58.Enfrentamiento HDA Flashcards
¿Cuándo ocurre una HDA variceal? ¿Qué elemento es clave?
Cuando la tensión en las várices esofágicas rompe la pared.
La hipertensión portal es clave tanto en la rotura como en la gravedad del sangrado.
¿Cuál es la importancia clínica de una HDA variceal?
– El 70% de los episodios hemorrágicos GI se deben a varices esofágicas en pacientes con HTP.
– Es el segundo evento descompensante mas frecuente, luego de la ascitis.
– Es una complicación potencialmente mortal, más grave e inmediata.
¿En qué pacientes se podría evitar realizar una EDA?
Por bajo riesgo de varices esofágicas en: <20kPa en fibroscan y >150.000 plaquetas.
Clasificación várices esofágicas:
Características várices esofágicas de alto riesgo:
- Pequeñas + puntos rojos o grandes –> Independiente de Child-Pugh
- Pequeñas –> Child-Pugh C
¿Qué clasificación se utiliza cuándo las várices son esófago-gástricas o gástricas? ¿En qué consiste?
Clasificación de SARÍN:
- GOV1: várices van por la curvatura menor del estómago. SON LAS MÁS FRECUENTES.
- GOV2: várices van por la curvatura mayor del estómago.
- IGV1: várices aisladas en el fondo gástrico.
- IGV2: várices aisladas en la zona antropilórica. Son las menos frecuentes.
¿Qué pacientes con varices deberían recibir ATB profilaxis?
Se puede iniciar profilaxis primaria si se pesquisan várices de alto riesgo, debido al riesgo incrementado de HDV
*Todos los pacientes con varices deberían tratarse con ATB profilaxis
¿Qué pacientes debe tratarse con betabloqueo? ¿Por qué?
Todos los pacientes con varices pequeñas con puntos rojos o Child Pugh C.
Porque el betabloqueo ayuda a disminuir la hipertensión portal.
¿Cómo pueden tratarse las várices grandes?
Con betabloqueo o ligaduras.
¿Se prefiere profilaxis primaria con betabloqueo o ligaduras?
El betabloqueo y ligaduras son equivalentes en cuanto a efectividad en prevenir el primer evento descompensante de HDV en pacientes de alto riesgo.
¿La ascitis es contraindicación para uso de betabloqueadores?
NO, pero deben utilizarse con cautela en casos de ascitis severa o refractaria.
Se deben evitar dosis altas de BB.
*Carvedilol no se recomienda como profilaxis secundaria.
¿Cuándo se debe suspender el betabloqueo? ¿Cuándo se reiniciar? ¿Que hacer si existe contraindicación de BB?
– Se suspenden cuando existe hipotensión o complicaciones (HD, sepsis, PBE, AKI)
– Se reiniciar posteriormente a que pase el evento agudo.
– Si hay contraindicación a BB o intolerancia, el manejo es con ligadura endoscopia.
¿Qué BB se prefiere? ¿Cómo se controla?
Carvedilol es el más utilizado por su efecto alfa 1 y beta 1 (no selectivo).
Se inicia con dosis muy bajas (6.25 mg/día hasta 12.5 mg/día)
Se controla mediante la presión sistólica (NO debe ser <90)
¿Cuándo NO está indicado el uso de BB?
– Paciente en el que se tenga sospecha y la endoscopía muestra varices pequeñas
– Várices gástricas (IGV1 - IGV2)
¿Cuándo está indicado Carvedilol?
Para prevenir descompensaciones, prevenir sangrado, cuando el paciente se agrava y cuando existe gastropatía de la HTP.
¿Qué es la gastropatía de la hipertensión portal? ¿Cuál es el tratamiento?
Corresponde a cuando en la HTP los vasos sanguíneos submucosos del estomago se dilatan, la piel se extiende y aparecen puntitas rojas que sangran frecuentemente.
NO se puede ligar.
El tratamiento es con argón plasma.
¿Cuál es el target del BB?
Reducción del gradiente de presión venosa hepática (GPVH) <12mmHg o 20% del basal (lo que disminuye el riesgo de sangrado en 4 y 9% respectivamente)
¿Cuándo suspender o bajar la dosis de BB? IMPORTANTE
PAS <90
Creatinina sérica (Scr) >1.5 (Falla renal)
Hiponatremia <130
En contexto de DHC ¿Cada cuanto tiempo se debe hacer una EDA?
– Sin várices: cada 2 - 3 años
– En várices de bajo riesgo: cada 1 - 2 años
¿Qué medidas se toman ante varices de alto riesgo?
Si el paciente sangra se liga y se mantiene betabloqueo de por vida: terapia combinada porque es más efectivo.
Clasificación de Sarin :)
¿Qué opciones existen en caso de sangrado? ¿Cuál es la más costoefectiva?
- Ligadura endoscópica: es la más costoefectiva.
- Balón Sengstaken: se instala vía nasooral
- Prótesis SEMS ELLA Danis
- TIPS: se utiliza en caso de que el paciente sangre en un contexto de urgencia mientras se espera para un trasplante hepático. Este va entre la porta y la suprahepática, descomprimiendo la presión portal.
¿En qué consiste la terapia puente BRTO?
Consiste en la anulación por vía femoral de la vena renal, la cual se ocluye para generar una disminución de la presión de las varices gástricas y esofágicas.
– Canulación retrógrada de vena renal
– Oclusión con balón e infusión de esclerosante en várices esofágicas y colaterales gastrorrenal y/o gastrocava
Riesgo de sangrado por año en DHC:
– DHC compensado: 7-8% de mortalidad al año
– Várices pequeñas: 12% de mortalidad al año
– Várices medianas-grandes: 30% de mortalidad al año
