38. Linfomas Flashcards
¿Qué es un linfoma?
Conjunto heterogéneo de neoplasiasde tejido linfoide.
- Pueden aparecer en cualquier lugar donde haya tejido linfoide.
Puede ser tipo B, T o NK ¿Cuál predomina?
TIPO B (85%), luego T (15%) y por último NK.
¿En qué zona del linfonodo se produce una alta tasa de mutaciones?
FOLÍCULO (centro germinal)
“Dado que pueden aparecer en distintos estadios de desarrollo linfocitario o presentarse en distintos tejidos,tienen cuadros clínicos y pronósticos ________”
VARIABLES!!
¿Cuáles son algunas presentaciones clínicas?
- Adenopatía, masa o visceromegalia; pudiendo comprometer estructuras aledañas por compresión o rara vez, infiltración. Puede complicarse con sdr de vena cava
- Producción anormal de inmunoglobulinas: hiperviscosidad (principalmente plasmaciticos) crioglobulinemias, crioaglutininas, AHAI,PTI, neutropenia AI, compromiso de glandulas o neuropatía
- Infiltración medular
- Alteración en citoquinas: sdr activacion macrofagos, neumonitis, hipercalcemia
- Alteraciones metabólicas: hiperuricemia, lisis tumoral, hipercalcemia
- Síntomas sistémicos: baja de peso, sudoración, fiebre, anorexia
- Compromiso extranodal: piel, mediastino, SNC, testiculo, gl salivales, gl endocrinas, hueso, GI
No toda adenopatía es un linfoma ¿Cuándo se debe considerar una adenopatía sospechosa?
- Tamaño > 2 cm
- Crecimiento lento y progresivo
- Duración > 1 mes (4-6 semanas)
- Supraclavicular
¿En qué se diferencia el LINFOMA NO HODGKIN (LNH) del linfoma hodgkin (LH)?
Se diferencian de los L. de hodgkin al ser un compromiso mayoritario del tejido por la célulaneoplásica.
¿Cuál es el grupo etario más frecuentemente afectado en el LNH?
Adultos mayores
¿Cuáles pueden ser las etiologías de un LNH?
- Ambientales: pesticidas, herbicidas, radiación
- Inmunosupresión: VIH, trasplante, edad,medicamentos, ataxia-telangectasia
- Infecciones: EBV, HTLV-1, VHC, HHV-8, chlamydophila, campylobacter, borrelia y H. pylori
- Congénitos: wiskott-aldrich, linfoproliferativo asociado al cromosoma X, inmunodeficiencia severa combinada otros estados de inmunosupresion
- Enf autoinmunes: artritis reumatoides, LES, sjogren, enfermedad celiaca, hashimoto
- Mutaciones genéticas
¿Cuáles son los tipos más frecuentes de LNH?
- Linfoma difuso de células grandes B /LDCGB
- Linfoma folicular
¿Cuál es la clínica característica de un LNH?
- Adenomegalia asintomática (60-80%) –> Cuello (37%), axilas(21%), inguinal (18%)
- Esplenomegalia 30%
- Síntomas B (fiebre, baja de peso, diaforesis) es poco frecuente en forma inicial en indolentes pero más frecuente en agresivos
- Fatiga y debilidad (cso MO-enf avanzada)
- AVANZADAS: cso extraganglionar
Desde el punto de vista de la agresividad se puede dividir en tres tipos dependiendo del pronóstico ¿Cuáles son?
1) Indolentes: sobrevida se mide en años,usualmente incurables o con altas tasas de recaídas.
* El más frecuente es el LINFOMA FOLICULAR.
2) Agresivos: sobrevida se mide en meses, usualmente curables.
* El más frecuente es el LINFOMA DIFUSO de células grandes B (LDCGB)
3) Muy agresivos: sobrevida en días o semanas, se comportan como leucemias agudas. Alta mortalidad.
¿Qué exámenes de laboratorio se deben solicitar para el estudio de un LNH?
- Hemograma: Usualmente normal. Puede producir citopenias si hay compromiso de MO. Linfocitosis puede aparecer, trombocitosis como paraneoplásico.
- Debe medirse BUN, albumina, electrolitos, función hepática y creatinina basal.
- Serología VIH, HVB, HVC
- LDH para pronóstico. Usualmente elevado a mayor agresividad y tamaño.
- Biopsia de medula ósea para etapificar
- Función hepática por posibles MTX.
- Función renal principalmente para guiar tratamiento
- En casos graves, descartar lisis tumoral
- Punción lumbar en casos muy agresivos, con VIH o agresivos con compromiso epidural, MO y testicular
- Estudio cardiológico si se ocupan antraciclinas
¿Qué estudio imagenológico se debe solicitar en forma inicial en LNH?
En formainicial el que se tengadisponible; idealmente mínimo TACtórax, abdomen y pelvis
¿Qué imagen se debe solicitar para la etapificacióny controlesposteriores en LNH?
PET CT
¿A través de qué examen se realiza el diagnóstico del LNH?
A TRAVES DE BIOPSIA DE LA LESIÓN
- Preferir biopsia excisional del linfonodo, EVITAR REALIZAR PUNCION DE AGUJA FINA
- Dado que se puede encontrar en cualquier tejido, se puede analizar muestra de cualquier órgano(MO, pericardio, estomago, bazo, etc) o liquido en búsqueda de linfoma
¿Cuáles son las 4 etapas según la etapificación lugano en LNH?
OJO: La mayoría se diagnostica en etapa avanzada.
¿Cuáles son las complicaciones que se pueden encontrar en el LNH?
- Citopenias
- Hemorragias
- Infecciones
- Cardiopatias (derrame o MTX)
- Compromiso respiratorio por derrame o lesiones en parénquima
- Sdr de Vena cava superior
- Compresión de medula espinal
- Síntomas neurológicos
- Obstrucción intestinal
- ## Leucocitosis en fase leucémica
- Sd de lisis tumoral
- Sd de hiperleucocitosis
- Lesiones de otros órganos por contigüidad
¿En qué consiste el tratamiento del LNH?
Depende de la agresividad del caso y de la presencia de complicaciones.
- INDOLENTES: asintomáticos se pueden observar, sintomáticos pueden recibir terapia inmunológica anti CD20 o QT
- AGRESIVOS: en etapas localizadas se maneja con RT + QT limitada. Etapas avanzadas se maneja con QT.
En algunos casos de recaídas se sugiere transplante, usualmente autólogo.
ESQUEMA MAS USADO: R-CHOP (rituximab-ciclocofosfamida-doxorubicina-vincristina-prednisona)
¿De qué factores depende el pronóstico?
- TIPO HISTOLOGICO
- RESPUESTA A LA TERAPIA
- Citogenética, factor decrecimiento, inmunofenotipo
- Edad
- Presencia de enfermedad extranodal
- Performance status
- Etapa
¿Cuál es el tipo histológico MÁS frecuente de LNH?
LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B (LDCGB)
* Agresivo
Clínicamente se presenta como adenopatía cervical o abdominal rápidamente progresiva
30% presentan síntomas B
50% presentan LDH aumentada
Un 60% se presenta en etapas avanzadas
El linfoma difuso de células grandes B se divide en Centro Germinal y no Centro Germinal ¿Cuál es el tipo más agresivo?
No centro germinal
El linfoma primario del SNC es un subtipo de linfoma difuso de células grandes B ¿Cuáles son sus síntomas? ¿pronóstico?
- Puede presentarse en cerebro, medula espinal o a nivel ocular
- Síntomas focales, cambios de personalidad o síntomas de aumento de presión intracraneana. Síntomas B infrecuentes
- Precaución con uso de corticoides
- Mal pronóstico
- Preferir RM, en vez de TC.
¿Cuál es el segundo linfoma más frecuente de LNH?
LINFOMA FOLICULAR
* Indolente
Neoplasia linfoproliferativa de linfocitos B de centro germinal, siendo la 2a más frecuente en adultos en occidente.
CLINICA: adenopatíasindoloras, más frecuentes cervicales o axilares.
Frecuente compromiso hepato-esplenico,
80% con cso de MO.
Solo un 20% tienen síntomas B al inicio
¿A qué tipo de LNH se asocia la infección por H. Pylori?
Linfoma MALT
Infiltración de tejido glandular, siendo el más frecuente el estomago. Es un tipo de linfoma marginal (indolente).
¿Qué tipo de LNH es altamente agresivo?
Puede ser endémico, espontaneo o asociado a HIV. La forma esporádica debuta como masa abdominal de rápido crecimiento; aunque también hay presentación leucémica. Alta tasa de lisis y LDH altísima (gen sobre 10000).
¿Cómo se define el linfoma HODGKIN?
Subtipo de linfomas B caracterizados histopatológicamente por lapresencia de una célula neoplásica que ocupa un bajo porcentaje deltumor (entre 0.1-10%) rodeada por células inflamatorias y fibrosis.
Corresponde al **10% de todos los linfomas*
¿Cuáles son los 2 tipos principales de LH?
- Clásico(cHL) 90% —> célula de Reed-Sternberg, CD30 Y CD15 (+).
- Prevalencia depende de subtipo: LHcENpeakentre 15-35 años, LHcCMtiene 2peaksen adultos jóvenes y adultosmayores.
- el100% de losLHc con VIH se asocian a VEB
- Nodular depredominio linfocitario (NLPHL) –> células LP antes llamadas L y H o “células popcorn”, CD19 Y CD20 (+)
- peakentre los 40-50 años aunque también hay varios casos enniños. 75% sonhombres.
- rara vez se asocia a VEB
El LH clásico (cHL) se subdivide en 4 subtipos según histología ¿Cuáles son?
1) Esclerosis nodular (70%)
2) Celularidad mixta (20-25%)
3) Rico en linfocitos (5%)
4) Depleción linfocitaria (<1%)
Cerca del 100% de losDLtienen asociación a VEB, 70%CM,40% enRLy 10-25%EN.
“VIH aumenta la incidencia deLH clásico, pero en menor medida que LNH.Tambiénaumenta el riesgo la obesidad, tabaquismo, familiares yenfermedadesautoinmunes” ¿V/F?
Verdadero
¿Cuáles pueden ser la etiología del LH?
- EBV
- Inmunodeficiencias adquiridas o congénitas,aunque no tanto como LNH
- Genética
- HSV tipo 2 y CMV
- Nivel socioeconómico alto
- Radiación UV como factor protector
¿Cuáles son las características clínicas del LH clásico?
- Progresión lenta de la enfermedad
- Adenopatíasde tamaño variable, generalmente indoloras, de consistenciagomosa.
- 60-80% cervical o supraclavicular, 30% axilares. 50-60% presentancompromisomediastinico.
- 40% presentan síntomas constitucionales (fiebre,sudoración, baja de peso)
- 10-15% prurito generalizado, puede preceder aldiagnósticopor varios años
- dolor al consumo de alcohol (raropatognomónico)
- LAB: Usualmente normal. Puede haber hipercalcemia, anemia de diversascausas. Eosinofilia frecuente, en menor frecuencia, leucocitosis,trombocitopenia/citosis,linfopeniae hipoalbuminemia.
¿Cuáles son las características clínicas del LH nodular de predominio linfocitario (NLPHL)?
- Adenopatíaen un 100% de los pacientes, caráctercrónicoy crecimientolento
- Masamediastínicasolo en un 2-7% de los pacientes
- Rara vez (6-15%) haysíntomasconstitucionales en el debut
- Esplenomegalia (8%)csohepático(2-3%)
- CsoMO (1-2%)oseo(1-3%)
- Csopulmonar (1-4%)
- LAB: generalmente sin alteraciones
“El diagnóstico del LH debe ser con biopsia de la lesión (igual que en el LNH)” ¿V/F?
- Los exámenes previos a la terapia deben incluir hemograma, electrolitos,función renal, hepáticos, calcio, albumina,VIH, VHC y VHB
- Imágenes se prefiere PET CT, de no tener disponibilidad,CT o RNM
- Usualmente no requieren examen de la medula ósea
¿Qué etapificación se utiliza en el LH?
LUGANO, a la que se añade sufijo B si presenta síntomas B (fiebre, baja de peso o sudoración nocturna)
¿Cuáles son señales de riesgo no favorables en el LH?
Mayor de 50 años, VHS mayor de 50 sin síntomas B (mayor a 30 con B), masa mediastínica grande (más del 1/3) o más de 4 sitios comprometidos.
¿En qué consiste el tratamiento del LH?
- cHLetapa I-II riesgo favorable: QT abreviada AVBD + RT limitada
- cHLetapa I-II riesgo no favorable: 4-6 ciclos de AVBD con o sin radioterapia
- cHLetapa III-IV: usualmente 6 ciclos de AVBD aunque hay otrasalternativas
- NLPHL noBulky(<10cm) IA: radioterapia
- NLPHLBulky, sintomáticoy/o etapa II: seguimiento activo, RT,RituximaboQT
- NLPHL III-IV: QT (R-CHOP u otros) en casos sintomáticos, otros tienen otrasopciones.
¿Cómo es el pronóstico del LH clásico?
“El pronóstico del LHNPL es peor que en el LH clásico” ¿V/F?
Falso, el pronóstico es incluso mejor.
¿Qué es la micosis fungoide?
Linfoma de células T maduras con presentación en la piel, con potencial de infiltrar linfonodos, medula u otros órganos
* Indolente
——
* Síndrome de Sesary es la manifestación leucémica de un linfoma cutáneo T
* FASE PREMICOTICA: lesiones descamativas inespecíficas que aparecen y desaparecen; muchas veces con biopsias inespecíficas.
* CLINICA: placas, lesiones, tumores cutáneos, eritrodermia o alopecia. Usualmente en tronco, raro en palmas. 66% presentan prurito
* TRATAMIENTO: se ocupa una clasificación similar a la TNM. Existen múltiples alternativas.
“25-40% de los pacientes con VIH desarrollaran una neoplasia. Un 10% desarrollara LNH” ¿V/F?
Verdadero.
- 70-90% presentan comportamiento muy agresivo
- CD4 <100 se considera como un factor de riesgo importante
- El manejo es similar a la población seronegativa, dando vital importancia al uso de TARV y la precaución del uso de rituximab en pacientes CD4 <50.
