál es el mecanismo de acción de los inhibidores de proteasa (IP)?
Inhibción de la proteasa, la cual genera la maduración del virión para que pueda infectar otras células.
Dato: Los antiguos IP tenían más RAM, efectos metabólicos y poca tolerancia. Los nuevos IP tienen alta barrera genética.
Ejemplos de IP
- Darunavir (Prezista)
- Darunavir - Cobicistat (Prezcobix)
Ojito: Los booster tb se consideran antirretrovirales y se clasifican como IP.
RAM de Darunavir
- Hepatiotoxicidad.
- Diarrea, náuseas
- Cefalea
- Hiperlipidemia
- ↑ transaminasas
- Hiperglicemia
- Mala distribución grasa
- ↑ creatinina (asociado a COBI)
- Hipersensibilidad (Rash)
¿Cuáles son los booster o potenciadores farmacocinéticos?
- Cobicistat
- Ritonavir
Dato: El Cobicistat tb puede disminuir la secreción tubular renal de sustancias que se excretan vía OCT2, con un ligero incremento inicial de creatinina.
Contraindicación absoluta del Darunavir (o de cualquier fármaco potenciado)
Uso concomitante de derivados de la ergotamina (ej. migranol)
El darunavir es un inhibidor del citocromo, por ende, al aumentar su concentración tb va a aumentar la concentración de otros fármacos que se metabolizan por esa vía.
Fármacos que se pueden administrar concomitante al Darunavir pero que requieren cuidado:
- Corticoides
- Inhibidores de la fosfodiesterasa (ej. sildenafil)
- Antidepresivos
- Digoxina
¿En qué tipo de pacientes se utilizan los inhibidores de la capside?
Pacientes experimentados (que han tenido fallo terapéutico).
Ej. de inhibidor de la cápside: Lenacapavir
¿Qué es el fallo terapéutico? ¿Cuáles son sus causas?
- Paciente que no responde adecuadamente al tratamiento debido a una nivel insuficiente de concentraciones plasmáticas.
- Causas: Mala adherencia, interacciones, clearence acelerado, dosis inadecuadas, absorción ineficiente, etc.
El insuficiente nivel de fármaco lleva a la replicación viral en presencia del fármaco, generando resistencia y fallo terapéutico.
Definir supresión virológica (SV)
Descenso de la carga viral a indetectable (< 50 copias; o < 20 dependiendo de la sensibilidad del equipo).
La carga viral indetectable no implica la ausencia completa de virus en la sangre; más bien que alcanza un nivel tan bajo que el equipo ni siquiera es capaz de detectarlo.
Definir fallo virológico / fracaso virológico
Incapacidad de alcanzar o mantener CV < 200
- Cuando la CV está entre 200-300 se evalúa la adherencia y educación.
- Cuando la CV > 1.000 es si o si un fracaso virológico y generalmente indica resistencia.
Definir rebote virológico
CV >200 copias/ml después de haber estado en supresión virológica.
Definir BLIP
Una CV aislada de bajo nivel detectable (entre 50 y 200) seguida de un retorno a la SV.
En el gráfico es: SV → BLIP → SV
Definir viremia de bajo nivel
Pacientes que no tomando TARV mantienen de manera continua una CV entre 50 y 200.
No logran la indetectabilidad, pero tampoco aumentan la CV.
En el gráfico: SV (con TARV) → viremia de bajo nivel (sin TARV)
Definir resistencia a TARV
Pérdida total o parcial de la suceptibilidad a los antirretrovirales por la presencia de mutaciones.
La resistencia se asocia a fallo virológico.
¿Cómo se produce la resistencia a TARV?
Mala adherencia al tratamiento, concentraciones farmacológicas inadecuadas, entre otros factores, generan presión selectiva que aumentan la replicación de cepas resistentes en desmedro de cepas “wild-type” (suceptibles a TARV).
Definir barrera genética y potencia.
Los fármacos con alta barrera genética son más resistentes a las mutaciones del virus (necesitan varias mutaciones para volverse resistentes).
- Alta barrera genética: Dolutegravir y los nuevos INSTI (ej. Bictegravir); Darunavir.
- Baja barrera genética: Raltegravir, Elvitegravir (fármacos antiguos)
¿Qué utilidad tiene la base de datos de Standford en la decisión de la terapia?
Proporciona una base de datos constantemente actualizada que permite determinar la resistencia o susceptibilidad a los antirretrovirales. Además, entrega un score de mutación:
- Una puntuación más alta es peor para esa droga (resistencia)
- El número más bajo es probablemente la mejor droga (suceptibilidad).
La base de datos es especialmente útil para seleccionar una TARV en pacientes que presentan fracaso virológico.
